EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELL'INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM TETANI NELLO SPORTIVO

Transcript

1 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI GENOVA FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN SCIENZE MOTORIE TESI DI LAUREA EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELL'INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM TETANI NELLO SPORTIVO Anno Accademico 2009/2010 Relatore Prof. Alberto Izzotti Candidato Riccardo Venezia DIPARTIMENTO DI SCIENZE DELLA SALUTE

2 INDICE 1. INTRODUZIONE EPIDEMIOLOGIA NEL MONDO IN EUROPA IN ITALIA EZIOLOGIA: IL CLOSTRIDIUM TETANI CLASSIFICAZIONE CARATTERISTICHE FUNZIONALI PATOGENESI PORTA DI ENTRATA:LESIONI DELLA CUTE LA TOSSINA TETANICA CENNI CLINICI TERAPIA PROFILASSI SPORT E RISCHIO DI INFEZIONE TETANICA LO SPORTIVO: UN SOGGETTO A RISCHIO FATTORI DI RISCHIO PER ALCUNI SPORT CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA 83 2

3 1. Introduzione Il tetano è una malattia infettiva provocata dall'azione della potente esotossina prodotta dal batterio Clostridium tetani durante la sua proliferazione. Tale batterio è ubiquitario e si può trovare comunemente nel terreno, nella polvere, nell'intestino e successivamente nelle feci di molti animali, soprattutto erbivori. Il Clostridium tetani può penetrare nell'organismo ospite attraverso soluzioni di continuo della cute o delle mucose. La patogenicità del clostridio è incentrata sulla capacità del bacillo di produrre spore in condizioni di anaerobiosi; forme che consentono la sua sopravvivenza in condizioni ambientali estreme e che sono in grado di trasformarsi in forme vegetative all'interno dell'organismo infettato. La patologia si manifesta clinicamente con ipertonia 3

4 e spasmi localizzati o generalizzati della muscolatura striata; la diagnosi è nella maggior parte dei casi basata sui sintomi e segni riscontrati nel paziente infetto. Fig. 1 Spasmi della muscolatura provocati dal tetano Il tetano può provocare la morte dell'individuo soprattutto per collasso cardio-respiratorio a causa della paralisi della muscolatura interessata. La malattia di per sé non è contagiosa e la possibilità di contagio diretto da individuo a individuo è inesistente; aver contratto il tetano non conferisce immunità. 4

5 Cenni storici Fig. 2 Ippocrate di Kos La malattia venne descritta per la prima volta da Ippocrate di Kos (460 a.c a.C. circa); già ai suoi tempi era conosciuta come "il flagello delle partorienti". La parola tetano deriva proprio dal greco τετανος ("contrattura"). A lungo i medici hanno ritenuto che il tetano fosse una malattia di natura neurologica e solamente nel 1884, due ricercatori patologi italiani, Antonio Carle e Giorgio Rattone, operanti presso l'università di Torino, scoprirono l'origine infettiva della malattia (in particolare provocarono il tetano in alcuni conigli, cui furono inoculate sostanze ricavate dalle ferite infette di un uomo morto per tetano). 5

6 Nel 1886 in Germania il medico Arthur Nicolayer scoprì il batterio, il quale infatti viene denominato anche "bacillo di Nicolayer". Nel 1889 sia a Berlino Shibasaburo Kitasato, sia a Bologna Guido Tizzoni e Giuseppina Cattani idearono una procedura che consentì di realizzare colture pure di un batterio con spore. Nel 1890 gli stessi Tizzoni e Cattani, contemporaneamente a Knut Faber in Danimarca, scoprirono la tossina proteica tetanica. Agli inizi degli anni venti del Novecento, Gaston Ramon, all'istituto Pasteur di Garches, mescolando la tossina con formaldeide ottenne un derivato non pericoloso, ma in grado di attivare il sistema immunitario; questo fu il passo decisivo per l'utilizzo di un vaccino utilizzante il tossoide tetanico inattivo. Tale vaccino, se eseguito completamente, è in grado di donare immunità pressoché totale nei confronti della malattia. 6

7 2. Epidemiologia 2.1. Nel mondo Numero di casi annui di tetano (anno 2008,WHO): REGIONE DEL PACIFICO OCCIDENTALE:3328 REGIONE DEL MEDITERRANEO ORIENTALE:1627 CONTINENTE AMERICANO:639 CONTINENTE AFRICANO:5444 SUD-EST ASIATICO:5477 Dal 1995 l'incidenza mondiale del tetano raramente supera i casi accertati all'anno; nel 2005, ad esempio, sono stati riportati nel mondo casi (OMS). Da un gran numero di paesi, tuttavia, non giungono dati sufficientemente attendibili e probabilmente molti casi non vengono denunciati e accertati;si ritiene pertanto che il tetano possa provocare oggi, a livello mondiale, circa decessi all'anno. La situazione mondiale è notevolmente eterogenea e differisce per quanto riguarda i paesi industrializzati, che posseggono già da anni un programma vaccinale valido e 7

8 un sistema sanitario efficiente, ed i paesi in via di sviluppo, dove le vaccinazioni non sono praticate o sono incomplete e le condizioni igienicosanitarie sono precarie. INCIDENZA MOLTO ELEVATA INCIDENZA BASSA Fig.3 Casi di tetano nel mondo (regioni con tassi d'incidenza più elevati) ( ,fonte:WHO) Grazie alla disponibilità, sin dagli anni '30 del 900, del vaccino antitetanico, la cui efficacia dopo 3 dosi è 8

9 stimata essere superiore al 90%, nei paesi industrializzati il tetano è oggi una malattia rara. Negli Stati Uniti,ad esempio,dall'anno 1994 non si sono superati i 50 casi all'anno, la maggior parte dei quali hanno interessato persone anziane o tossicodipendenti (CDC,WHO). Fig.4 Casi di tetano negli U.S.A. ( ,WHO) Situazioni simili di bassa incidenza e mortalità si hanno in tutti i paesi sviluppati del pianeta, come ad 9

10 esempio Argentina, Australia, Canada, Nuova Zelanda, Sud Africa o Emirati Arabi, dove i casi annui non superano le 50 unità da almeno 15 anni. Una situazione ben differente è presente invece nei paesi meno sviluppati dove non sono state ancora messe a punto misure di profilassi adeguate o dove vengono ancora messe in atto pratiche sanitarie di dubbia conformità alle norme igieniche. In tali paesi il tetano (dove spesso ancora si presenta come tetano neonatale) è ancora una frequente causa di morte durante il primo anno di vita e in particolare nella prima settimana di vita. Il tetano neonatale è causato dal taglio del cordone ombelicale con un attrezzo contaminato oppure dalla cicatrizzazione con sterco di animale (praticata sovente in Africa). L'infezione può inoltre svilupparsi anche postpartum nell'utero (tetano materno). Volendo individuare le zone geografiche nelle quali il tetano ha i tassi d'incidenza annuali maggiori si devono 10

