Questionario principale - Versione cartacea

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1 Questionario principale - Versione cartacea Negli ultimi 12 mesi ha mai avuto sibili respiratori? (Con sibili si intendono dei suoni fischianti basso- o alto- frequenti o anche fievoli). T_H00010 rptdok_hfb_papier Negli ultimi 12 mesi é mai rimasto in qualche modo senza fiato quando sentiva i sibili mentre respirava? T_H00020 Negli ultimi 12 mesi ha sentito questi sibili respiratori quando non aveva il raffreddore? T_H00030 Ha avuto sibili o fischi respiratori negli ultimi tre giorni? T_H03220 Negli ultimi 12 mesi si é mai svegliato con una sensazione di costrizione al torace? T_H00040 Negli ultimi tre giorni si é mai svegliato con un senso di costrizione al torace? T_H03230 Negli ultimi 12 mesi ha mai avuto un attacco di mancanza di fiato durante il giorno quando era a riposo? T_H00050 Negli ultimi 12 mesi ha mai avuto un attacco di mancanza di fiato dopo uno sforzo fisico? T_H00060 Negli ultimi 12 mesi si é mai svegliato per un attacco di mancanza di fiato? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 1 of 51

2 T_H00070 Negli ultimi 3 mesi si è mai svegliato con un attacco di mancanza di fiato? T_H00075 Negli ultimi 3 mesi si è svegliato con un attacco di mancanza di fiato in media almeno una volta alla settimana? T_H00080 Negli ultimi 3 mesi quante volte in media alla settimana si è svegliato con un attacco di mancanza di fiato? T_H00090 so Quante volte si è svegliato nella notte con un attacco di mancanza di fiato, nelle ultime due settimane? T_H03200 so Negli ultimi tre giorni, é stato svegliato da un attaco di mancanza di fiato? T_H03240 Nelle ultime due settimane, la sua respirazione è peggiorata, rimasta uguale o migliorata rispetto al solito? T_H03210 Peggiorata Rimasta uguale Migliorata so Negli ultimi 12 mesi si é mai svegliato per un attacco di tosse? T_H00100 Negli ultimi tre giorni é stato svegliato da un attacco di tosse? T_H03250 Solitamente tossisce alla mattina quando si alza? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 2 of 51

3 T_H00110 In quale stagione solitamente tossisce alla mattina quando si alza? T_H00120 n dipende dalla stagione soltanto in inverno solamente in primavera o in estate o in autunno Tossisce solitamente durante il giorno o di notte? T_H00130 In quali stagioni tossisce solitamente, durante il giorno o di notte? T_H00150 n dipende dalla stagione soltanto in inverno solamente in primavera o in estate o in autunno Tossisce nella stessa maniera durante la maggior parte dei giorni per almeno 3 mesi ogni anno? T_H00140 Da quanti anni? T_H00160 so Solitamente ha catarro alla mattina quando si alza? T_H00170 In quale stagione ha solitamente catarro alla mattina quando si alza? T_H00180 n dipende dalla stagione soltanto in inverno solamente in primavera o in estate o in autunno Solitamente ha catarro durante il giorno o di notte? T_H00190 In quale stagione solitamente ha catarro durante il giorno o di notte? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 3 of 51

4 T_H00210 n dipende dalla stagione soltanto in inverno solamente in primavera o in estate o in autunno Ha catarro nella stessa maniera durante la maggior parte dei giorni per almeno 3 mesi ogni anno? T_H00200 Da quanti anni? T_H00220 so Ha a volte problemi di respirazione? T_H00230 Soffre di questo disturbo: T_H00240 di continuo, così che la sua respirazione non é mai del tutto in ordine ripetutamente, ma recupera sempre completamente solo di rado Ha difficoltà a camminare per una causa che non sia di origine cardiaca o polmonare? T_H00250 Di quale malattia si tratta? T_H00260 (inserire risposta) Quando si affretta in pianura o percorre una leggera salita, le viene a mancare il fiato? T_H00270 Le viene a mancare il fiato quando cammina a passo normale con persone della sua stessa età? T_H00280 Deve fermarsi per prendere fiato quando cammina in pianura a passo normale? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 4 of 51

5 T_H00290 Prende medicamenti ormonali (pillola anticoncezionale)? T_H00298 Le é capitato di avere disturbi respiratori in un periodo particolare del suo ciclo mestruale (quali sibili, oppressione al petto o mancanza di fiato)? T_H00300 Sì, nella settimana prima delle mestruazioni Sì, durante le mestruazioni Sì, nella settimana dopo le mestruazioni Sì, in un altro momento del ciclo mestruale Non mi concerne (p.es: non ho mestruazioni) so Ha mai avuto l'asma? T_H00310 E`stata confermata da un medico? T_H00320 A che età ha avuto il primo attacco d'asma? T_H00330 so A che età ha avuto l'ultimo attacco d'asma? T_H00340 so In quali mesi dell'anno soffre solitamente di attacchi d'asma? T_H00351 T_H00352 Gennaio Febbraio ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 5 of 51

6 T_H00353 T_H00354 T_H00355 T_H00356 T_H00357 T_H00358 T_H00359 T_H00360 T_H00361 T_H00362 Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Negli ultimi 12 mesi ha avuto un attacco d'asma? T_H00370 Negli ultimi 12 mesi quanti attacchi d'asma ha avuto? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 6 of 51

