AUTORIZZAZIONE ALL ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO DI TELESOCCORSO E TELEVIDEO ASSISTENZA. Utente Sig./Sig.ra nata/o a. il e residente nel Comune di

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1 AMBITO SOCIALE TERRITORIALE N 2 NOVAFELTRIAN Ente Locale Capofila Comuni di: Casteldelci, Maiolo, Novafeltria, Pennabilli, San Leo, Sant Agata Fetria, Talamello Comunità Montana Alta Valmarecchia Prot. n Novafeltria, lì AUTORIZZAZIONE ALL ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO DI TELESOCCORSO E TELEVIDEO ASSISTENZA Utente Sig./Sig.ra nata/o a il e residente nel Comune di Via n Telefono SI AUTORIZZA L ALLACCIAMENTO DAL / / CODICE UTENTE n TELESOCCORSO TELEVIDEO ASSISTENZA. Sulla base di quanto dichiarato e in base a quanto previsto dal Regolamento approvato con Deliberazione del Consiglio Comunitario n 41 del , la quota di compartecipazione economica al servizio da parte dell utente suddetto è di Euro mensili. Novafeltria, lì timbr o Il Coordinatore d Ambito.. CROCE VERDE di Novafeltria gestrice del progetto

2 AMBITO SOCIALE TERRITORIALE N 2 NOVAFELTRIAN Ente Locale Capofila CComuni di: Casteldelci, Maiolo, Novafeltria, Pennabilli, San Leo, Sant Agata Fetria, Talamello Comunità Montana Alta Valmarecchia Alla Comunità Montana Alta Valmarecchia Zona A Servizio Servizi Sociali Piazza Bramante, n NOVAFELTRIA PS) Oggetto: Richiesta attivazione Telesoccorso o Televideo Assistenza Il/La sottoscritt nata/o a...(prov..) il.. residente a......via...tel... CHIEDE di essere ammesso / a al Servizio di: TELESOCCORSO TELEVIDEO ASSISTENZA. Dichiara a tal fine di essere a conoscenza del regolamento di servizio e di accettarlo in ogni sua parte (approvato con Deliberazione del Consiglio Comunitario n 41 del esaminato senza rilievi dal Comitato Regionale di Controllo nella seduta del Prot. N 3294) Altresì si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni delle informazioni utili ad una corretta gestione del servizio. Data... In fede... Allegati: Mod. 1: Informativa-consenso da parte dell interessato al trattamento e alla diffusione dei dati sensibili; Mod. 2 : Atto unilaterale d obbligo; Mod. 3 : Scheda per l acquisizione delle informazioni Mod. 4 : Profilo sanitario compilato dal Medico di Medicina Generale Mod. 5 : Dichiarazione sostitutiva del reddito

3 Modulo n 1 INFORMATIVA-CONSENSO DA PARTE DELL INTERESSATO AL TRATTAMENTO E ALLA DIFFUSIONE DEI DATI SENSIBILI (tutela della riservatezza dei dati personali) Il/La sottoscritto/a..... quale utente del Servizio di Telesoccorso Televideo Assistenza: - presa cognizione della necessità per gli operatori che prestano la propria attività in collegamento con il Servizio di Telesoccorso Televideo Assistenza, di essere informati circa le proprie condizioni di salute per prestare soccorso e per svolgere l attività di assistenza; - presa cognizione della necessità del conferimento dei dati richiesti e dell acquisizione di quelli che emergono o che potrebbero emergere nel corso delle prestazioni; - riconosciute le esigenze funzionali rappresentate dal servizio di telesoccorso Televideo Assistenza; ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ai fini strettamente necessari per le attività amministrative, sanitarie e per quelle correlate all oggetto della prestazione ed alla comunicazione del proprio stato di salute: - agli operatori ed alle persone coinvolte negli interventi di emergenza - agli operatori ed alle persone coinvolte negli interventi di assistenza - ai propri familiari - alle persone da avvertire in caso di ricovero - al proprio medico di base - ad altra persona (indicare quale)... Data... Firma leggibile

