MODULO PER LA PRESENTAZIONE DI DOMANDA DI CONTRIBUTO A PROGETTI DA FINANZIARE TRAMITE IL FONDO PER LE POLITICHE GIOVANILI ANNO 2007.

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1 MODULO PER LA PRESENTAZIONE DI DOMANDA DI CONTRIBUTO A PROGETTI DA FINANZIARE TRAMITE IL FONDO PER LE POLITICHE GIOVANILI ANNO marca da bollo Euro 14,62 (se dovuta) Spettabile PROVINCIA AUTONOMA di TRENTO Dipartimento Istruzione Settore giovani via Gilli, TRENTO Oggetto: L.P. 23 luglio 2004, n. 7, art. 13 "Fondo per le politiche giovanili. Bando 1 Formazione alla genitorialità Domanda di contributo. Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante del/della avente sede in telefono codice fiscale dell'ente..... C H I E D E ai sensi dell art. 13 della legge provinciale in oggetto, il sostegno al progetto dell'ente. A tal fine allega scheda informativa relativa al progetto, con il relativo piano di finanziamento. Denominazione del progetto costo complessivo Euro... risorse proprie Euro... disavanzo Euro... Data,... firma del legale rappresentante... SI ALLEGA: 1. dichiarazione del soggetto richiedente, attestante che per le attività relative al progetto non sono state richieste né ottenute altre agevolazioni da enti pubblici; 2. nel caso di enti privati, fotocopia del documento di identità del legale rappresentante dell ente/associazione. N.B. Le domande di associazioni, fondazioni, parrocchie, organizzazioni di volontariato, cooperative sociali, organizzazioni non lucrative di utilità sociale ed enti senza fini di lucro devono essere presentate ad un Comune ovvero al Comprensorio competenti per il territorio in cui si prevede di attuare il progetto. Il Comune ovvero il Comprensorio provvederanno a trasmettere il progetto alla Provincia, Dipartimento Istruzione, entro 10 giorni dalla scadenza del bando, accludendo un parere in merito alla significatività del progetto per il territorio interessato.

2 FORMULARIO PER LA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO. Parte I. Identificazione e sintesi del progetto I.A Titolo del progetto: (dare un breve titolo al progetto) I.B Durata del progetto Indicare la durata complessiva del progetto, dalla preparazione alla rendicontazione Il progetto inizierà a / (mese/anno) Il progetto terminerà a / (mese/anno) I.C Indicare il territorio di realizzazione del progetto I.D Sintesi delle attività del progetto Fornire una breve descrizione del progetto (Utilizzare al max 15/20 righe)

3 Parte II. Candidato (deve essere compilato dall'ente che presenta la domanda di contributo) Compilare tutte le parti senza tralasciare alcuna informazione. Il candidato è ente pubblico associazione/fondazione/organizzazione di volontariato/ ONLUS altro (SPECIFICARE). II.A Riferimenti dell'ente che presenta la domanda Nome Indirizzo Codice postale Comune Prov. Sito web Telefono Fax II.B Persona da contattare per gli aspetti gestionali del progetto Cognome Nome Posizione/Funzione Indirizzo Codice postale Comune Prov. Telefono Fax Cellulare

4 II.C Breve descrizione dell'ente che presenta la domanda di contributo Descrizione dell ente e delle attività svolte (Utilizzare al max 1 pagina)

5 II.D Se il progetto prevede dei partner, compilare lo schema sottostante (In caso di più partner, duplicare la pagina seguente) Nome del partner Indirizzo Codice postale Comune Prov. Sito web Telefono Fax Tipologia del partner pubblico privato Breve presentazione del partner e del suo ruolo all interno del progetto: IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL ENTE PARTNER (timbro e firma)