7 T_H00380 so Ogni quanto? T_H00382 tutte o quasi tutte le notti più di una volta alla settimana, ma non ogni notte almeno due volte al mese, ma al massimo una volta alla settimana al massimo una volta al mese mai so Negli ultimi 3 mesi quanti attacchi d asma ha avuto? T_H00390 so Quando? T_H00400 tutte o quasi tutte le notti più di una volta alla settimana, ma non ogni notte almeno due volte al mese, ma al massimo una volta alla settimana al massimo una volta al mese mai so Ha sofferto di un attacco d'asma negli ultimi tre giorni? T_H03260 Negli ultimi 3 mesi quante volte si è svegliato a causa della sua asma? T_H00410 tutte o quasi tutte le notti più di una volta alla settimana, ma non ogni notte almeno due volte al mese, ma al massimo una volta alla settimana al massimo una volta al mese mai so Negli ultimi 3 mesi quante volte ha avuto problemi di respirazione a causa della sua asma? T_H00420 continuamente circa una volta al giorno almeno una volta alla settimana, ma meno di una volta al giorno meno di una volta alla settimana mai Attualmente sta assumendo medicamenti per l'asma (compresi medicamenti da inalare, aerosol, pastiglie)? T_H00430 Ha preso qualche medicamento contro l'asma (compresi medicamenti da inalare, spray aerosol o pastiglie) negli ultimi tre giorni? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 7 of 51

8 T_H03270 Possiede un misuratore di picco di flusso? (peak flow) T_H00440 Negli ultimi 3 mesi quante volte l ha utilizzato? T_H00450 mai qualche volte quasi tutti i giorni Il suo medico le ha dato indicazioni scritte su come deve comportarsi in caso di peggioramento o di un attacco d'asma? T_H00460 Ha mai notato un peggioramento della sua asma durante il suo ciclo mestruale? T_H00470 Sì, nella settimana prima delle mestruazioni Sì, durante le mestruazioni Sì, nella settimana dopo le mestruazioni Sì, in un altro momento del ciclo mestruale Non mi concerne (p.es: non ho mestruazioni) so Da quando soffre d'asma, è mai stata in gravidanza (per almeno 25 settimane)? T_H00480 Durante le sue gravidanze, la sua asma: T_H00490 è migliorata è peggiorata è rimasta uguale n è rimasta uguale in tutte le gravidanze Soffre di raffreddori allergici, compreso il raffreddore da fieno? T_H00500 Ha sofferto di raffreddore da fieno in passato, ma ora non più? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 8 of 51

9 T_H00660 A che età ha iniziato a soffrire di raffreddore da fieno o raffreddore allergico? T_H00510 so Ha già sofferto di raffreddore da fieno quest'anno? T_H00640 Ha sofferto di raffreddore da fieno l'anno scorso, ma non quest'anno? T_H00650 Ha avuto sintomi di raffreddore da fieno o allergico negli ultimi tre giorni? T_H03280 Ha mai avuto problemi dovuti a frequenti starnuti o naso che cola o naso chiuso senza essere raffreddato o influenzato? T_H00520 Negli ultimi 12 mesi ha mai avuto problemi dovuti a frequenti starnuti o naso che cola o naso chiuso senza essenre raffreddato o influenzato? T_H00530 Questo disturbo nasale era accompagnato da prurito agli occhi o lacrimazione? T_H00540 In quali mesi dell anno insorgono questi disturbi nasali? T_H00551 Gennaio ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 9 of 51

10 T_H00552 T_H00553 T_H00554 T_H00555 T_H00556 T_H00557 T_H00558 T_H00559 T_H00560 T_H00561 T_H00562 Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Dall ultima indagine, ha mai utilizzato dei medicinali per curare i suoi disturbi nasali? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 10 of 51

11 T_H00570 Le è capitato di utilizzare qualcuno dei seguenti spray nasali per curare i suoi disturbi nasali? [MOSTRA LA LISTA] T_H00580 Per quanti anni ha utilizzato questo tipo di spray nasale? T_H00590 so Negli ultimi 12 mesi le è capitato di utilizzare qualcuno di questi spray nasali? T_H00600 Le è capitato di utilizzare qualcuna delle seguenti pillole, capsule o compresse per curare i suoi disturbi nasali? [MOSTRA LA LISTA DEGLI ANTISTAMINICI] T_H00610 Per quanti anni ha utilizzato questo tipo di pillole, capusule, o compresse? T_H00620 so Negli ultimi 12 mesi le è capitato di utilizzare qualcuna di queste pillole, capsule o compresse? T_H00630 Ha mai avuto eczema o altri tipi di allergie cutanee? T_H00670 Ha mai avuto un irritazione della pelle con prurito che è comparsa e scomparsa a fasi alterne per almeno 6 mesi? T_H00680 Negli ultimi 12 mesi ha mai avuto questa irritazione della pelle? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 11 of 51

12 T_H00690 Questa irritazione della pelle ha mai colpito qualcuno dei seguenti punti: le pieghe dei gomiti, la zona dietro le ginocchia, la parte anteriore delle caviglie, l area sotto le natiche o attorno al collo, alle orecchie o agli occhi? T_H00700 Ha mai avuto difficoltà respiratorie dopo aver ingerito medicamenti? T_H00710 Quali medicamenti? T_H00720 T_H00721 (inserire risposta) (inserire risposta) Ha una malattia cronica che in qualche modo la debilita? T_H00730 Soffre di una o più delle seguenti malattie? T_H00740 T_H00741 T_H00742 Artrite No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Pressione alta No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Sordità No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 12 of 51

13 T_H00743 T_H00744 T_H00745 T_H00746 T_H00747 T_H00748 T_H00749 T_H00750 T_H00751 T_H00752 Varicosi No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Cataratta No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Malattie cardiache No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Depressione No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Diabete/iperglicemia No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Emicrania/frequenti mal di testa No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Cancro (porre la domanda in questo modo: ha mai avuto un tumore?) No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Ictus cerebrale No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Bronchite cronica No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Enfisema polmonare No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 13 of 51

