Comunicazione attività esterne con rischio agenti fisici [Mod.APS_RSK_EST]

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1 Università degli Studi di Catania Area della Prevenzione e della Sicurezza S.P.P.R. SETTORE DVR/SERVIZIO FISICA SANITARIA Comunicazione attività esterne con rischio agenti fisici [Mod.APS_RSK_EST] Note per la compilazione Il presente modulo deve essere compilato a cura del Responsabile del progetto di ricerca che voglia impegnare temporaneamente in missioni presso Istituti ed Enti di Ricerca esterni personale tecnico d Ateneo. Il modulo, compilato in ogni sua parte, dovrà essere sottoscritto dal Responsabile scientifico del progetto e dal Direttore del Dipartimento ed inviato all Area della Prevenzione e della Sicurezza prima dell inizio della missione. Il Codice è identificativo del progetto e del tecnico, esso deve contenere 5 lettere indicative del progetto/le prime 3 lettere del cognome del tecnico/un numero progressivo a partire da 01indicante la revisione. SEZIONE A Denominazione del Progetto di Ricerca CODICE: / / Dati del Responsabile del progetto di ricerca Cognome e Nome Qualifica Dipartimento di appartenenza Dati del personale tecnico impiegato per il progetto Cognome e Nome Qualifica Area di appartenenza SEZIONE B Dati della struttura ospitante Denominazione Identificazione completa del Datore di lavoro esterno Italia Paese UE (1) Extra UE (1) (1) Specificare il Paese estero 1

2 Indirizzo della struttura ospitante Telefono Fax e mail Nominativo di riferimento da contattare in caso di necessità Durata prevista del progetto dal : al : Descrizione delle attività che verranno svolte dal lavoratore: N.B. Allegare la documentazione sulla valutazione dei rischi fornita dall Ente esterno 2

3 Sezione C Definizione rischi da agenti fisici C1 Sorgenti di radiazioni ionizzanti Il lavoro comporterà per il lavoratore la necessità di operare in Zona Controllata Zona ad accesso regolamentato Zona Sorvegliata Zona Libera (nessun rischio di esposizione) Il lavoro comporterà rischi di esposizione e/o contaminazione in presenza delle seguenti sorgenti di radiazioni ionizzanti Radiazioni X Ioni pesanti Radiazioni Particelle neutroni Altro (specificare) Tempi di esposizione valutati (media giornaliera) Fornitura dosimetro individuale da parte dell Ente esterno SI NO Attuale classificazione di Ateneo (ex D.lgs. 230/95) Esposto Cat. A Esposto Cat. B Non Esposto Note utili alla definizione delle condizioni di rischio 3

4 C2 Sorgenti di radiazioni non ionizzanti (NIR) Il lavoro comporterà per il lavoratore la necessità di operare in presenza di Campi elettromagnetici di bassa frequenza Campi elettromagnetici di alta frequenza Microonde Campi Magnetici Statici Tempi di esposizione valutati (media giornaliera) C3 Sorgenti di Radiazione Ottica Artificiale (ROA) Il lavoro comporterà per il lavoratore la necessità di operare in presenza di Laser (specificare numero e classe) Radiazione Ottica Artificiale non coerente (specificare) Tempi di esposizione valutati (media giornaliera) C4 Rumore Il lavoro comporterà per il lavoratore la necessità di operare in ambienti classificati a rischio rumore > 80 db(a) SI NO C5 Microclima Il lavoro comporterà per il lavoratore la necessità di operare in Ambienti severi freddi Ambienti severi caldi Ambienti a pressione iper/ipobarica Ambienti temperati (condizioni di comfort climatico) 4

5 Sezione D Informazione e formazione Specificare i corsi di informazione/formazione necessari a svolgere l attività FIRME Firma del Responsabile scientifico del progetto Firma del Direttore del Dipartimento Data 5