SOSTEGNO E TUTELA ALLA MATERNITA UN PROGETTO LONGITUDINALE

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1 SOSTEGNO E TUTELA ALLA MATERNITA UN PROGETTO LONGITUDINALE Dipartimento Materno Infantile Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze Dipartimento Cure Primarie e Attività Distrettuali Dipartimento di Psicologia

2 PREMESSA TEORICA LA GRAVIDANZA E IL POSTPARTUM SONO MOMENTI FONDAMENTALI NELLA VITA DELLA DONNA. DURANTE I QUALI SI VERIFICANO: SODDISFAZIONE DI UN ISTINTO PRIMARIO REALIZZAZIONE PIENA DELLA FEMMINILITA AFFERMARSI DI UN DESTINO ATTESO FIN DALL INFANZIA ADEMPIMENTO DI UN DOVERE SOCIO CULTURALE (Racamier et al., 1961; Stern, 1995; George & Solomon, 1999; Ammaniti, 2010) 2

3 PERIODO PERINATALE LA GRAVIDANZA E IL PUERPERIO SONO CARATTERIZZATI DA GRANDI TRASFORMAZIONI FISICHE E PSICOLOGICHE DURANTE LA GRAVIDANZA: LA MADRE RIELABORERA IL RAPPORTO CON LE PROPRIE FIGURE GENITORIALI E SVILUPPERA RAPPRESENTAZIONI MENTALI RIGUARDO AL BAMBINO IMMAGINARIO NEL POSTPARTUM: INCONTRO FRA BAMBINO IMMAGINARIO E BAMBINO REALE, TIMORI E PAURE PER LA SALUTE, PARADOSSO DELLA MADRE DEPRESSA DI GUDENEY, ATTIVAZIONE DEL SISTEMA DI ACCUDIMENTO 3 (Gudney, 1989; Fonagy, 1992;Monti & Agostini, 2006; Ammaniti et al., 2007)

4 PERIODO PERINATALE IL PERIODO PERINATALE DOVREBBE ESSERE CONSIDERATO COME UN MOMENTO DELLA VITA DELLA DONNA DI POTENZIALE FELICITA MA ANCHE DI POTENZIALE VULNERABILITA RAPPRESENTA UNA CRISI EVOLUTIVA FONDAMENTALE NELLA VITA DELLA DONNA, CHE NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI E SUPERATA ED E L OCCASIONE PER UNA TRASFORMAZIONE MATURATIVA QUANDO QUESTA CRISI EVOLUTIVA NON E SUPERATA SI PUO ASSISTERE AI QUADRI PSICOPATOLOGICI DEL PUERPERIO 4 (Racamier et al., 1961, Bydloswy, 2004, Nanzer et al., 2012)

5 FATTORI DI MEDIAZIONE LO SVILUPPO E IL MANTENIMENTO DI UNO DEI QUADRI PSICOPATOLOGICI DELLA PERINATIALITA O IL BENESSERE DELLA PUERPERA DIPENDONO DAI FATTORI DI MEDIAZIONE CHE POSSONO DIVENTARE FATTORI DI RISCHIO O DI PROTEZIONE. ALCUNI DEI PIU IMPORTANTI SONO: ESPERIENZA DELLA GRAVIDANZA E DEL PARTO STORIA DI ATTACCAMENTO E TRATTI CARATTERISTICI DI PERSONALITA SUPPORTO SOCIALE E AFFETTIVO PERCEPITO SALUTE MENTALE PRECEDENTE ALLA GRAVIDANZA ANSIA E DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA RAPPORTO CON IL PARTNER E SUA SALUTE MENTALE ETA DELLA DONNA IN GRAVIDANZA FAMILIARITA A PATOLOGIE MENTALI TEMPERAMENTO DEL BAMBINO 5 (Matthey et al., 2003; Sameroff et al., 2004; Austin & Priest, 2005; Monti & Agostini, 2006; Riva Crugnola et al., 2010; Riva Crugnola, Ierardi, Gazzotti, 2012)