11 menzionare il continente Africano, quasi nella sua totalità, il Sud-Est Asiatico e alcune regioni del Sud America. Più precisamente, nazioni che presentano un elevato numero di casi annui di tetano sono l'angola (601), il Bangladesh (943), il Brasile (333), la Repubblica Democratica del Congo (1253), l'india (3714), il Madagascar (227), il Pakistan (984), la Cina (1786), le Filippine (813) e l'uganda (1646) (dati relativi al 2008,WHO). Il tetano, contrariamente alla poliomielite o al vaiolo, non può essere facilmente eradicato perché le spore sono capaci di sopravvivere a lungo all'esterno dell'organismo; inoltre la loro presenza ubiquitaria nel terreno presenta un forte rischio per le infezioni in popolazioni non adeguatamente vaccinate o che non hanno a disposizione strumenti e metodologie medico-sanitarie per effettuare un'adeguata prevenzione secondaria o per impostare una terapia adeguata. 11

12 2.2. In Europa Numero di casi annui di tetano (anno 2008,WHO): CONTINENTE EUROPEO:129 Il continente europeo è un territorio dove i programmi vaccinali per il tetano sono sviluppati e ubiquitari ed è quindi una zona dove l'incidenza annuale della malattia è relativamente modesta. Nell'anno 2007, ad esempio, sono stati registrati 142 casi di tetano in 27 paesi dell'unione; tale numero è in costante decrescita, nel 2002 infatti i casi furono 188, nel 1998 furono 290 (ECDC e EUROSTAT). Le nazioni con tassi d'incidenza maggiori risultano essere l'italia, la Turchia, il Portogallo, la Polonia e altri stati dell'est, seguiti da Francia, Spagna e Grecia, Germania e paesi scandinavi; allʼultimo posto si trova il Regno Unito,che risulta essere la regione con minore incidenza. 12

13 Le strategie vaccinali contro difterite, tetano, pertosse e poliomielite sono molto simili in tutta l'unione Europea, differiscono sostanzialmente per i tipi di vaccino in uso. Dal 2005 è attivo anche in Europa un centro per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) In Italia In Italia la vaccinazione antitetanica è stata resa obbligatoria dal 1938 per i militari, dal 1963 per i bambini nel 2 anno di vita e per alcune categorie professionali considerate più esposte al rischio di infezione, come d esempio lavoratori agricoli, allevatori di bestiame, stallieri, spazzini e sportivi all'atto di affiliazione alle federazioni del CONI. Dal 1968 la somministrazione è stata anticipata al 1 anno di vita e il calendario vaccinale vigente prevede la somministrazione di tre dosi al 3,5 e mese di vita. Al ciclo di base fanno seguito due dosi di richiamo, rispettivamente al 5 o 6 anno di età e fra gli 11 e i 15 anni; 13

14 ulteriori dosi di richiamo sono raccomandate a cadenza decennale. A livello nazionale le coperture vaccinali nei primi due anni di età sono elevate (95% circa); tuttavia non ci sono informazioni sull'esecuzione dei richiami in età adulta, né sulla copertura vaccinale degli adulti e soprattutto degli anziani. Il tetano è soggetto a notifica obbligatoria dal 1955 ed attualmente è inserito nella classe 1, nella quale è prevista la notifica entro 12 ore anche soltanto per il sospetto di malattia. La definizione di caso è esclusivamente clinica. Come per tutte le malattie vaccinabili, la sorveglianza del tetano è fondamentale per valutare il successo dei programmi vaccinali. Dalla seconda metà degli anni '50 alla prima metà dei '60 le notifiche di tetano risultavano in media 722 per anno (1,4 casi ogni abitanti). Successivamente e fino alla prima metà degli anni '70 si è osservata una brusca 14

15 riduzione del numero dei casi, fenomeno che coincide con l'introduzione della vaccinazione obbligatoria nei bambini (1963). In seguito, la diminuzione dei casi è avvenuta più lentamente, fino a raggiungere il minimo storico di 65 casi nel Dal 1992 al 2000 il numero di casi è rimasto costante con un numero medio di 102 per anno (0,2 per abitanti). L'ultimo caso di tetano neonatale in Italia risale al Fig.5 Numero di casi di tetano e di decessi per tetano,per anno, in Italia ( ,Eurosurveillance) 15

16 Considerando i dati relativi alle diverse aree geografiche si nota che dagli anni '70 agli anni '90 si è verificata una riduzione dell'incidenza pressoché uniforme sul territorio nazionale. Infatti il tasso d'incidenza standardizzato per età è diminuito da 0,64 a 0,19 al Nord, da 0,62 a 0,25 al Centro e da 0,37 a 0,11 al Sud (ISTAT). In tutti i decenni considerati il tasso d'incidenza del tetano nel Sud Italia risulta più basso rispetto alla media nazionale. La riduzione di incidenza nel ventennio è evidente in tutte le fasce di età ed il più alto tasso si è osservato tra gli ultrasessantaquattrenni. Il decremento maggiore si rileva nella classe di età anni, per la quale l'incidenza è diminuita di circa 20 volte, mentre il tasso tra gli individui di età superiore a 64 anni si è dimezzato nel corso dello stesso periodo. Rispetto alle altre fasce di età la percentuale di casi di tetano negli ultrasessantaquattrenni è aumentata dal 40% negli anni '70 al 70% negli anni '90. 16

17 L'età media dei casi era 58 anni negli anni '70, di 63 anni negli anni '80 e di 71 anni negli anni '90. Fig.6 Incidenza del tetano per area geografica in Italia ( ,Eurosurveillance) La distribuzione per sesso evidenzia che maschi e femmine hanno incidenze sovrapponibili fino a 64 anni di età, mentre tra gli anziani risultano più colpite le donne. Questo è stato attribuito al fatto che, in questa fascia di età, le donne hanno una copertura vaccinale inferiore rispetto ai coetanei maschi, i quali possono essere stati vaccinati durante il servizio militare o 17