6 PARTE III: Descrizione del progetto Fornire una descrizione dettagliata del progetto sviluppando tutti i seguenti punti: (Utilizzare al max 4 pagine) III.A Contesto e motivazione Spiegare come è nata l'idea di questa iniziativa e perché è importante realizzarla III.B Obiettivi generali del progetto Descrivere gli obiettivi che si intendono perseguire con il progetto III.C Risultati attesi Descrivere i risultati attesi sia rispetto al contesto sia rispetto ai destinatari III.D Attività del progetto Descrivere le attività che si intendono realizzare III.E Metodologie formative Descrivere le metodologie formative che si intendono utilizzare in relazione alla varie attività III.F Destinatari Descrivere i potenziali destinatari del progetto, indicandone la numerosità (NB: la numerosità dei destinatari è criterio di eventuale preferenza nel caso di posizioni a parità di punteggio in graduatoria) III.G Contributi sotto forma di attività di volontariato Illustrare le modalità di prestazione di attività di volontariato III.H Si tratta di un progetto che coinvolge più comuni/circoscrizioni trentini? Se sì, elencare i comuni/circoscrizioni numerosità (NB: la numerosità dei comuni/circoscrizioni è criterio di eventuale preferenza nel caso di posizioni a parità di punteggio in graduatoria) III.I Ricaduta sul territorio Spiegare come il progetto possa attivare altre iniziative nei territori interessati III.L Continuità con un progetto già finanziato e sviluppo futuro Se il progetto rappresenta la continuazione di un iniziativa già avviata con il sostegno della Provincia, descrivere i contenuti del raccordo. Illustrare altresì come si intende proseguire le attività in futuro.

7 SPESE III.M Piano finanziario Compensi e rimborsi spese per formatori Materiale didattico Trasporti Pubblicizzazione delle iniziative Gestione, organizzazione e amministrazione (comprese le valorizzazioni di attività di volontariato 1 ) (N.B. max 10% delle spese totali) TOTALE SPESE ENTRATE Mezzi propri Contributi da privati Valorizzazione attività di volontariato (n. ore/giorni * tariffa oraria o giornaliera. ) Altri introiti (specificare) TOTALE ENTRATE ( importo non inferiore al 30% del totale spese) DISAVANZO (per il quale si chiede il contributo della Provincia, importo massimo 3.500,00 ). 1 Con il termine valorizzazione si intende la quantificazione economica dell opera diretta dei volontari coinvolti nella realizzazione del progetto presentato, per la quale non viene sostenuto un costo effettivo documentabile con regolare documentazione di spesa emessa a carico dell ente che ha formulato l istanza.

8 PARTE IV: Coordinatori del progetto IV.A Indicare, in questa sezione, i coordinatori del progetto Se si desidera aggiungere qualche altra informazione aggiuntiva sui coordinatori, sul loro ruolo all'interno del progetto, sulle loro esperienze e peculiarità, utilizzare lo spazio sottostante: IV.B Indicare, in questa sezione, gli esperti che realizzeranno la formazione Utilizzare lo spazio sottostante per fornire informazioni aggiuntive sulle esperienze e peculiarità dei formatori:

9 Dati del candidato Fornire le informazioni necessarie per poter ricevere il contributo Denominazione Indirizzo Codice postale Comune Prov. Telefono Codice fiscale Fax Partita IVA Modalità di pagamento: scegliere una sola modalità barrando la casella e compilando gli spazi accredito mediante bonifico in conto corrente bancario Istituto di credito Indirizzo della filiale Codice ABI Codice CAB conto corrente n (12 caratteri numerici) accredito mediante bonifico in conto corrente postale Poste Italiane s.p.a Codice ABI Codice CAB conto corrente postale n assegno quietanza

10 Il sottoscritto, legale rappresentante dell ente, dichiara di essere consapevole di quanto prescritto dall'articolo 76 del DPR , n 445, sulle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci e si obbliga, all'occorrenza, a comunicare qualsiasi variazione. Data Firma Il candidato autorizza la Provincia ad utilizzare e rendere disponibili tutti i dati contenuti nella presente domanda ai fini della gestione del progetto. I dati, su supporto cartaceo e elettronico, saranno comunque utilizzati secondo quanto disposto dal punto 9 del bando. Il candidato si impegna ad informare la Provincia di tutti i cambiamenti che dovessero avvenire in merito alle attività descritte in questo modulo. Data Firma