6 QUADRI PSICOPATOLOGICI DEL PUERPERIO 6

7 DUNQUE NON ESISTONO FATTORI DI RISCHIO O DI PROTEZIONE PIU IMPORTANTI DI ALTRI, MA IL LORO PESO E STRETTAMENTE CONNESSO ALLE CARATTERISTICHE PROPRIE DELLA DONNA, AL TEMPERAMENTO DEL BAMBINO E AL SUO CONTESTO SOCIO CULTURALE LA DEPRESSIONE POSTPARTUM E LE PSICOPATOLOGIE DEL PUERPERIO DEVONO ESSERE CONSIDERATE IN UN MODELLO EZIOLOGICO MULTIFATTORIALE 7

8 EFFETTI DELLA DEPRESSIONE POSTPARTUM HA CONSEGUENZE NEGATIVE A BREVE E LUNGO TERMINE SULLO SVILUPPO EMOTIVO E COGNITIVO DEL BAMBINO INCIDE FIN DALLA PRIMA INFANZIA SULLA RELAZIONE MADRE BAMBINO LA DEPRESSIONE POSTPARTUM INTERROMPE IL PROCESSO DI REGOLAZIONE RECIPROCA E DETERMINA UNA ROTTURA DELL INTERSOGGETTIVITA NELLA DIADE, CHE INFLUENZA LA QUALITA DELL ATTACCAMENTO E INTERROMPE LA SINTONIZZAZIONE AFFETTIVA MAMMA BAMBINO 8 (Weinberg & Tronick 1996;Weinberg et al., 2006; Weinberg & Tronick 2007; Field, 2010; Tharner, 2012)

9 LE MADRI DEPRESSE : NON SONO EMOTIVAMENTE DISPONIBILI CON I LORO BAMBINI LE LORO INTERAZIONI POSSONO ESSERE CARATTERIZZATE DA RITIRO E SCARSI SCAMBI VERBALI O DA INTRUSIVITA E OSTILITA VERSO IL BAMBINO (Cantell & Smith, 2008; Reck et al., 2010; Tronick, 2008) 9

10 I FIGLI DI MADRI DEPRESSE: DIFFICOLTA NEL REGOLARE LE LORO EMOZIONI MAGGIORE ESPRESSIONE DI AFFETTI NEGATIVI RITIRO DALL INTERAZIONE AUMENTO DEL COMPORTAMENTO ANTISOCIALE NEL BAMBINO MAGGIORE PROBABILITA DI ATTACCAMENTO INSICURO IN INFANZIA E ADOLESCENZA IN ADOLESCENZA AUMENTO DELLA VULNERABILITA VERSO LO SVILUPPO DI SINDROMI ANSIOSE, DEPRESSIVE E COMPORTAMENTI DI ABUSO 10 (Zuckerman et al., 1990; Field et al., 2005; Weinberg & Tronick, 2007; Reck et al., 2011)

11 DUNQUE LE PROBLEMATICHE CAUSATE AL BAMBINO DALL INTERAZIONE CON UNA MADRE DEPRESSA POSSONO INFLUENZARE NEGATIVAMENTE LA SUA STRUTTURAZIONE PSICHICA E CONTRIBUIRE ALL INCAPACITA NELL AFFRONTAR LE FASI SUCCESSIVE DELLO SVILUPPO COME L ADOLESCENZA 11 (Tronick & Field, 1987; Sroufle et al., 2005; Ammaniti et al., 2006; Riva Crugnola, 2012)

12 SOSTEGNO ALLA GENITORIALITA A RISCHIO E PREVENZIONE DEL DISADATTAMENTO INFANTILE RICERCA EFFETTUATA DA FEBBRAIO 2008 A DICEMBRE 2009, ALL INTERNO DI UN PROGETTO MINESTERIALE COORDINATO DAL PROF. AMMANITI DELL UNIVERSITA LA SAPIENZA DI ROMA PARTECIPANTI ALLA RICERCA: REPARTI DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA DELL OSPEDALE S.PAOLO DI SAVONA CONSULTORI FAMILIARI DI VARAZZE, ALBISSOLA, SAVONA, VALLEGGIA, FINALE LIGURE DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE E DIPENDENZE 12