4 ATTO UNILATERALE D OBBLIGO Modulo n 2 Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a in Via a nome proprio, ovvero, per conto del familiare Sig/Sig.ra nato/a a Prov. ( ) il residente a in Via ASSUME FORMALE IMPEGNO A: 1) Contribuire alle spese di gestione mensili ammontanti a Euro.. con versamento bimestrale anticipato secondo le modalità concordate con la Comunità Montana Alta Valmarecchia Zona A. 2) Rispettare il Regolamento del servizio di Telesoccorso Televideo Assistenza. Forma per il pagamento delle spese di gestione mensili: () - Tramite bollettino postale In fede AI SENSI DELLA LEGGE 04/01/1968 N 15, SI DICHIARA AUTENTICA LA FIRMA DEL/DELLA SIG/RA IDENTIFICATO TRAMITE APPOSTA IN MIA PRESENZA. Lì.. t timbr o IL FUNZIONARIO DELEGATO

5 TELESOCCORSO TELEVIDEO ASSISTENZA Modulo n 3 SCHEDA PER L ACQUISIZIONE DELLE INFORMAZIONI COGNOME... NOME... TELEFONO... NATO/A...PROV.... IL... RESIDENTE A... QUARTIERE... VIA... N... PIANO... SCALA... INT... NOMINATIVO DI RIFERIMENTO SUL CAMPANELLO: UTENTE SEGUITO DAL SERVIZIO SOCIALE...(SI)...(NO) NUMERO TELEFONICO DI RIFERIMENTO... NOME DELL ASSISTENTE SOCIALE... UTENTE SEGUITO DAL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE...(SI)...(NO) NUMERO TELEFONICO DI RIFERIMENTO... PRESENZA PRESSO L UTENTE NEI SEGUENTI GIORNI ED ORARI: NUMERO DEI CONVIVENTI... PRESENTI QUANDO... LE CHIAVI DELL UTENTE SONO DISPONIBILI PRESSO ASSISTITO A RISCHIO SANITARIO?...(SI)...(NO)... RISCHIO SANITARIO PREVALENTE......

6 PERSONE DA AVVERTIRE IN CASO DI RICOVERO COGNOME... NOME... GRADO DI PARENTELA / CONOSCENZA.... INDIRIZZO... COMUNE TELEFONO... PROFESSIONE... COGNOME... NOME... GRADO DI PARENTELA / CONOSCENZA.... INDIRIZZO... COMUNE TELEFONO... PROFESSIONE... COGNOME... NOME... GRADO DI PARENTELA / CONOSCENZA.... INDIRIZZO... COMUNE TELEFONO... PROFESSIONE... COGNOME... NOME... GRADO DI PARENTELA / CONOSCENZA.... INDIRIZZO... COMUNE TELEFONO... PROFESSIONE...

7 COLLABORATORI ALL INTERVENTO COGNOME NOME GRADO DI PARENTELA O DI CONOSCENZA IN POSSESSO DELLE CHIAVI DELL UTENTE? (SI) (NO) UBICAZIONE RISPETTO AL SOGGETTO INDIRIZZO TELEFONO... PROFESSIONE COGNOME NOME GRADO DI PARENTELA O DI CONOSCENZA IN POSSESSO DELLE CHIAVI DELL UTENTE? (SI) (NO) UBICAZIONE RISPETTO AL SOGGETTO INDIRIZZO TELEFONO... PROFESSIONE COGNOME NOME GRADO DI PARENTELA O DI CONOSCENZA IN POSSESSO DELLE CHIAVI DELL UTENTE? (SI) (NO) UBICAZIONE RISPETTO AL SOGGETTO INDIRIZZO TELEFONO... PROFESSIONE