18 per motivi di lavoro. Fig.7 Incidenza del tetano per classe di età in Italia ( ,Eurosurveillance) Contemporaneamente alla diminuzione di incidenza è diminuita anche la letalità, che è passata dal 64% degli anni '70 al 40% degli anni '90; ciò è attribuibile al miglioramento dell'assistenza sanitaria ma anche all'aumento della copertura vaccinale, visto che il tetano qualora si manifesti clinicamente nei vaccinati ha un decorso clinico più lieve e benigno. 18

19 I dati sullʼincidenza della malattia in Italia sono inversamente proporzionali all'offerta della vaccinazione negli anni. L'introduzione della vaccinazione obbligatoria per tutti i nuovi nati ha fatto si che il numero totale di casi si sia ridotto dell' 86% dalla metà degli anni '50 a oggi e che attualmente il tetano colpisca prevalentemente persone non vaccinate o vaccinate in maniera incompleta o inadeguata. Diversamente da altre malattie, il raggiungimento di coperture vaccinali elevate in età pediatrica non consente di ottenere un effetto di protezione indiretta della popolazione (hard immunity). Inoltre la presenza ubiquitaria nell'ambiente delle spore tetaniche rende praticamente impossibile l'eliminazione della malattia. Si può dunque affermare che qualunque individuo non adeguatamente vaccinato è potenzialmente a rischio. Nonostante i grandi successi raggiunti, l'incidenza del tetano in Italia è oggi circa 10 volte superiore alla media europea e statunitense. 19

20 Il fatto che gli ultrasessantaquattrenni rappresentino il 70% dei casi, sottolinea chiaramente la necessità di mettere a punto interventi mirati verso questa categoria. Oltre a migliorare l'offerta della profilassi postesposizione a tutta la popolazione, è quindi necessario considerare l'offerta della vaccinazione antitetanica agli anziani (ad esempio in occasione delle campagne annuali di vaccinazione antinfluenzale). 20

21 3. Eziologia: il Clostridium tetani 3.1. Classificazione Fig.8 e 9 Clostridium tetani 21

22 Il Clostridium tetani, germe responsabile dell'infezione tetanica, appartiene alla famiglia delle Bacillacae. Anaerobio obbligato è un bacillo gram-positivo, mobile per la presenza di flagelli, privo di capsula, lungo 2-5 μm. Forma spore terminali che gli conferiscono un tipico aspetto a plettridio. Le spore risultano notevolmente resistenti agli agenti fisici e chimici; resistono infatti all'ebollizione fino a 90 minuti, all'essiccamento e a molti disinfettanti (etanolo, fenolo, formalina).sono distrutte dal calore umido a 150 C (1 ora), dall'ossido di etilene, dal perossido di idrogeno, dalla glutaraldeide e dagli ioduri. In adatte condizioni ambientali il clostridio può conservare per anni la capacità di germinare e di provocare la malattia. Tale batterio è molto diffuso nel suolo, ove arriva dalle feci degli animali erbivori (soprattutto equini), nelle acque, nel pulviscolo atmosferico e anche nell'eroina contaminata. 22

23 Tutti i tipi antigenici di Clostridium tetani durante la moltiplicazione nei tessuti o in appropriati terreni colturali elaborano due tossine: la tetanolisina e la tetanospasmina, quest'ultima responsabile della grave sintomatologia che accompagna l'infezione Caratteristiche funzionali Il Clostridium tetani penetra nell' organismo attraverso soluzioni di continuo della cute o delle mucose. Non è invasivo e rimane localizzato nella sede di penetrazione; la sua patogenicità è legata esclusivamente a una delle due tossine da esso prodotte: la tetanospasmina. Particolarmente pericolose risultano essere le ferite lacero-contuse che provocano ampie devitalizzazioni dei tessuti (necrosi tissutale), inquinate da terriccio o con ritenzione di corpi estranei; tutte queste caratteristiche favoriscono la realizzazione di condizioni ideali di anaerobiosi e la riduzione del potenziale locale di ossido- 23

24 riduzione, promuovendo pertanto la regressione delle spore nelle forme vegetative che producono la tetanospasmina. L'incubazione della malattia è molto variabile; la germinazione delle spore e l'elaborazione della tossina, in genere, seguono di poco il loro ingresso nell'organismo; a volte invece tali fenomeni iniziano a distanza di mesi quando altre situazioni (traumi, infezioni, inoculazione di alcune sostanze, ecc..) determinano l'instaurarsi di anaerobiosi locale. In genere quanto più breve è l'incubazione, essendo maggiore la carica infettante ricevuta dal paziente, tanto più gravi sono la sintomatologia e la prognosi della malattia. La moltiplicazione dei bacilli e delle spore da essi derivate è ciò che provoca la produzione locale di tetanospasmina. 24

25 4. Patogenesi 4.1. Porta di entrata: lesioni della cute Come già precedentemente detto, la porta di entrata attraverso la quale il Clostridium tetani penetra nell'organismo e svolge la sua attività infettiva è costituita da una lesione di continuo della cute o delle mucose. A seconda dell'oggetto che colpisce la cute e le modalità mediante le quali ciò avviene, possono verificarsi diversi tipi di ferite più o meno superficiali, associate o meno a lesioni di altre strutture sottostanti. Si distinguono: - Abrasione (escoriazione) - Ferita da taglio - Ferita lacera (lacerazione) - Contusione - Ferita da punta - Ferita da scheggia o da spina 25

26 Abrasione: Consiste nell'asportazione degli strati superficiali della cute (epidermide) di solito per effetto di un urto tangenziale contro un corpo ruvido (e.g., abrasione da asfalto). Si tratta del tipo meno grave di ferite, che tuttavia possono interessare estese parti del corpo e dare intensa sensazione di bruciore e dolore. Fig.10 Sezione di cute in seguito ad abrasione 26

27 Di solito il sanguinamento è assente o molto modesto e solo raramente si osservano a lesioni degli organi interni. Ferita da taglio: Risulta il tipo di ferita più frequente (ex. lama di coltello). Può essere superficiale ed interessare solo la cute e il sottocute, o può essere molto profonda fino a raggiungere anche organi vitali. Fig.11 Sezione di cute in seguito a ferita da taglio 27

28 Le labbra della ferita si presentano talvolta divaricate o comunque possono esserlo facilmente facendo trazione ai lati di esse. Queste ferite, anche se sono superficiali, di solito sanguinano discretamente, soprattutto quando interessano territori molto vascolarizzati come le mani; inoltre possono presentare sanguinamenti molto abbondanti se lesionano vasi profondi. Ferita lacera: Fig.12 Sezione di cute in seguito a ferita lacera 28