13 SOSTEGNO ALLA GENITORIALITA A RISCHIO E PREVENZIONE DEL DISADATTAMENTO INFANTILE CAMPIONE DELLA RICERCA DI 166 DONNE, RECLUTATE DALLA FIGURA PROFESSIONE DELL OSTETRICA IN OCCASIONE DELL ECOGRAFIA MORFOLOGICA FRA LA SETTIMANA DI GESTAZIONE SCREENING EFFETTUATO GRAZIE A: INTERVISTA SULLA GRAVIDANZA (Ammaniti, 2007) CES D Centre for Epidemiological Studies Depression Scale (Radloff, 1977) 13

14 CONCLUSIONI RISCHIO DEPRESSIVO RISCHIO PSICOSOCIALE ASSENZA RISCHIO DEPRESSIVO PRESENZA RISCHIO DEPRESSIVO TOTALE ASSENZA RISCHIO PSICOSOCIALE 130 (78,3%) 8 (4,8%) 138 (83,1%) PRESENZA RISCHIO PSICOSOCIALE 22 (13,3%) 6 (3,6%) 28 (16,9%) TOTALE 152 (91,6%) 14 (8,4%) 166 (100%) 14

15 SOSTEGNO E TUTELA ALLA MATERNITA UN PROGETTO LONGITUDINALE Dipartimento Materno Infantile Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze Dipartimento Cure Primarie e Attività Distrettuali Dipartimento di Psicologia

16 SOSTEGNO E TUTELA ALLA MATERNITA UN PROGETTO LONGITUDINALE CAMPIONE: DONNE IN GRAVIDANZA DELLA PROVINCIA DI SAVONA, CONTATTATE FRA IL 5 E 8 MESE DI GESTAZIONE. CRITERI DI INCLUSIONE: ASSENZA DI TECNICHE DI FECONDAZIONE ASSISTITA, BAMBINI NATI A TERMINE SENZA PROBLEMATICHE ORGANICHE, COMPILAZIONE CONSENSO INFORMATO E ESSERE IN GRADO DI PARLARE IN ITALIANO DISEGNO DI RICERCA: DALLA GRAVIDANZA FINO AL 14 MESE DI VITA DEL BAMBINO, DIVISO IN 4 FASI PARTECIPANTI: OPERATORI DEI TRE DIPARTIMENTI COINVOLTI NELLA RICERCA, DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI MILANO BICOCCA (coordinamento Prof.ssa RIVA CRUGNOLA), FONDAZIONE A. DE MARI CASSA DI RISPARMIO DI SAVONA 16

17 SOSTEGNO E TUTELA ALLA MATERNITA UN PROGETTO LONGITUDINALE OBIETTIVI DELLA RICERCA: VALUTAZIONE DELL INCIDENZA E DELLA CONTINUITA DELLO STATO DEPRESSIVO DELLA DONNA DALLA GRAVIDANZA AL PUERPERIO VALUTAZIONE DELL INCIDENZA E DELLA CONTINUITA DELL ANSIA PATOLOGICA IN GRAVIDANZA E NEL PUERPERIO VALUTAZIONE DEI FATTORI DI MEDIAZIONE CHE MAGGIORMENTE INCIDONO SUL CAMPIONE INDIVIDUARE COME LA DEPRESSIONE POSTPARTUM VALUTATA LONGITUDINALMENTE NEL PRIMO ANNO DI VITA DEL BAMBINO POSSA INFLUIRE SUGLI STILI DI INTERAZIONE E SULLA REGOLAZIONE AFFETTIVA MADRE BAMBINO VALUTAZINE DEI TRATTI DI PERSONALITA E DEI POSSIBILI DISTURBI DI PERSONALITA CHE CARATTERIZZANO IL CAMPIONE A RISCHIO VALUTAZIONE DEI MODELLI OPERATIVI INTERNI DELL ATTACCAMENTO MATERNO E DELL ATTACCAMENTO DEL BAMBINO ALLA MADRE, INDIVIDUAZIONE DI POSSIBILI PATTERN RICORRENTI DI ATTACCAMENTO NELLE DIADI A RISCHIO 17