8 A cura dell Assistente Sociale CARATTERISTICHE RESIDENZIALI L ABITAZIONE E : ( ) ISOLATA CON ACCESSO DIRETTO ALLA STRADA ( ) IN STABILE CONDOMINIALE CON ACCESSO DIRETTO DALLA STRADA ( ) IN STABILE CONDOMINIALE CON ACCESSO DA SCALA INTERNA L ACCESSO ALLO STABILE / APPARTAMENTO E : ( ) SULLA STRADA ( ) IN CORTILE INTERNO ( ) IN VICOLO INTERNO IL NUMERO CIVICO E : ( ) BEN VISIBILE (TARGA COMUNALE) ( ) POCO VISIBILE ( ) MANCANTE IL CAMPANELLO E : ( ) ALL ESTERNO DELLO STABILE E SULLA PORTA DELL APPARTAMENTO ( ) SOLO ALL ESTERNO DELLO STABILE ( ) SOLO SULLA PORTA DELL APPARTAMENTO ( ) NON ESISTE IL CANCELLO DI ACCESSO ALLO STABILE: ( ) ESISTE ED E NORMALMENTE APERTO ( ) ESISTE ED E CHIUSO CON COMANDO DI APERTURA DALL INTERNO ( ) ESISTE ED E CHIUSO SENZA COMANDO DI APERTURA ( ) NON ESISTE LA PORTA DI ACCESSO ALLO STABILE: ( ) ESISTE ED E NORMALMENTE APERTA ( ) ESISTE ED E CHIUSA CON COMANDO DI APERTURA ALL APPARTAMENTO ( ) ESISTE ED E CHIUSA SENZA COMANDO DI APERTURA ( ) NON ESISTE LA PORTA DELL APPARTAMENTO: ( ) E CON SBARRE DI SICUREZZA ( ) E CON SERRATURA MULTIPLA DI SICUREZZA ( ) E BLINDATA ( ) E CON CANCELLO DI PROTEZIONE ( ) E NORMALE TERRAZZE E BALLATOI: ( ) TERRAZZE CON VISTA SU CORTILE INTERNO ( ) TERRAZZE CON VISTA SULLA STRADA DI ACCESSO ALLO STABILE ( ) TERRAZZE CON VISTA SU VIA NUMERO DI TERRAZZE: ACCESSO A FINESTRE O TERRAZZE DA:... FINESTRE O PORTE FINESTRE: ( ) FINESTRE CON PERSIANE ( ) FINESTRE CON TAPPARELLA ( ) FINESTRE CON INFERIATA ( ) FINESTRE CON SOLI VETRI NOTE GENERALI, SEGNALAZIONI, ECC Data, timbr o L Assistente Sociale.

9 AMBITO SOCIALE TERRITORIALE N 2 NOVAFELTRIAN Ente Locale Capofila Comuni di: Casteldelci, Maiolo, Novafeltria, Pennabilli, San Leo, Sant Agata Fetria, Talamello SERVIZIO DI TELESOCCORSO E TELEVIDEO ASSISTENZA PROFILO SANITARIO (compilato dal Medico di Medicina Generale) Comunità Montana Alta Valmarecchia Modulo n 4 della/del Sig.ra/Sig. nata/o il a Prov. residente a Prov. in Via n. GRUPPO SANGUIGNO: ( ) - Gruppo A RH positivo ( ) - Gruppo B RH positivo PESO:... PRESSIONE ARTERIOSA: ( ) - Normale ( ) - Iperteso ( ) - Ipoteso CARDIOPATIE: ( ) - Angina Pectoris ( ) - Pregresso IMA ( ) - Disturbi del ritmo ( ) - Scompensi MALATTIE RENALI : MALATTIE POLMONARI: ( ) - Asma ( ) - Bronchite cronica ( ) - Enfisema polmonare ( ) - TBC MALATTIE DEL TUBO DIGERENTE: ( ) - Ulcera gastroduedenale ( ) - Insufficienza epatica ( ) - Varici esofagee ( ) - Calcolosi via bilari ( ) - Ernie MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO ( ) - Arterio sclerosi grave (demenza senile) ( ) - Esiti di Ictus Cerebri con difficoltà alla parola ( ) - Esiti di Ictus Cerebri con difficoltà al movimento ( ) - Sindrome di Parkinson ( ) - Esiti di Poliomelite con difficoltà al movimento ( ) - Epilessia MALATTIE ALLA COAGULAZIONE: ( ) - Emofilia ( ) - Anemia ( ) - Varici ( ) - Arteopatie obliteranti MALATTIE APPARATO ENDOCRINO - METABOLICO: () - Ipertiroidismo () - Ipotiroidismo () - Diabete SORDITA : ( ) - Parziale non corretta con apparecchi acustici ( ) - Parziale corretta con apparecchi acustici ( ) - Completa CECITA : ( ) - Parziale (cataratta) ( ) - Totale SINDROMI DEPRESSIVE ALLERGIE IN GENERE AI FARMACI : ( ) - Allergie a farmaci noti (vedi note) ( ) - Allergie a farmaci non noti (pregressi episodi brevi) ( ) - Allergie ai pollini PACEMAKER: [SI] [NO] HANDICAP ( ) - Incontinenza ( ) - Non deambula ( ) -...