14 T_H00770 T_H00790 T_H00810 Malattia renale cronica No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Malattia neurologica cronica No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Ha un Pace-maker cardiaco? Quale malattia neurologica cronica? T_H00800 (inserire risposta) Deve ricorrere alla dialisi? T_H00780 Ha altre malattie croniche? T_H00753 No Sì, ma non è mai stata diagnosticata da un medico Sì, diagnosticata da un medico so Quanti anni aveva sua madre quando lei è nato? T_H00820 so Quante volte ha cambiato casa nei primi cinque anni della sua vita? T_H00830 mai una volta più di una volta E mai stato ricoverato per malattie polmonari prima dei due anni di età? T_H00840 Quanti altri bambini dormivano regolarmente nella sua camera da letto prima che lei avesse cinque anni di età? (Senza contare sè stessi!) ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 14 of 51

15 T_H00850 so A che età ha iniziato a frequentare il nido, la scuola materna o la scuola? (Indicazione in anni) T_H00860 so Qual'è l'ultima scuola frequentata o l'ultimo diploma conseguito? T_H00870 scuola elementare "scuola media" (ex-ginnasio, ex-scuole maggiori, scuola media) liceo, scuola magistrale, scuola media superiore scuola professionale (diploma) scuola professionale superiore (p. es. istituto tecnico, scuola professionale femminile, arti e mestieri, scuola per assistenti sociali) università, politecnico, formazione accademica A che età ha finito la sua formazione a tiempo pieno? T_H00880 so Cosa fa attualmente? T_H00890 T_H00891 T_H00892 T_H00893 T_H00894 T_H00895 lavoro a tempo pieno lavoro a orario ridotto casalinga/casalingo scolaro o studente pensionato/a disoccupato/disoccupata ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 15 of 51

16 T_H00896 T_H00897 T_H00898 servicio militare di lunga durata (scuola reclute), o ferie prolungate (es. dopo aver terminato una scuola o tra due impieghi) malato o invalido faccio un'altra attività Dall ultima indagine, ha lavorato ad un'attività remunerata per almeno tre mesi consecutivi? T_H00910 Ha mai esercitato un lavoro che la esponesse a vapori, gas, polvere o fumi? T_H01000 Dall ultima indagine, ha mai avuto un incidente in casa, sul lavoro o in qualunque altro luogo che ha causato un esposizione a quantità elevate di vapori, gas, polvere o fumi? T_H01010 Ha avuto disturbi respiratori immediatamente dopo questa esposizione? T_H01020 Mi può descrivere che cosa è successo?> T_H01030 (inserire risposta) Con quali sostanze è in contatto sul posto di lavoro attuale? T_H01040 T_H01041 prodotti chimici No Sì Non lavoro da più di tre anni so animali ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 16 of 51

17 T_H01042 T_H01043 T_H01044 T_H01050 T_H01051 T_H01052 T_H01053 T_H01054 T_H01055 T_H01056 T_H01057 piante legno sostanze radioattive polvere gas vapore fumo aerosol sostanze maleodoranti rumori altro: (inserire risposta) Sul posto di lavoro si attiene regolarmente a misure di protezione personali? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 17 of 51

18 T_H01070 Quali protezioni? (possibile più di una risposta) T_H01080 T_H01081 T_H01082 T_H01083 T_H01084 T_H01085 mascherina maschera professionale respiratore protezione cutanea protezione fonica/occhiali protettivi altro: specificare: (inserire risposta) Sul posto di lavoro sono presenti dispositivi di sicurezza da parte della fabbrica/ditta? (ad es. impianti d'aspirazione) T_H01100 Il posto di lavoro Le causa regolarmente problemi di salute? T_H01110 Quali disturbi insorgono? T_H01120 bruciore agli occhi ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 18 of 51

19 T_H01121 T_H01122 T_H01123 T_H01124 T_H01125 T_H01126 T_H01127 T_H01128 T_H01129 naso che gocciola prurito in gola tosse mancanza di fiato sibili respiratori febbre mal di testa dolori addominali altro: specificare: (inserire risposta) Come giudica la temperatura sul posto di lavoro? T_H01140 troppo freddo ideale troppo caldo mutevole Durante il tempo libero (Hobby) lavora regolarmente con T_H01150 sostanze chimiche ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 19 of 51

20 T_H01151 T_H01152 T_H01153 animali piante polvere, gas, vapori, aerosol Parliamo di attività fisiche che provocano almeno un po' di fiatone; per esempio camminare in fretta, passeggiare in montagna, ballare, fare lavori di giardinaggio o sport T_H01170 Quanti giorni alla settimana dedica ad attività fisiche di questo tipo? Mai Raramente 1 giorno/settimana 2 giorni/settimana 3 giorni/settimana 4 giorni/settimana 5 giorni/settimana 6 giorni/settimana 7 giorni/settimana T_H01175 Per quanto tempo è attivo, in media, in ognuno di questi giorni? (in minuti) so Quante volte abitualmente fa attività fisica al punto da rimanere senza fiato o sudare? T_H01180 tutti i giorni 4-6 volte alla settimana 2-3 volte alla settimana una volta alla settimana una volta al mese meno di una volta al mese mai Quante ore alla settimana abitualmente fa attività fisica al punto da rimanere senza fiato o sudare? T_H01190 nessuna circa ½ ora circa 1 ora circa 2-3 ore circa 4-6 ore almeno 7 ore Evita di fare sforzi fisici intensi a causa dell asma o dei sibili respiratori? T_H01200 In generale, quanti giorni alla settimana mangia carne o insaccati? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 20 of 51