18 18

19 CONCLUSIONI GRAZIE A QUESTO PROGETTO DI RICERCA POSSIAMO: EFFETTUARE UN INTERVENTO PREVENTIVO EFFICACE E MOLTO SPECIFICO NEI CONFRONTI DELLA DONNA, DEL BAMBINO E DEL NUCLEO FAMILIARE EFFETTUARE UN INTERVENTO PREVENTIVO RISPETTO ALL INSORGENZA DELLA PSICOPATOLOGIA NELLA FASI SUCCESSIVE DI SVILUPPO DEL BAMBINO CHE DIVENTERA ADOLESCENTE E ADULTO 19

20 CREARE UNA RETE DI COLLEGAMENTO TRA I VARI DIPARTIMENTI INTERESSATI PER POTER UTILIZZARE IN MODO PIU PROFICUO I SERVIZI GIA ESISTENTI E EVENTUALMENTE IMPLEMENTARNE O CREARNE DI NUOVI INTENSIFICARE E QUALIFICARE GLI INTERVENTI DI PSICHIATRIA DI LIASON COME ANTIDOTO A SERVIZI PSICHIATRICI NEOMANICOMIALI, CARATTERIZZATI DALL ISOLAMENTO E DA UN PREVALENTE MANDATO NEOCUSTODIALISTICO, A FAVORE DI UNA PSICHIATRIA DELLA COMPLESSITA 20

21 Principali quadri psicopatologici perinatali Baby blues Disturboda stress post traumatico postpartum Depressione gravidica e post partum Psicosi puerperale

22 Alcuni dati epidemiologici Quadri depressivi in senso esteso nel 15 30% delle puerpere Circa 26% (fino a 88%!) postpartum blues Circa 10% postpartum highs Episodi depressivi nel 10 15% Episodi depressivi severi nel 3 5% Sindrome postraumatica da stress nel 3 6% Psicosi postpartum %

23 Baby Blues Crisi di pianto Stanchezza profonda Ansia, tristezza, irritabilità, labilità di umore Insonnia, iporessia Cefalea Difficoltà di concentrazione, fino ad un lieve stato di confusione mentale

24 Disturbo da stress post traumatico post partum Incubi, flashback, riattualizzazione persistente dell evento traumatico con pensieri intrusivi Evitamento di tutto ciò che lo ricorda Disturbo del sonno, della concentrazione e della memoria Ipervigilanza, rabbia, irritabilità Tocofobia, disturbi della sfera sessuale

25 Depressione post partum Fluttuazione dell umore, con astenia, autosvalutazione, pianto,disperazione, vergogna, pensieri suicidari alternati a disforia, collera, idee di grandezza, agitazione Disturbi del sonno e dell appetito Preoccupazione eccessiva per il benessere del neonato, con pensieri ossessivi e ruminazione Trascuratezza verso sé stesse e il bambino Idee di perdita dell autocontrollo,di fare del male al neonato e infanticide

26 Psicosi puerperale Grave alterazione dell umore, in senso depressivo o maniacale Allucinazioni, con voci denigratorie o imperative Deliri di tipo paranoide, deliri di possessione diabolica del neonato, deliri di rovina; stati subconfusivi Insonnia, inappetenza, trasandatezza, apatia, agitazione o inibizione psicomotoria Rifiuto totale del bambino Impulsi suicidi e infanticidi

27 La patologia: dentro il DSM Una consulente dedicata per i reparti di Ostetricia e Ginecologia Day Hospital come luogo privilegiato per l osservazione e la terapia intensiva Se necessario ricovero, SPDC, CDAA o reparto di Ostetricia con consulenze quotidiane Contatti con i pediatri che si occupano del neonato, e con i ginecologi Se necessario, invio successivo ai CSM

28 Farmaci in gravidanza La norma: aborto spontaneo 10 20%; malformazioni 2 3% (1 su 40) I farmaci sono responsabili del 5% delle anomalie Assenza dati certi: non studi prospettici Evitare farmaci teratogeni in donne in età fertile Evitare se possibile farmaci nel primo trimestre Usare la dose minima efficace e farmaci a minor rischio. Evitare interruzioni brusche: ricadute! Usare meno farmaci possibili sia in sequenza che contemporaneamente Aggiustamento posologia nel terzo trimestre (V.D. +30%; CYP2D6 + 50%; CYP1A2 70%)