10 TERAPIA FARMACOLOGICA: NOTE - RICOVERI - ECC... Nota N 1: Nota N 2: Il/La Sig/Sig.ra... è in grado di utilizzare in maniera corretta il Telecomando del telesoccorso? [SI] [NO] MEDICO DI MEDICINA GENERALE COGNOME E NOME... TEL.... INDIRIZZO COMUNE.., lì (Data). FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO

11 AMBITO SOCIALE TERRITORIALE N 2 NOVAFELTRIAN Ente Locale Capofila Comuni di: Casteldelci, Maiolo, Novafeltria, Pennabilli, San Leo, Sant Agata Fetria, Talamello Comunità Montana Alta Valmarecchia Modulo n 5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a il a Prov. residente a Prov. in via n. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARO Che i componenti del nucleo famigliare sono i seguenti: Cognome Nome Codice Fiscale Data di Nascita Relazione di parentela Che nell anno ٱ Non ho posseduto alcun reddito assoggettabile all imposta sul reddito delle persone fisiche. ٱ Ho posseduto i seguenti redditi: DESCRIZIONE DICHIARANTE CONIUGE ALTRI Dominicali dei terreni Agrari Dei fabbricati Di lavoro dipendente Di lavoro autonomo Di impresa Di partecipazione Di capitale Diversi AMMONTARE COMPLESSIVO Oneri Deducibili REDDITO COMPLESSIVO NETTO

12 E che per i suoi redditi è stata/ non è stata presentata la dichiarazione Mod. 101/740 all Ufficio Distrettuale delle Imposte Dirette di in data con ricevuta n. intestata a ٱ dichiaro inoltre di aver posseduto nell anno, i seguenti redditi esenti dall imposta sul reddito delle persone fisiche o assoggettati alla fonte a titolo di imposta; Lì, Il/La Dichiarante La presente dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto al ricevimento. lì, timbr o L Addetto al ricevimento. =====================================================================

13 AMBITO SOCIALE TERRITORIALE N 2 NOVAFELTRIAN Ente Locale Capofila Comuni di: Casteldelci, Maiolo, Novafeltria, Pennabilli, San Leo, Sant Agata Fetria, Talamello Comunità Montana Alta Valmarecchia DOMANDA DI DISATTIVAZIONE DEL SERVIZIO DI TELESOCCORSO E TELEVIDEO ASSISTENZA Spett.le Comunità Montana Alta Valmarecchia Servizi Sociali Piazza Bramante, Novafeltria (PU) Il/La sottoscritto/a nato/a il a Prov. residente a Prov. in via n. telefono DICHIARA per conto del/la (indicare grado di parentela) Sig./ra nato/a a il residente a Via Tel. DI VOLER DISDIRE IL SERVIZIO DI TELESOCCORSO/TELEVIDEO ASSISTENZA E CHIEDE CHE L OPERATORE SOCIALE DELLA COMUNITA MONTANA ALTA VALMARECCHIA, PROVVEDA AL RITIRO DELL APPARECCHIO AL PIU PRESTO. (data) (Firma)