21 T_H01210 Mai Raramente 1 giorno/settimana 2 giorni/settimana 3 giorni/settimana 4 giorni/settimana 5 giorni/settimana 6 giorni/settimana 7 giorni/settimana In generale, quanti giorni alla settimana mangia pesce? T_H01220 Mai Raramente 1 giorno/settimana 2 giorni/settimana 3 giorni/settimana 4 giorni/settimana 5 giorni/settimana 6 giorni/settimana 7 giorni/settimana In generale, quanti giorni alla settimana mangia verdura cotta? T_H01230 Mai Raramente 1 giorno/settimana 2 giorni/settimana 3 giorni/settimana 4 giorni/settimana 5 giorni/settimana 6 giorni/settimana 7 giorni/settimana In generale, quanti giorni alla settimana mangia verdura cruda o insalata o beve un succo di verdure? T_H01240 Mai Raramente 1 giorno/settimana 2 giorni/settimana 3 giorni/settimana 4 giorni/settimana 5 giorni/settimana 6 giorni/settimana 7 giorni/settimana Quante porzioni al giorno? T_H porzione al giorno più di una porzione al giorno In generale, quanti giorni alla settimana mangia patate? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 21 of 51

22 T_H01250 Mai Raramente 1 giorno/settimana 2 giorni/settimana 3 giorni/settimana 4 giorni/settimana 5 giorni/settimana 6 giorni/settimana 7 giorni/settimana In generale, quanti giorni alla settimana usa l'olio d'oliva? T_H01260 Mai Raramente 1 giorno/settimana 2 giorni/settimana 3 giorni/settimana 4 giorni/settimana 5 giorni/settimana 6 giorni/settimana 7 giorni/settimana In generale, quanti giorni alla settimana mangia agrumi o beve un succo di agrumi? T_H01270 Mai Raramente 1 giorno/settimana 2 giorni/settimana 3 giorni/settimana 4 giorni/settimana 5 giorni/settimana 6 giorni/settimana 7 giorni/settimana Quante volte al giorno? T_H porzione al giorno più di una porzione al giorno In generale, quanti giorni alla settimana mangia frutta (esclusi gli agrumi)? T_H01280 Mai Raramente 1 giorno/settimana 2 giorni/settimana 3 giorni/settimana 4 giorni/settimana 5 giorni/settimana 6 giorni/settimana 7 giorni/settimana Quante volte al giorno? T_H porzione al giorno più di una porzione al giorno In generale, quanti giorni alla settimana beve latte (escluso il latte aggiunto al caffè o al tè)? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 22 of 51

23 T_H01290 Mai Raramente 1 giorno/settimana 2 giorni/settimana 3 giorni/settimana 4 giorni/settimana 5 giorni/settimana 6 giorni/settimana 7 giorni/settimana Con che frequenza beve normalmente bevande alcoliche, come birra, vino, liquori e aperitivi, o distillati? Tutto sommato,più volte al giorno oppure con che frequenza? T_H volte o più al giorno 2 volte al giorno (con i pasti) 1 volta al giorno più volte alla settimana 1-2 volte alla settimana raramente mai, astemio In generale, quanto spesso beve un bicchiere di vino (=1,5 dl)? T_H01310 Mai o meno di una volta al mese 1-3 volte al mese 1 volta alla Settimana 2-4 volte alla Settimana 5-6 volte alla Settimana una volta al giorno 2-3 volte al giorno 4-5 volte al giorno 6 volte o più al giorno In generale, quanti giorni alla settimana prende preparati vitaminici? T_H01320 Mai Raramente 1 giorno/settimana 2 giorni/settimana 3 giorni/settimana 4 giorni/settimana 5 giorni/settimana 6 giorni/settimana 7 giorni/settimana Da quanti anni vive nello stesso comune? T_H01330 so Vive nella stessa abitazione in cui viveva al momento dell ultima indagine? T_H01340 Dall ultima indagine, quante volte ha traslocato? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 23 of 51

24 T_H01350 so Da quanti anni vive nella sua abitazione attuale? T_H01360 so Quando é stata costruita la sua attuale abitazione? (anno) T_H01370 so Quale delle seguenti espressioni descrive meglio l'edificio in cui vive? T_H01380 casa unifamiliare singola casa unifamiliare a schiera o contigua casa bifamiliare palazzina per 3 o 4 famiglie palazzo di 5 famiglie o più altro Con Lei compreso, quante persone abitano a casa sua? T_H01390 so Come viene riscaldata generalmente la sua abitazione? T_H01400 T_H01401 T_H01402 T_H01403 T_H01404 riscaldamento centrale riscaldamento ad aria aria condizionata camino riscaldamento a stufa Se ha il riscaldamento a stufa, con quale tipo di energia funziona: ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 24 of 51

25 T_H01410 olio combustibile gas a legna elettricamente La sua abitazione dispone di un riscaldatore a gas a flusso continuo per l'acqua calda? T_H01445 Nella sua abitazione si cucina normalmente con: T_H01450 stufa a legna/carbonella/carbone fornello a gas fornello elettrico altro Lei possiede: T_H01470 T_H01471 fornello a gas forno a gas Specificamente: T_H01460 (inserire risposta) Sopra la cucina c'é una cappa di ventilazione? T_H01480 Quando cucina usa la cappa di ventilazione? T_H01490 sempre alcune volte raramente o mai Nelle ultime 4 settimane quanto tempo ha passato a cucinare con il fornello/forno in media al giorno? (in minuti) T_H01510 so Nelle ultime 4 settimane ha tenuto una porta o una finestra aperta verso l esterno della casa mentre cucinava? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 25 of 51

26 T_H01520 la maggior parte delle volte qualche volta raramente Non ci sono porte o finestre che possono essere aperte dalla cucina verso l'esterno. mai Il locale di casa che Lei usa maggiormente durante il giorno... T_H01530 T_H01531 T_H01532 ha doppi vetri? ha il pavimento rivestito di moquette? ha coperte/tappeti? La sua camera da letto... T_H01550 T_H01551 T_H01552 possiede doppi vetri? ha il pavimento rivestito di moquette? ha coperte/tappeti? Quanti anni ha il suo materasso? T_H01570 meno di un anno 1-5 anni più di 5 anni Durante l' inverno, dorme con la finestra aperta? T_H01580 sempre alcune volte raramente o mai Durante le altre stagioni, dorme con la finestra aperta? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 26 of 51