29 Ferita da strappamento, a margini cutanei irregolari e frastagliati; esempio tipico è quella da morso di cane. Sono di solito ferite superficiali (interessano cioè la cute e il sottocute) ma presentano facile tendenza ad infettarsi per i detriti presenti e le aree di tessuto devitalizzate; per questo sono tra le più idonee ad ospitare il Clostridium tetani e a favorire la sua proliferazione. Spesso si associano a contusione (ferite lacerocontuse). Contusione: Non è propriamente una ferita ma piuttosto è l'effetto di un trauma o di una compressione violenta della cute e dei tessuti sottostanti. La contusione pura non determina lacerazione della cute, ma produce tuttavia dolore profondo e spesso ecchimosi (travasi di sangue nei tessuti) caratterizzate dal colore rosso-bluastro. La contusione si associa spesso ad altri tipi di ferite (escoriazione o lacerazione). 29

30 La presenza di dolore intenso, apparentemente sproporzionato alla lesione, e/o di altri disturbi allarmanti (es. disorientamento, incoscienza, marcata tumefazione in sede di contusione, deformità di un arto ecc.) possono segnalare lesioni più gravi e profonde. Ferita da punta: Può essere provocata ad esempio dalla punta di un coltello; è molto piccola sulla cute ma può essere molto profonda e per questo è potenzialmente pericolosa. Gli effetti delle lesioni da essa causate possono rendersi manifesti anche a distanza di ore. Ferita da scheggia o da spina: Consiste in un caso particolare e molto frequente di ferita da punta, nel quale la punta stessa che è penetrata nei tessuti si spezza all'altezza della cute rimanendovi imprigionata. La scheggia è fastidiosa e dolente e ciò rende probabile la sua presenza in situ, anche se dall'esterno nulla 30

31 si vede eccetto la ferita. La ritenzione di un corpo estraneo, lo scarso sanguinamento, la marcata possibilità di anaerobiosi locale e di contaminazione batterica della spina rendono tali ferite ad alto rischio di infezione da Clostridium tetani La tossina tetanica Tutti i tipi antigenici di Clostridium tetani, durante la loro proliferazione nei tessuti, elaborano due esotossine: la tetanolisina e la tetanospasmina. La tetanolisina sembra avere un ruolo minore nella patogenesi della malattia. La tetanospasmina è una proteina termolabile estremamente virulenta (la dose minima letale per l'uomo è inferiore a 130 μg) e spiccatamente neurotropa. Viene inattivata dall'esposizione a 65 C per 65 minuti e distrutta rapidamente dagli enzimi proteolitici, compresi quelli contenuti nel succo gastrico. 31

32 La tetanospasmina viene sintetizzata come una singola catena che successivamente viene scissa da una proteasi batterica, al di fuori della cellula, in una catena pesante e una leggera, unite da un ponte disolfuro. La produzione di tetanospasmina accompagna la proliferazione dei bacilli. A questo punto la catena pesante della tossina si lega, a livello della giunzione muscolare, alle terminazioni sinaptiche dei motoneuroni α; qui può bloccare la liberazione dei neurotrasmettitori (acetilcolina), con conseguenti debolezza muscolare o paralisi (azione secondaria della tossina). L'azione patogenetica principale della tetanospasmina viene svolta a livello del tronco cerebrale e del midollo spinale (sistema nervoso centrale), nei corpi cellulari dei neuroni, ove giunge per trasporto intraneuronale retrogrado all'interno di vescicole legate alle membrane che si spostano a una velocità di 250 mm al giorno. Raggiunti i neuroni motori spinali la tossina migra, attraverso lo spazio extracellulare, alle terminazioni delle 32

33 cellule inibitorie (interneuroni glicinergici e neuroni GABAergici); quindi la catena leggera della tetanospasmina, legandosi ai recettori gangliosidici delle terminazioni nervose, blocca la liberazione dei neurotrasmettitori glicina e acido γ-aminobutirrico, sopprimendo o riducendo l'inibizione dei motoneuroni. Ciò provoca un aumento dei potenziali a riposo dei motoneuroni (con conseguente rigidità) e un'esagerata risposta riflessa agli stimoli afferenti. Tale fenomeno si traduce in una contrazione tetanica della muscolatura scheletrica caratterizzata dalla contemporanea contrazione dei muscoli agonisti e dei muscoli antagonisti. L'interessamento dei muscoli respiratori è spesso fatale. La limitazione dell'inibizione può interessare anche i neuroni pregangliari del sistema nervoso autonomo, situati nella sostanza grigia laterale del midollo spinale; a essa fa seguito un'iperattività simpatica da mancata inibizione della liberazione surrenalica di catecolamine. 33

34 Nel tetano localizzato sono coinvolti soltanto i nervi da cui dipendono i muscoli colpiti; nel tetano generalizzato, invece, la tossina entra nel torrente circolatorio e viene trasportata ad altre terminazioni nervose. Non può però raggiungere direttamente il sistema nervoso centrale perché non è in grado di superare la barriera emato-encefalica. La tetanospasmina, una volta fissata, non può essere più neutralizzata dall'antitossina. La sintomatologia clinica è dovuta anche a piccolissime quantità di tossina, insufficienti generalmente ad indurre una risposta anticorpale, motivo per il quale, alla guarigione dal tetano, difficilmente segue immunità nei confronti di ulteriori infezioni. 34

35 Fig.13 Sito di azione della tossina tetanica 35

36 Fig.14 Via percorsa dalla tossina tetanica 36

37 5. Cenni clinici Il periodo di incubazione della malattia varia da alcune ore a parecchie settimane (in media 40 giorni); in genere quanto più è breve l'incubazione tanto più gravi sono la sintomatologia della malattia e la prognosi. L'incubazione è muta e solo al termine di essa si ha l'insorgere vero e proprio della sintomatologia. Dal punto di vista anatomico mancano lesioni anatomopatologiche particolari, sia del sistema nervoso che dell'apparato muscolo-scheletrico. Manifestazioni prodromiche, peraltro incostanti, sono rappresentate da febbricola, irritabilità, cefalea, dolori in corrispondenza della porta d'entrata (ferita infetta), difficoltà alla deglutizione (disfagia) e ipersalivazione. La comparsa di contratture toniche segna l'inizio del periodo di stato: in base all'estensione dei fenomeni si distinguono un tetano generalizzato e un tetano localizzato, limitato, cioè, a un preciso distretto anatomico. 37