29 Classificazione secondo FDA U.S. Food and Drug Administration (FDA) use in pregnancy ratings CategoryInterpretation A Controlled studies show no risk: Adequate, well controlled studies in pregnant womenhavefailedtodemonstraterisktothefetus. B No evidence of risk in humans: Either animal findings show risk, but human findings do not; or, if no adequate human studies have been done, animal findings are negative. C Risk cannot be ruled out: Human studies are lacking, and animal studies are either positive for fetal risk or lacking as well. However, potential benefits may justify the potential risk. D Positive evidence of risk: Investigational or postmarketing data show risk to the fetus. Nevertheless, potential benefits may outweigh risks. X Contraindicated in pregnancy: Studies in animals or humans, or investigational or postmarketing reports, have shown fetal risk that clearly outweighs any possible benefit to the patient. Source. Physicians' Desk Reference 2007.

30 Farmaci antipsicotici Antipsicotici di prima generazione (soprattutto aloperidolo, trifluoperazina e clorpromazina ) a basso rischio Aumentano i dati sugli AP di seconda generazione (soprattutto olanzapina, risperidone, quietiapina) Nessun rischio di malformazione con la clozapina Da evitare prescrizioni con AP long acting Iperprolattinemia indotta da AP può impedire una gravidanza Sindrome da sospensione nel neonato (pianto, agitazione, incremento suzione)

31 Farmaci antidepressivi Uso frequente di antidepressivi in gravidanza Alto tasso di ricadute in paziente depresse che sospendono la terapia in gravidanza Associazione in alcuni studi solo in parte replicati con aborto spontaneo, parto pretermine, sindrome da stress respiratorio Apparente assenza di effetti sullo sviluppo neurocomportamentale del bambino Più esperienza con triciclici (amitriptilina, imipramina) che con SSRI (meglio fluoxetina e sertralina) Sindrome da sospensione nel neonato

32 Farmaci per il trattamento del disturbo bipolare Rischio raddoppiato di ricaduta se la terapia viene interrotta in gravidanza Rischio enormemente aumentato nel post partum Litio associato con difetti cardiaci (es. a. Ebstein) Carbamazepina e valproato chiaramente teratogeni In pazienti a lungo asintomatiche switch verso un farmaco più sicuro (SGAs) Nella depressione bipolare sono consigliati SSRI nelle forme moderate e CBT nei casi lievi

33 Farmaci sedativi Uso di benzodiazepine nel primo trimestre associato con rischio di malformazioni del palato Uso di benzodiazepine associato con stenosi del piloro e atresie del tratto alimentare, basso peso alla nascita e parto pretermine Uso di benzodiazepine nel terzo trimestre associato con la floppy baby syndrome e/o con sindrome da sospensione nel neonato Alcuni suggeriscono uso di promazina

34 Considerazioni conclusive AD: nortriptilina; desipramina; fluoxetina; sertralina AP: clorpromazina; aloperidolo; trifluoperazina; clozapina; SGAs (olanzapina) Stabilizzatori: se possibile passare ad SGAs Benzodiazepine relativamente sicure; in terzo trimestre forse meglio promazina

35 Terapia intensiva: alcuni punti fermi Diade madre bambino come vero paziente : non separare; l importanza dell osservazione Non lasciare soli: costruire una rete di figure di supporto Colloqui con il padre e con la coppia I nonni, i miti famigliari e il transgenerazionale

36 Farmaci e allattamento Valutazione rischi benefici Variabili: a) madre (gravità, desiderio di allattare, altre terapie ) b) neonato (vantaggi allattamento materno, rapporto madrebambino ) c) tipo di psicofarmaco

37 Un farmaco passa facilmente nel latte materno se: La concentrazione plasmatica materna è elevata L affinità per le proteine plasmatiche è bassa Il farmaco è una base debole (ph: latte 6.8; plasma 7.4) E altamente liposolubile Il peso molecolare è < 500

38 Altre variabili Biodisponibilità orale Emivita

39 ansiolitici/ipnotici

40 antidepressivi

41 antipsicotici

42 antiepilettici