27 T_H01590 sempre alcune volte raramente o mai Ci sono mai stati a casa sua danni causati dall'acqua all'edificio o a locali interni (p. es. di rotture di tubature, crepe o allagamenti)? T_H01600 Negli ultimi 12 mesi ci sono stati danni causati dall'acqua? T_H01610 Negli ultimi 12 mesi ha mai notato infiltrazioni d acqua o macchie di umido sulle superfici all interno della sua abitazione (escluse quelle nel seminterrato), ad esempio sulle pareti, sulla carta da parati, sui soffitti, sulla moquette o sui tappeti? T_H01620 C è mai stato fango o muffa su qualche parete o superficie (cibo escluso) all interno della sua abitazione? T_H01630 Quali locali ne sono stati colpiti? T_H01640 T_H01641 T_H01642 T_H01643 T_H01644 stanza da bagno stanza da letto soggiorno cucina cantina o soffitta ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 27 of 51

28 T_H01645 altro: (inserire risposta) Negli ultimi 12 mesi ci sono mai state su una qualche superficie all'interno della casa (ad eccezione di cibo o vivande) delle fango o muffe? T_H01660 Usa un umidificatore? T_H01670 Che tipo di umidificatore usa? T_H01680 umidificatore inserito in un sistema di riscaldamento umidificatore portatile a nebulizzazione fredda (ultrasuoni o disco rotante) umidificatore portatile a nebulizzazione calda vaschette da appendere ai radiatori/stendere biancheria bagnata altro Specificamente: T_H01690 (inserire risposta) In quali occasioni usa l'umidificatore? T_H01700 regolarmente solo quando qualcuno é ammalato, nella sua stanza solo nella stagione in cui si usa il riscaldamento, quando l'aria é secca raramente/mai altre condizioni Specificamente: T_H01710 (inserire risposta) Quale descrizione definisce meglio la posizione della Sua abitazione? Abito... T_H01720 nel centro città o del paese vicino a strada con traffico intenso nel centro città o del paese vicino a strada con traffico moderato in un quartiere di periferia/alla periferia del paese vicino a strada con traffico moderato o intenso in un quartiere di periferia/alla periferia del paese vicino a strada con poco traffico in una casa unifamiliare di campagna Com'è l'intensità del traffico davanti alla sua abitazione nei giorni feriali? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 28 of 51

29 T_H01730 Strada molto trafficata/flusso ininterrotto di veicoli Strada mediamente trafficata/transitano molti veicoli Strada poco trafficata/qualche veicolo saltuariamente Nei giorni lavorativi c'è traffico di camion sulla strada dove Lei abita? T_H01740, mai sì, raramente sì, parecchie volte al giorno sì, quasi tutto il giorno Dall ultima indagine, ha preso qualcuno dei seguenti provvedimenti al fine di ridurre gli allergeni o l esposizione agli allergeni nella sua abitazione? T_H01750 T_H01751 T_H01752 T_H01753 T_H01754 T_H01755 T_H01756 ha sostituito la moquette o i tappeti con una pavimentazione in legno o altra pavimentazione liscia nella stanza in cui trascorre più tempo ha sostituito la moquette o i tappeti con una pavimentazione in legno o altra pavimentazione liscia nella sua camera da letto ha cambiato la moquette o i tappeti nella stanza in cui trascorre più tempo ha cambiato la moquette o i tappeti nella sua camera da letto ha utilizzato prodotti spray antipolvere o antiacari ha utilizzato un copri-materasso anallergico per il suo materasso ha venduto, regalato o soppresso il suo animale domestico, il suo cane o il suo gatto Ha un gatto? T_H01770 Il suo gatto (i suoi gatti) può (possono) entrare in casa? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 29 of 51

30 T_H01780 Al suo gatto é mai permesso di entrare nella sua stanza da letto? T_H01790 Ha un cane? T_H01800 Il suo cane (i suoi cani) può (possono) entrare in casa? T_H01810 Al suo cane é mai permesso di entrare nella sua stanza da letto? T_H01820 Ha degli uccelli? T_H01830 Alcuni di questi uccelli vengono tenuti all'interno della casa? T_H01840 Lei possiede altri animali? T_H01850 Che tipo di animali? T_H01860 criceto ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 30 of 51

31 T_H01861 T_H01862 T_H01863 coniglio porcellino d'india pesci da acquario Ha un cavallo oppure cavalca regolarmente? T_H01880 Nella sua abitazione c era un gatto: T_H01890 T_H01891 T_H01892 nel suo primo anno di vita? quando aveva da 1 a 4 anni? quando aveva da 5 a 15 anni? Nella sua abitazione c era un cane: T_H01910 T_H01911 T_H01912 nel suo primo anno di vita? quando aveva da 1 a 4 anni? quando aveva da 5 a 15 anni? Nella sua abitazione c era un uccello: ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 31 of 51

32 T_H01930 T_H01931 T_H01932 nel suo primo anno di vita? quando aveva da 1 a 4 anni? quando aveva da 5 a 15 anni? Quale dei seguenti termini descrive meglio il luogo in cui ha vissuto più a lungo fino all età di cinque anni? T_H01950 fattoria paese in una zona rurale cittadina periferia di una città centro città so Quando viene in contatto con animali, come gatti, cani o cavalli, le capita mai di? T_H01966 T_H01967 T_H01968 T_H01969 T_H01970 T_H01971 iniziare a tossire? iniziare ad accusare sibili respiratori? un senso di costrizione al torace? iniziare ad avere la mancanza di fiato? avuto il naso che gocciolava o otturato oppure iniziato a starnutire? avuto prurito oppure lacrimazione agli occhi? Quando si trova in polverosa della casa, o viene in contatto con cuscini o piumoni, le capita mai di:? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 32 of 51