38 Il tetano generalizzato è la forma clinica più comune. Il primo sintomo è quasi sempre il trisma, contrattura dolorosa dei muscoli masseteri e pterigoidei che impedisce l'apertura della bocca e si oppone ad ogni manovra passiva. Successivamente le contratture, irriducibili e permanenti, si estendono ai muscoli della faringe (provocando disfagia), del collo, del dorso, del torace, dell'addome e degli arti. La retrazione delle commessure labiali e la contrazione dei muscoli orbicolari dell'occhio e frontali provoca il riso sardonico (espressione di grottesca ilarità tra il forzato e il cinico); la rigidità dei muscoli spinali conduce ad un atteggiamento in ipertensione (opistotono). Queste manifestazioni precoci riflettono il coinvolgimento dei muscoli bulbari e paraspinali, probabilmente perché essi sono innervati da assoni più corti. 38

39 Fig.15 "Riso sardonico" 39

40 Fig.16 Opistotono e altri segni tipici del tetano Con la progressiva estensione discendente degli spasmi, le estremità vengono coinvolte in episodi caratterizzati da flessione e adduzione dolorosa delle braccia, chiusura dei pugni ed estensione delle gambe. Gli arti inferiori sono molto più spesso interessati rispetto agli arti superiori. I riflessi osteotendinei risultano sempre accentuati. Raramente l'evoluzione del tetano generalizzato si compie in senso ascendente, dagli arti inferiori al volto. 40

41 Il malato diviene, a questo punto, estremamente rigido. A distanza variabile dalla comparsa delle contratture insorgono gli accessi tetanici, consistenti in contrazioni muscolari parossistiche generalizzate. Inizialmente gli accessi durano pochi secondi e sono separati da lunghi intervalli, in seguito le crisi giungono più frequenti e si susseguono in rapida successione, spontanee o scatenate da movimenti volontari o da stimoli esterni visivi, sonori o tattili. Durante la crisi spastica si manifesta un'estrema contrazione di tutta la muscolatura scheletrica: le mascelle appaiono serrate, il capo, il tronco e gli arti si iperestendono; gli spasmi laringei e della muscolatura toracica possono provocare arresti respiratori temporanei. I pazienti, perfettamente coscienti, vivono in uno stato di forte ansietà attendendo gli attacchi successivi. I parossismi sono accompagnati da intensa sudorazione, febbre alta (anche C), tachicardia e 41

42 ipertensione. L'arresto e l'insufficienza cardiaca costituiscono, insieme alle crisi asfittiche (per interessamento dei muscoli toracici), le più frequenti cause di morte; spesso, ma non costantemente, sono preceduti da aritmie e da modificazioni improvvise dei valori pressorii (alternarsi di ipertensione e ipotensione, definita "danza vascolare", dovuta a iperattività del sistema nervoso simpatico). Altre cause di morte sono costituite da broncopolmoniti, embolie polmonari, infezione delle vie urinarie favorite dalla paralisi, sepsi, gravi alterazioni dell'equilibrio elettrolitico. Abbastanza raramente si verificano fratture o sublussazioni vertebrali, causate dagli spasmi parossistici, e paralisi dei muscoli del volto e del collo. Nel tetano localizzato, più raro, le contratture interessano solamente alcuni gruppi muscolari e non sono associate a sintomi sistemici o ad accessi parossistici. 42

43 In rapporto alla sede colpita, si distinguono il tetano cefalico, il tetano toraco-addominale e il tetano degli arti. Se non vi è interessamento della muscolatura faringolaringea il tetano localizzato ha un'evoluzione quasi sempre benigna. Quanto più breve è il tempo intercorrente fra i primi sintomi e l'inizio degli spasmi (periodo di invasione), tanto più grave si dimostra il decorso della malattia. Per quanto riguarda l'evoluzione possono essere distinte forme cliniche lievi, di media gravità e gravi. Le forme lievi di tetano generalizzato hanno abitualmente un periodo di invasione superiore a 72 ore, le contratture mostrano una progressione lenta, gli spasmi parossistici mancano o sono rari e distanziati. Dopo circa 7 giorni inizia la fase di risoluzione, che conduce a guarigione entro 2-4 settimane. Le forme di media gravità comprendono i casi di tetano generalizzato o localizzato a periodo di invasione 43

44 compreso tra 48 e 72 ore. Tali forme sono caratterizzate da contratture intense, disturbi della deglutizione e della respirazione e crisi parossistiche frequenti. Nel tetano grave il periodo di invasione è solitamente inferiore a 48 ore; la persona presenta ipertonia muscolare molto intensa, spasmi prolungati e frequenti, crisi asfittiche, alterazioni pressorie e aritmie cardiache non sensibili alle terapie. Se il paziente supera la fase più acuta (2-10 giorni), si osserva una graduale diminuzione delle contratture e degli spasmi nel corso di 1-3 settimane. Può persistere una certa ipertonia per qualche mese, ma in seguito la guarigione risulta completa. Nel tetano neonatale la sintomatologia compare in genere al 7-8 giorno di vita (malattia del 7 giorno). Si tratta di una forma particolarmente frequente nei paesi in via di sviluppo, aventi un basso livello igienicosanitario, dove il cordone ombelicale viene reciso con strumenti non sterilizzati o addirittura con delle pietre e 44

45 dove, per la sua cicatrizzazione, vengono impiegate anche feci di animali o argilla. La sintomatologia differisce leggermente dalle forme di tetano degli adulti: invece del riso sardonico si ha la contrattura del muscolo orbicolare delle labbra che porta ad un atteggiamento simile a quello della suzione; la posizione del tronco e degli arti è generalmente di emprostotono (flessione del tronco) e riproduce quella del feto all'interno dell'utero. Si hanno frequentemente crisi parossistiche che ricordano le convulsioni. Fig.17 Rigidità tipica del tetano in un neonato 45

46 Per quanto riguarda il tetano la prognosi deve essere sempre riservata: la letalità nelle forme gravi si aggira tra il 50% e il 70%. La prognosi risulta peggiore per quanto riguarda i neonati e gli individui in età avanzata, in questo caso oscilla tra il 70% e il 100%. La diagnosi di tetano viene posta di solito clinicamente; gli esami di laboratorio comuni non evidenziano rilievi particolari, l'esame del liquor e l'elettroencefalogramma sono normali. 46