33 T_H01972 T_H01973 T_H01974 T_H01975 T_H01976 T_H01977 iniziare a tossire? accusato sibili respiratori? avere la sensazione di costrizione al petto? iniziato ad avere la mancanza di fiato? avuto il naso che gocciolava o otturato oppure iniziato a starnutire? avuto prurito oppure lacrimazione aglo acchi? Quando si trova vicino a piante, prati o fiori, oppure quando ci sono molti pollini nell'aria, ha mai? T_H02000 T_H02001 T_H02002 T_H02003 T_H02004 incominciato a tossire? accusato sibili respiratori? avuto un senso di costrizione al torace? iniziato ad avere il respiro affannoso? avuto il naso che gocciolava o otturao oppure iniziato a starnutire? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 33 of 51

34 T_H02005 avuto prurito oppure lacrimazione agli occhi? In quale stagione dell'anno le capita? T_H02020 T_H02021 T_H02022 T_H02023 inverno primavera estate autunno Ha mai fumato per un periodo di almeno un anno? ("sì" significa almeno 20 pacchetti di sigarette oppure 360 grammi di tabacco da pipa durante tutta la vita, OPPURE almeno una sigaretta al dì o 1 sigaro alla settimana per un anno.) T_H02040 A che età ha iniziato a fumare regolarmente? T_H02050 so Al momento fuma (fino ad un mese fa)? T_H02060 Quanto fuma ora in media? T_H02070 T_H02071 numero di sigarette/dì so numero di sigarilli/d so ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 34 of 51

35 T_H02072 T_H02073 numero di sigari/settimana so tabacco da pipa in gr/settimana so A che età ha smesso di fumare? T_H02105 so In media, durante il tempo in cui ha fumato, quanto fumava? T_H02110 T_H02111 T_H02112 T_H02113 numero di sigarette/dì so numero di sigarilli/d so numero di sigari/settimana so tabacco da pipa in gr/settimana so Inala o inalava il fumo? T_H02130 Quanto ha fumato oggi? T_H02142 T_H02143 T_H02144 T_H02145 numero di sigarette so numero di sigarilli so numero di sigari so tabacco da pipa in gr. so Negli ultimi 12 mesi é stato regolarmente esposto al fumo? (regolarmente significa durante la maggior parte dei giorni o delle notti) ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 35 of 51

36 T_H02150 A parte Lei, quante persone fumano regolarmente a casa sua? T_H02160 so Ci sono persone che fumano regolarmente nel luogo dove lavora? T_H02170 Quante persone? T_H02180 so Quante ore al giorno é esposto al fumo di altre persone? T_H02190 so Per favore, ci può fornire maggiori dettagli? Per quante ore al giorno è esposto al fumo di tabacco delle altre persone nei seguenti luoghi: T_H02200 in casa so T_H02201 nel posto di lavoro so T_H02202 nei bar, nei ristoranti so T_H02203 in altri luoghi so Al fumo di quante persone é stato esposto? (a casa, al posto di lavoro o altrove) T_H02230 so Per quanti anni é stato esposto al fumo di altre persone? T_H02220 so ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 36 of 51

37 Quanto la disturba il fumo di altre persone a casa o sul posto di lavoro? Faccia vedere il grado di disturbo su questa scala T_H : nessun disturbo : insopportabile Quanto la disturba il rumore del traffico a casa, quando ha la finestra aperta? Faccia vedere il grado di disturbo su questa scala T_H : nessun disturbo : insopportabile Quanto la disturba l'inquinamento atmosferico a casa, cioé la puzza del traffico e dell'industria, quando ha la finestra aperta? Faccia vedere il grado di disturbo su questa scala T_H : nessun disturbo : insopportabile Quanto la disturbava l inquinamento atmosferico (cioè la puzza del traffico e dell'industria) nella sua abitazione precedente, quando aveva la finestra aperta? T_H : nessun disturbo : insopportabile Dall ultima indagine, le è capitato di utilizzare inalanti steroidei (Cortisone)? [MOSTRARE LA LISTA ] ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 37 of 51

38 T_H02280 A che età ha iniziato ad utilizzare inalanti steroidei (Cortisone)? T_H02290 so Dall ultima indagine, ha utilizzato ogni anno inalanti steroidei (Cortisone)? T_H02300 In media per quanti mesi all anno ha utilizzato inalanti steroidei (Cortisone)? T_H02310 so Dall ultima indagine, per quanti anni ha utilizzato inalanti steroidei (Cortisone)? T_H02320 so In media per quanti mesi all anno ha utilizzato inalanti steroidei (Cortisone)? T_H02330 so Negli ultimi 12 mesi ha mai usato qualche altro rimedio che aiutasse la sua respirazione? T_H02340 Quali rimedi? Istruzione: non leggere la lista dei rimedi, ma codificare direttamente T_H02350 Apparecchio inalatore del tipo Pari Inalatore CPAP Inalatore BiPAP Ipnosi Agopuntura Omeopatia/fitoterapia Dieta Esercizi respiratori Nuoto o altra ginnastica Riflessologia Altro Nessuno ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 38 of 51

39 T_H02351 T_H02352 Apparecchio inalatore del tipo Pari Inalatore CPAP Inalatore BiPAP Ipnosi Agopuntura Omeopatia/fitoterapia Dieta Esercizi respiratori Nuoto o altra ginnastica Riflessologia Altro Nessuno Apparecchio inalatore del tipo Pari Inalatore CPAP Inalatore BiPAP Ipnosi Agopuntura Omeopatia/fitoterapia Dieta Esercizi respiratori Nuoto o altra ginnastica Riflessologia Altro Nessuno Specificamente: T_H02353 (inserire risposta) Specificamente: T_H02354 (inserire risposta) Specificamente: T_H02355 (inserire risposta) Il suo medico le ha mai prescritto farmaci per la respirazione (incluse inhalazioni)? T_H02370 Quando le venivano prescritte medicine per la respirazione, lei normalmente prendeva... T_H02380 tutte le medicine? la maggior parte delle medicine? qualche medicina? nessuna medicina? Russa praticamente ogni notte? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 39 of 51