47 6. Terapia La cura del tetano, complessa e impegnativa, può essere suddivisa in 4 fasi: provvedimenti generali di tipo intensivo, eliminazione del focolaio tetanigeno e neutralizzazione della tossina libera, trattamento delle contratture e degli spasmi parossistici, prevenzione delle complicanze. Per quanto riguarda i provvedimenti generali essi si basano sulla possibilità di garantire al paziente un'assistenza di supporto continua in reparti specializzati, ove esista la disponibilità immediata di respiratori artificiali e la possibilità di eseguire senza indugi una tracheostomia (nei casi che presentano complicanze respiratorie). Gli stimoli ambientali visivi e uditivi vanno ridotti al minimo indispensabile, il paziente perciò deve essere tenuto in una stanza buia e silenziosa; il decubito del soggetto deve essere variato, mantenendo però il capo in posizione declive per favorire il drenaggio delle secrezioni 47

48 tracheobronchiali. L'alimentazione viene effettuata con l'utilizzo di un sondino nasogastrico o per via parenterale; la somministrazione dei liquidi deve tener conto di eventuali modificazioni dell'equilibrio elettrolitico e del bilancio idrico quotidiano. La stipsi va combattuta con clisteri; per la ritenzione urinaria invece si impone il cateterismo, da eseguire con le norme più scrupolose di asepsi per evitare le infezioni. Per fronteggiare l'ipertermia possono risultare utili i comuni antipiretici o anche materassini refrigerati e coperte di raffreddamento. Si rende necessario un continuo monitoraggio della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, per poter tempestivamente controllare, con i giusti farmaci, alterazioni circolatorie improvvise. La ferita, luogo di moltiplicazione dei bacilli di Clostridium tetani e di produzione della tetanospasmina, va 48

49 detersa al più presto con lʼasportazione di eventuali corpi estranei o di tessuti devitalizzati e disinfettata con perossido di idrogeno. La somministrazione di antibiotici (metronidazolo o doxiciclina prevalentemente) per via generale può favorire l'eradicazione del focolaio, impedendo l'ulteriore moltiplicazione del microrganismo. La tossina già fissata nel sistema nervoso centrale non può più essere inattivata. Per neutralizzare la tossina circolante vengono utilizzate le immunoglobuline umane specifiche oppure, soprattutto in passato, il siero antitetaninico eterologo ottenuto da animale (soprattutto dal cavallo), iniettati entrambi per via intramuscolare o endovenosa. Le prime vengono preferite perché non provocano fenomeni allergici o anafilattici e perché hanno un'emivita molto più prolungata. Nel trattamento delle contratture e degli spasmi, l'obiettivo è quello di eliminare o di ridurre tali sintomi senza causare ipersedazione e ipoventilazione. 49

50 La posologia dei farmaci va strettamente individualizzata al singolo paziente, per evitare la comparsa di effetti collaterali gravi; il livello di sedazione più opportuno è quello che permette il facile risveglio del paziente. I farmaci maggiormente utilizzati sono farmaci spasmolitici e rilassanti ad azione centrale e periferica, soprattutto le benzodiazepine (diazepam, lorazepam, midazolam), poiché antagonizzano indirettamente gli effetti della tossina tetanica. Qualora persistano le crisi asfittiche e gli spasmi nonostante la somministrazione di tali farmaci, si rende necessaria la curarizzazione (induzione di paralisi flaccida) del paziente e l'applicazione di un respiratore automatico a pressione positiva previa tracheostomia: tale metodo costituisce l'arma più utile nel trattamento del tetano ma necessita di un'assistenza continua ed esperta. La paralisi flaccida totale viene indotta con farmaci che determinano un blocco neuromuscolare 50

51 (tubocuranina, pancuronio) per un periodo variabile da 1 a 3 settimane. Sono indispensabili controlli periodici della ventilazione polmonare e aspirazioni delle secrezioni tracheobronchiali. In questa fase possibili complicanze sono ulcerazioni tracheali, emorragie e processi infettivi embolici. Intubazione e tracheotomia sono necessarie quando la semplice aspirazione non è in grado di asportare le secrezioni bronchiali o gli spasmi laringei la rendono inefficace. I fenomeni di atelettasia (retrazione e raggrinzimento di un organo) possono essere prevenuti con frequenti variazioni del decubito e con trattamenti fisioterapici; una specifica terapia antibiotica va impiegata qualora sorgano complicanze infettive. La somministrazione di eparina previene i fenomeni 51

52 tromboembolici nei pazienti curarizzati; i malati sottoposti a nutrizione parenterale totale devono ricevere anche una profilassi delle emorragie digestive. 52

53 7. Profilassi Come per qualsiasi patologia, anche per la prevenzione dell'infezione da Clostridium tetani si possono distinguere diversi livelli di azione. Un primo livello è quello della profilassi aspecifica, cioè misure indirette che non si rivolgono ad un determinato agente eziologico ma che piuttosto ricoprono genericamente la sfera ambientale che sta intorno alla persona. Per quanto riguarda il tetano una prima misura di profilassi aspecifica può consistere nell'eseguire rigorosamente le vaccinazioni di eventuali animali da compagnia o da cortile con i quali si entra in contatto, e curare l'igiene e la pulizia dellʼanimale dell'ambiente nel quale vivono. Inoltre, se presenti, è consigliato provvedere alla bonifica di acque o terreni limitrofi all'abitazione o al luogo di lavoro; per la concimazione dei terreni sarebbe consigliabile 53

54 non utilizzare concimi organici (ad alto rischio di presenza di spore tetaniche) ma concimi pellettati autoclavati o chimici. Ulteriore misura utile a prevenire l'infezione da Clostridium tetani è sicuramente quella di rispettare le comuni regole di igiene e di pulizia della persona e degli ambienti di vita o di lavoro. Particolare importanza assume la cura e la disinfezione delle ferite, specie delle ferite provocate da chiodi, attrezzi da giardinaggio o strumenti acuminati; quelle più pericolose sono quelle contaminate da terriccio, sporcizia, saliva o feci, le ferite da puntura, da arma da fuoco, le ustioni, i congelamenti, le lesioni da schiacciamento e le lesioni accompagnate da necrosi dei tessuti. In caso di ferita occorre pulirla e disinfettarla con perossido di idrogeno (acqua ossigenata), il quale crea uno stato di anaerobiosi che è sfavorevole al batterio e poi tramite la sua effervescenza espelle i batteri e lo sporco dalla lesione della cute tramite azione meccanica. 54