40 T_H02950 Il/la suo/a partner ha già notato frequenti pause nel respiro mentre lei dorme? T_H02960 No Sì senza partner so Quando si alza al mattino, ha spesso la sensazione di non aver dormito abbastanza? T_H02970 Quanto facilmente tende ad addormentarsi nelle seguenti situazioni? T_H02980 T_H02981 T_H02982 T_H02983 T_H02984 T_H02985 Seduto leggendo 0: Non mi addormento mai 1: Non mi addormento quasi mai 2: Può succedere che mi addormenti 3: E' molto probabile che mi addormenti Davanti alla televisione 0: Non mi addormento mai 1: Non mi addormento quasi mai 2: Può succedere che mi addormenti 3: E' molto probabile che mi addormenti Seduto in un luogo pubblico (p. e. teatro, riunione, conferenza) 0: Non mi addormento mai 1: Non mi addormento quasi mai 2: Può succedere che mi addormenti 3: E' molto probabile che mi addormenti In macchina, come passeggero, in un viaggio di un ora senza soste 0: Non mi addormento mai 1: Non mi addormento quasi mai 2: Può succedere che mi addormenti 3: E' molto probabile che mi addormenti Sdratato a riposare il pomeriggio, circostanze permettendo 0: Non mi addormento mai 1: Non mi addormento quasi mai 2: Può succedere che mi addormenti 3: E' molto probabile che mi addormenti Seduto, in conversazione con qualcuno 0: Non mi addormento mai 1: Non mi addormento quasi mai 2: Può succedere che mi addormenti 3: E' molto probabile che mi addormenti ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 40 of 51

41 T_H02986 T_H02987 Seduto tranquillamente dopo un pranzo senza bevande alcoliche 0: Non mi addormento mai 1: Non mi addormento quasi mai 2: Può succedere che mi addormenti 3: E' molto probabile che mi addormenti In macchina col semaforo rosso per alcuni minuti 0: Non mi addormento mai 1: Non mi addormento quasi mai 2: Può succedere che mi addormenti 3: E' molto probabile che mi addormenti Le sono mai state diagnosticate apnee notturne oppure russamento a rischio? T_H03000 E' in cura per questi disturbi? T_H03010 Dall ultima indagine, è finito in Pronto Soccorso? T_H02461 Ciò è accaduto a causa di T_H02462 T_H02463 mancanza di fiato o difficoltà respiratorie? disturbi del cuore o delle circolazione? Negli ultimi 12 mesi è mai finito in Pronto Soccorso a causa di problemi respiratori? T_H02390 Ciò è accaduto a causa dell asma, dei sibili o della mancanza di respiro? T_H02400 Quante volte negli ultimi 12 mesi? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 41 of 51

42 T_H02410 so Negli ultimi 12 mesi, è dovuto andare al Pronto Soccorso per problemi cardiocircolatori? T_H02420 E' andato a causa di T_H02430 T_H02431 T_H02432 T_H02433 T_H02434 T_H02436 Angina pectoris Infarto cardiaco Disturbi del ritmo cardiaco Insufficienza cardiaca Pressione alta Altri problemi circolatori, come un ictus cerebrale transitorio, o malattie dei vasi sanguigni, come la trombosi venosa o la flebite Quante volte negli ultimi 12 mesi? T_H02450 so Dall ultima indagine, è stato ricoverato in un ospedale per almeno una notte? T_H02571 A causa di ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 42 of 51

43 T_H02572 T_H02573 mancanza di fiato o difficoltà respiratorie disturbi del cuore o delle circolazione? Negli ultimi 12 mesi è mai stato ricoverato in un ospedale per almeno una notte a causa dei suoi problemi respiratori? T_H02480 Ciò è accaduto a causa dell asma, dei sibili o della mancanza di respiro? T_H02490 Negli ultimi 12 mesi quante notti ha trascorso in ognuno dei seguenti reparti a causa di problemi respiratori? T_H02500 T_H02501 T_H02502 T_H02503 T_H02504 medicina generale o interna so pneumologia so Riabilitazione so unità di terapia intensiva so altro so Negli ultimi 12 mesi, è stato ricoverato in ospedale per almeno una notte per disturbi cardiocircolatori? T_H02520 A causa di T_H02530 Angina pectoris ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 43 of 51

44 T_H02531 T_H02532 T_H02533 T_H02534 T_H02536 Infarto cardiaco Disturbi del ritmo cardiaco Insufficienza cardiaca Pressione alta Altri problemi circolatori, come un ictus cerebrale transitorio, o malattie dei vasi sanguigni, come la trombosi venosa o la flebite Negli ultimi 12 mesi quante notti ha trascorso in ognuno dei seguenti reparti per disturbi del cuore e della circolazione? T_H02550 Medicina interna so T_H02551 Cardiologia so T_H02552 Riabilitazione so T_H02553 Cure intense so T_H02554 Altro so Dall ultima indagine, è stato visitato da un medico? T_H02721 A cause di ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 44 of 51