55 Un'ulteriore precauzione consiste nell'eliminare dalla ferita i lembi necrotici, le raccolte purulente e i corpi estranei che promuovono le condizioni ambientali di anaerobiosi necessarie per la germinazione delle spore tetaniche. L' immunoprofilassi dell' infezione da Clostridium tetani si divide in attiva e passiva. L' immunoprofilassi attiva viene effettuata con somministrazione di tossoide tetanico (anatossina adsorbita su fosfato o idrossido di alluminio) mediante tre iniezioni intramuscolari. In Italia, come nella maggior parte dei paesi industrializzati, la vaccinazione antitetanica è obbligatoria; attualmente il primo ciclo viene eseguito con 4 somministrazioni, le prime 3 insieme con l'antidifterica, l'antipoliomielitica e l'anti-epatite B durante i primi 12 mesi di vita (3,5,11-12 mese), la quarta al 5-6 anno. Vengono 55

56 poi consigliati richiami a cadenza decennale, a partire dai 15 anni di età. Per le categorie di lavoratori a rischio (metalmeccanici, agricoltori, netturbini, ecc.) vi è l'obbligo di effettuare il primo ciclo di vaccinazione con richiami almeno ogni 5 anni (legge n. 292 del 5 marzo 1963). Nei paesi tropicali la prevenzione del tetano neonatale si basa sull'immunizzazione delle madri con 2 dosi di vaccino durante la gravidanza (in questo modo trasmettono l'immunità al nascituro tramite la placenta); lo schema viene poi completato dopo il parto. La vaccinazione generalmente offre una protezione pressoché assoluta; solo raramente provoca lievi effetti collaterali localizzati al punto di inoculazione (eritema, edema, dolore o ipersensibilità). Livelli protettivi di antitossina compaiono in circolo dopo la seconda somministrazione e persistono fino a 10 anni dopo il completamento del ciclo di base, età a cui tutti 56

57 dovrebbero sottoporsi al primo richiamo. Si è sempre ritenuto anche che, in caso di ferita potenzialmente tetanigena, l'anatossina andasse somministrata nel caso in cui fossero trascorsi più di 5 anni dal completamento del ciclo di base o dall'ultimo richiamo. Tale teoria, come anche l'indispensabilità dei richiami decennali, vengono messe in discussione dall'orientamento vaccinale moderno che, basandosi su studi effettuati a partire dagli anni '60, tende a sminuire l'importanza di richiami successivi al primo ciclo completo di vaccinazione. Oggi, infatti, un numero sempre maggiore di lavori scientifici tende ad affermare che il primo ciclo vaccinale, effettuato nel primo anno di età, sia più che sufficiente a far tendere a zero il rischio di contrarre la malattia; il rischio che diminuisce ulteriormente con il rispetto delle usuali pratiche igieniche. A riprova di ciò, si noti come alcune regioni d'italia (es. Veneto) e i Servizi Vaccinali delle ASL diano ancora un 57

58 certificato di vaccinazione a coloro i quali hanno un ciclo completo di base, con la dizione: " Non sono necessarie ulteriori dosi di richiamo ". Tale situazione non rispecchia lʼesatta realtà epidemiologica: infatti, come precedentemente riportato, lʼincidenza di tetano in Italia aumenta drammaticamente dopo il 65 anno di età. La gravidanza e la condizione di sieropositività per HIV non costituiscono controindicazioni alla vaccinazione. L'immunoprofilassi passiva non è consigliata in caso di ferite pulite o di entità modesta, ma è raccomandata per le ferite pericolose nei soggetti che non sanno riferire informazioni sul proprio stato vaccinale o che hanno ricevuto il ciclo di base o l'ultimo richiamo da oltre 10 anni o che sono affetti da immunodeficienze. Va però considerato che spesso ferite in apparenza banali costituiscono una porta di ingresso efficace per lʼinfezione tetanica. Eʼ questo ad esempio il frequente in Italia caso di ʻtetano delle ʼroseʼ che tipicamente colpisce soprattutto donne anziane punte da spine durante la floricoltura amatoriale. 58

59 L'immunoprofilassi passiva consiste nell'inoculazione intramuscolare il più possibile precoce di immunoglobuline umane specifiche. Lʼutilizzo di sieri eterologhi quali il siero antitetanico equino è stato attualemente bandito in quanto grave fattore di rischio per lʼinduzione di shock anafilattico. Pertanto i sieri eterologi sono da utilizzare soltanto qualora manchino le immunoglobuline umane e comunque anche in questi casi solo in presenza di un rischi significativo ed obiettivabile. Contemporaneamente all'immunoprofilassi passiva si inizia la vaccinazione con antitossina secondo lo schema consueto, oppure si esegue l'iniezione di richiamo effettuando la somministrazione del vaccino in una sede diversa e quanto più lontana possibile da quella di somministrazione delle immunoglobuline. Il tetano non è una malattia contagiosa e la possibilità di contagio da individuo a individuo è inesistente, non cʼè pertanto alcuna necessità di tenere isolato il malato per ragioni di profilassi; esso va tenuto isolato soltanto per 59

60 ragioni terapeutiche derivanti dalla sua suscettibilità ai rumori e alla luce. Fig.18 L'estendersi delle vaccinazioni nei paesi sottosviluppati potrebbe evitare migliaia di morti ogni anno. 59

61 8. Sport e rischio di infezione tetanica 8.1. Lo sportivo: un soggetto a rischio Il meccanismo di insorgenza dell'infezione tetanica, l'ingresso cioè del batterio nell'organismo attraverso soluzioni di continuo della cute, rende di per sé lo sportivo maggiormente soggetto al rischio di contrarre la malattia. Fig.19 Percentuali degli infortuni professionali o nel tempo libero (fonte LAINF 2007) Studi statistici rivelano infatti come la popolazione, 60

62 generalmente, subisca più spesso infortuni durante il tempo libero, piuttosto che nelle ore lavorative; di tali infortuni poi, la maggioranza è costituita proprio da eventi traumatici derivanti dalla pratica sportiva. Fig.20 Cause degli infortuni e relative percentuali (fonte LAINF 2007) Chiaramente nelle statistiche sono compresi infortuni che nulla hanno a che fare con la possibilità di contrarre il tetano (infortuni muscolari, fratture, ecc.); tuttavia da tali dati emerge che un soggetto che effettua, 61