45 T_H02722 T_H02723 mancanza di fiato o difficoltà respiratorie? disturbi del cuore o delle circolazione? Negli ultimi 12 mesi è mai stato visitato dal suo medico di famiglia a causa dei suoi problemi respiratori o per la mancanza di respiro? T_H02590 Ciò è accaduto a causa dell asma, dei sibili o della mancanza di respiro? T_H02600 Negli ultimi 12 mesi quante volte è stato visitato dal suo medico di famiglia a causa dei suoi problemi respiratori o per la mancanza di respiro in ognuno dei seguenti luoghi? T_H02610 a casa (escluse le visite d emergenza) so T_H02611 nel suo ambulatorio so T_H02612 a casa per un emergenza so T_H02613 in un altro luogo so Negli ultimi 12 mesi è mai stato visitato da uno specialista (pneumologo, allergologo, medico internista, otorino) a causa di problemi respiratori o per mancanza di fiato? T_H02630 Quante volte? T_H02640 so Negli ultimi 12 mesi è mai stato visitato da un medico per disturbi cardiocircolatori? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 45 of 51

46 T_H02650 A causa di T_H02660 T_H02661 T_H02662 T_H02663 T_H02664 T_H02666 Angina pectoris Infarto cardiaco Disturbi del ritmo cardiaco Insufficienza cardiaca Pressione alta Altri problemi circolatori, come un ictus cerebrale transitorio, o malattie dei vasi sanguigni, come la trombosi venosa o la flebite Negli ultimi 12 mesi, quante volte è stato visitato dal suo medico di famiglia a causa dei suoi problemi cardiocircolatori, in ognuno dei seguenti luoghi? T_H02680 A casa (escluse le visite di emergenza) so T_H02681 Nel suo studio so T_H02682 A casa per visite di emergenza so T_H02683 Altrove so Negli ultimi 12 mesi è mai stato visitato da uno specialista (internista, cardiologo, radiologo) a causa dei suoi disturbi cardiocircolatori? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 46 of 51

47 T_H02700 Con che frequenza? T_H02710 so Le sono stati fissati appuntamenti a intervalli regolari per controlli medici? T_H02831 A causa di T_H02832 T_H02833 mancanza di fiato o difficoltà respiratorie? disturbi del cuore o delle circolazione? Si sottopone a controlli regolari presso uno specialista a causa della sua asma, delle sue difficoltà respiratorie o dei suoi fischi respiratori? T_H02840 Si sottopone a controlli regolari presso il suo medico si famiglia a causa della sua asma, delle sue difficoltà respiratorie o dei suoi fischi respiratori? T_H02850 Si sottopone a controlli regolari presso uno specialista a causa dei suoi problemi cardiocircolatori? T_H02870 Si sottopone a controlli regolari presso il suo medico di famiglia a causa dei suoi problemi cardiocircolatori? T_H02880 Negli ultimi 12 mesi ha effettuato qualche esame clinico o di laboratorio? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 47 of 51

48 T_H02891 A causa di T_H02892 T_H02893 mancanza di fiato o difficoltà respiratorie? disturbi del cuore o della circolazione? Negli ultimi 12 mesi quante volte ha effettuato i seguenti esami? T_H02900 T_H02901 T_H02902 T_H02903 test di funzionalità respiratoria in laboratorio so prove allergologiche cutanee so esami del sangue per allergie so raggi X so Quante volte è stato sottoposto ai seguenti esami negli ultimi 12 mesi? T_H02930 T_H02931 T_H02932 ECG so ECG sotto sforzo so ECG per 24 ore so Attualmente lavora? T_H03020 Negli ultimi 12 mesi quanti giorni non ha potuto lavorare a causa dell asma, dei sibili o della mancanza di respiro? ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 48 of 51

49 T_H03030 so Negli ultimi 12 mesi è stato costretto ad abbandonare definitivamente il lavoro a causa dell asma, dei sibili o della mancanza di respiro? T_H03050 Quando? T_H03060 T_H03061 T_H03062 Anno (AAAA) so Mese (M) so Giorno (G) so Negli ultimi 12 mesi ci sono stati giorni in cui non ha potuto svolgere determinate attività (es. cura dei figli, lavori domestici, studio) (esclusa l'attività professionale) a causa dell'asma, dei sibili o della mancanza di respiro? T_H03090 Quanti giorni in media al mese? T_H03100 so Negli ultimi 12 mesi quanti giorni non ha potuto lavorare a causa dei disturbi cardiocircolatori? T_H03040 so Negli ultimi 12 mesi è stato costretto ad abbandonare definitivamente il lavoro a causa dei disturbi cardiocircolatori? T_H03070 Quando? T_H03080 Anno (AAAA) so ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 49 of 51

50 T_H03081 T_H03082 Mese (M) so Giorno (G) so Negli ultimi 12 mesi ci sono stati giorni in cui non ha potuto svolgere determinate attività (es. cura dei figli, lavori domestici, studio) (esclusa l'attività professionale) a causa dei problemi cardiocircolatori? T_H03110 Quanti giorni al mese, in media? T_H03120 so Ha fumato nell'ultima ora? T_H03130 Ha inalato un medicamento nelle ultime 12 ore? (mostrare la lista) T_H03170 Quale medicamento ha inalato? T_H03180 (inserire risposta) In che dosaggio? T_H03190 (inserire risposta) Ha inalato un medicamento nell'ultima ora? T_H03140 Quale medicamento ha inalato? T_H03150 (inserire risposta) ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 50 of 51

51 In che dosaggio? T_H03160 (inserire risposta) Ha avuto un'infezione delle vie respiratorie nelle ultime settimane? T_H03290 Quando è stato? T_H03295 L'ultima Settimana L'ultimo mese Da quanti giorni l'infezione è guarita? T_H03300 so Ha avuto un infarto del miocardio negli ultimi tre mesi? T_H03310 Ha la tubercolosi? T_H03320 E' incinta? T_H03330 Sta allattando? T_H03340 Qual è il suo stato civile? T_H04000 sposato/a Divorziato/a, separato/a Vedovo/a Celibe/nubile ISPM Basel, Dominik Burkhardt Data Entry Tools for SAPALDIA 2 Versione cartacea del questionario principale ; Page 51 of 51