63 saltuariamente o regolarmente, qualsiasi attività sportiva, è in ogni caso più esposto a traumi, cadute o incidenti; tali eventi possono potenzialmente concorrere a provocare le condizioni ideali per la contaminazione con spore di Clostridium tetani e la successiva proliferazione del batterio. Più frequentemente viene svolta un'attività sportiva, più rischio vi è di incorrere in traumi; quindi lo sportivo non occasionale, o addirittura l'agonista o il professionista è più soggetto a piccole o grandi ferite della cute con conseguente rischio di contaminazione. Per quanto riguarda lo sportivo occasionale, invece, i rischi maggiori sono legati alla scarsa condizione di forma, alla poca lucidità, alla insufficiente dimestichezza con attrezzi o strumenti e a cali di concentrazione frequenti durante l'attività. Oltre alla possibilità effettiva per lo sportivo di procurarsi un maggior numero di ferite, punture o escoriazioni, vi è un altro fattore da considerare. Lo sport è una pratica efficace per prevenire malattie cardiovascolari, 62

64 osteoarticolari, obesità e diabete; chi fa attività fisica, a livello agonistico o amatoriale, è però soggetto a un rischio di contrarre patologie infettive, compreso il tetano, 2-3 volte superiore rispetto alla popolazione sedentaria. Ciò è dovuto a un deficit delle difese immunitarie che si verifica, generalmente, nell'organismo dell'atleta e in particolare nellʼagonista dopo un impegno fisico notevolmente dispendioso dal punto di vista energetico. In seguito a una gara o ad un allenamento molto intenso, l'atleta subisce un forte calo dell'attività del sistema immunitario, dovuto alla diminuzione dei linfociti circolanti, ed è quindi maggiormente esposto alle infezioni. Fig.21 Uno sforzo intenso precede il fenomeno dell'open window. 63

65 Questo fenomeno viene definito open window, la sua durata varia dalle 3 alle 72 ore, a seconda del livello immunitario basale del soggetto e dello sforzo profuso, e comporta un elevato rischio biologico in corso di allenamento intensivo o durante le 2 settimane successive a eventi sportivi di particolare impegno atletico. Alcuni autori sostengono addirittura che anche l'attività sportiva protratta a lungo deprima il sistema immunitario, rendendo così chi ha praticato sport per anni maggiormente suscettibile a contrarre infezioni. I linfociti vengono attivati nel sangue prima e durante l'esercizio fisico, tuttavia la loro concentrazione si riduce notevolmente dopo lo sforzo; si assiste quindi a un calo generalizzato dell'attività del sistema immunitario che ricorda il quadro tipico delle immunodeficienze. In una situazione del genere le patologie infettive cui possono andare incontro gli sportivi sono numerose e la loro diffusione può essere agevolata dalle condizioni ambientali nelle quali l'attività viene svolta (aria aperta, 64

66 acqua, contatto con terra o con metalli, ambienti confinati e palestre in non ideali condizioni igieniche, piscine non correttamente mantenute, ecc.). Questa è una condizione che in Italia riguarda i 16 milioni di atleti professionisti e i circa 20 milioni che praticano attività sportiva in modo saltuario o occasionale. Una particolare fascia emergente di sportivi altamente suscettibili allʼinfezione tetanica è oggi costituita da soggetti anziani soprattutto se di sesso femminile. La pratica di attività sportive aerobiche in ambienti outdoor soprattutto campestri, montani e rurali costituisce uno strumento sempre più applicato per la prevenzione delle patologia cardiovascolare in questa fascia di età ma può esporre questo soggetti, se non adeguatamente protetti, ad uno specifico incrementi di rischio di sviluppare il tetano. Eʼ possibile tuttavia intervenire preventivamente, con una efficace strategia di profilassi. La profilassi è consigliata per tutti i soggetti particolarmente a rischio, ed è opportuno che i medici e i 65

67 medici sportivi si abituino a considerare l'atleta, soprattutto il professionista, quale appartenente a tale categoria e lo sottopongano pertanto alle opportune pratiche vaccinoprofilattiche per una serie di patologie, tra le quali soprattutto il tetano. Per quanto riguarda la legislazione a tutela dell'attività sportiva, in Italia, la legge del 5 marzo 1963 (in seguito modificata e ampliata nel 1965 e nel1968) ha reso obbligatoria la vaccinazione antitetanica per i fantini (esposti ad alto rischio di infezione) e per tutti gli sportivi all'atto di affiliazione o di iscrizione alle società o associazioni sportive aderenti alle Federazioni del C.O.N.I.. Gli sportivi, appunto, devono presentare un certificato, rilasciato dal sanitario che ha effettuato la procedura di profilassi, che comprovi l'avvenuta vaccinazione antitetanica. L'affiliazione o l'iscrizione non può essere mantenuta se l'affiliato o l'iscritto non si sottopone a richiami almeno quinquennali. 66

68 La vaccinoprofilassi antitetanica per gli atleti è citata nel decreto legislativo n. 626 del 1994 sulla sicurezza dei luoghi di lavoro; il tetano è classificato come un agente biologico di gruppo 2, definito: " un agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi nella comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche". Questʼultima affermazione è però discutibile in quanto in realtà la terapia dellʼinfezione tetanica sistemica conclamata ha scarse possibilità di successo tantʼè vero che la letalità di questo quadro clinico supera il 75%. Tale legge equipara gli sportivi professionisti agli altri lavoratori e obbliga quindi i presidenti delle società sportive e i medici sociali ad assicurare l'applicazione delle norme igienico-sanitarie e a mettere a disposizione degli atleti i vaccini. Il certificato di idoneità agonistica, il certificato di buona salute (validità annuale) ed il certificato dell'avvenuta vaccinazione antitetanica (anche degli atleti dilettanti) vanno conservati agli atti della società di appartenenza. 67

69 In caso di trasferimento dell'atleta essi vanno consegnati insieme al nulla-osta alla nuova società. Il presidente della società che riceve l'atleta deve accertarsi della validità del certificato di vaccinazione e degli altri documenti dei quali, apponendo la propria firma sul tabulato o sui moduli di nuovo tesseramento, diventa responsabile a tutti gli effetti (D.M ). In teoria la legislazione non crea distinzioni tra sportivi professionisti e dilettanti, tuttavia a livello dilettantistico spesso non viene prestata l'adeguata attenzione al problema; presidenti e medici negligenti o ignoranti le proprie responsabilità e i propri compiti non richiedono o non verificano la validità del certificato di avvenuta vaccinazione dei loro atleti, esponendoli ed esponendosi a un rischio biologico ma anche deontologico Fattori di rischio per alcuni sport Per quanto riguarda la possibilità di contrarre il tetano, abbiamo già definito lo sportivo un soggetto a 68