La legge 194 e le donne straniere

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1 FARE MEGLIO: aspetti critici dell interruzione volontaria di gravidanza presso la sala ATER in piazza Pozza 1/C Sabato 9 marzo 2019 La legge 194 e le donne straniere A cura di Silvana Borsari direttrice consultori familiari AUSL Modena

2 Dalla relazione annuale del ministero della salute dati anno IVG di donne straniere «Dopo un aumento importante nel tempo, le IVG fra le straniere si sono stabilizzate e negli ultimi anni cominciano a mostrare una tendenza alla diminuzione: sono il 30.3% di tutte le IVG nel 2017 valore simile a quello del 2016 (30.0%). E in diminuzione anche il loro tasso di abortività (15.5 per 1000 nel 2016 rispetto a 15.7 per 1000 nel 2015 e 17.2 per 1000 nel 2014), permanendo comunque una popolazione a maggior rischio di abortire rispetto alle italiane: per tutte le classi di età le straniere hanno tassi di abortività più elevati delle italiane di 2-3 volte (v. par.2.6)».

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4 2017: 34% nati da madri con cittadinanza straniera 44,9 41,8%

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8 Sono 99 i paesi di provenienza delle donne straniere che accedono al percorso IVG

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13 In sintesi : Le donne straniere hanno un tasso di abortività e una percentuale di IVG ripetute più elevato delle donne italiane. Il tasso di abortività è più che dimezzato in 15 anni dal 40,4 al 15,7 per mille Ricorrono più frequentemente alle strutture pubbliche (consultori ) per la certificazione eseguono l intervento ad epoca di gravidanza più avanzata rispetto alle italiane hanno meno accesso alla metodica medica Indicatori molto differenti tra i vari paesi d origine che sono in tutto 99- grande eterogeneità- le donne straniere come le italiane ricorrono all IVG come estrema razio e non come scelta d elezione.

14 Motivazioni per aree indagate italiane vs. straniere Difficoltà ad organizzare vita Non volere altri figli Precarietà lavoro e cond. econ. Non volere figli Incompatibilità lavoro o studio Assenza/perdita di lavoro Difficoltà con partner attuale Scarsa conoscenza contracc. Assenza di rapporto affettivo stabile Paura o rischio grav.complicata Assenza di alloggio adeguato Timore dei genitori Assenza di reti di supporto Timore giudizio altrui Età Grav troppo ravvicinata Pressione partner/famiglia Altri motivi italiane straniere Ricerca sulle motivazioni all IVG delle donne che hanno eseguito il certificato in consultorio 2009 regione Emilia-Romagna -

15 k.taila 2015 Bologna

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18 Il miglioramento dei contesti organizzativi per la prevenzione delle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) nelle donne straniere: proposte di buone prassi L'identificazione e la definizione condivisa di percorsi organizzativi ha seguito un approccio sistemico basato su una visione globale ed integrata della salute della donna, in particolare della salute riproduttiva e sessuale delle donne immigrate, che si è tradotto nell'articolazione di interventi e strategie in diversi ambiti: Percorso IVG Rimodulazione counselling contraccettivo nel percorso nascita Consulenza per contraccezione d emergenza Erogazione gratuita di contraccettivi Interventi di offerta attiva Educazione alla salute per i giovani Utilizzo della mediazione linguistico-culturale Formazione degli operatori Programmazione e valutazione degli interventi

19 Aspetti organizzativi del percorso assistenziale per l IVG presa in carico da parte di una equipe medico/ostetrica, allargabile successivamente a assistente sociale e psicologo, con preventiva identificazione, ove possibile, di professionisti dedicati (per tutte le figure professionali) o comunque cercando di garantire la continuità assistenziale Aspetti organizzativi del percorso assistenziale per l IVG presenza di certificati tradotti in lingua, da consultare prenotazione dell'intervento IVG direttamente da parte del consultorio presso le strutture preposte, possibilmente al momento della certificazione, preferibilmente per via telematica (ad esempio prevedendo dei posti disponibili per i consultori nella programmazione ospedaliera) prenotazione della visita post IVG in consultorio, al momento del rilascio della certificazione in consultorio o alla dimissione dall ospedale, a 2 settimane dall'intervento

20 Aspetti organizzativi del percorso assistenziale per l IVG counselling e prescrizione/consegna della contraccezione già al momento della richiesta dell IVG, in modo da poter avviare tempestivamente l'assunzione di un metodo contraccettivo il giorno stesso dell'intervento definizione di procedure per la contraccezione post IVG anche condivise tra territorio e ospedale (applicazione IUD postintervento, rinforzo e completamento del percorso post IVG) richiamo telefonico da parte del consultorio per il controllo post IVG, previa raccolta del consenso informato invio da parte dell'ospedale al consultorio al momento della dimissione per usufruire dei servizi in post IVG

21 Contraccezione postaborto Numerosi studi hanno dimostrato la superiorità dei metodi contraccettivi long acting nel prevenire gli aborti ripetuti rispetto ad altri metodi short acting riduzione da 1/3 fino a metà rispetto alla pillola combinata utilizzando la pillola combinata come riferimento per il rischio di aborto ripetuto a 24 mesi, hazard ratio: IUD: 0.36 ( ) MAP depot: 0.55 ( ), tutti gli altri metodi: 1.8 ( ) Gemzell-Danielsson K et al. lnt J Gynecol Obstet;2014: S52-5

22 Contraccezione postaborto L inizio immediato della contraccezione postaborto, prima di lasciare l ospedale, è più efficace rispetto al suo dilazionamento nel prevenire la gravidanza indesiderata e l aborto ripetuto: solo 42% delle donne che esprimono la volontà di inserire uno IUD al momento dell aborto lo fanno effettivamente se questo viene rimandato donne che hanno rimandato l inizio vs donne con inizio immediato della contraccezione: gravidanze entro 12 mesi:27,3% vs 15.0% aborto ripetuto: 17,7% vs 9,9% Gemzell-Danielsson k et al. Int. J Gynecol Obst.; 2014 : S52-5

23 Integrazione del counselling contraccettivo nel percorso nascita Rappresenta uno dei periodi migliori in cui intervenire perché la gravidanza e il postpartum rappresentano la più grande opportunità di ripetuti contatti con i servizi sanitari, specie per le donne immigrate, senza un significativo aumento del fabbisogno di strutture e personale. Per contraccezione postpartum (postpartum family planning) si intende la prevenzione di gravidanze non desiderate o troppo ravvicinate nei primi 12 mesi dalla nascita del bambino. In questo periodo sono infatti maggiori le probabilità di gravidanze indesiderate (7,5 il rischio relativo di aborto indotto nei primi 6 mesi dal parto) e la mancanza di un adeguato intervallo tra gravidanze comporta un aumento del rischio di esiti avversi: prematurità, basso peso alla nascita, morbosità e mortalità materna

24 Integrazione del counselling contraccettivo nel percorso nascita riorganizzazione e aggiornamento delle procedure per la consulenza contraccettiva, in generale e nel postparto, per poter garantire una offerta contraccettiva ampia e rispondere alle diverse esigenze delle donne e delle coppie considerare l'importanza di coinvolgere i partner nella scelta contraccettiva, con un colloquio, quando possibile, di coppia, per ascoltare e rimuovere eventuali pregiudizi programmazione di incontri di gruppo con le donne straniere durante la gravidanza o nel puerperio con la presenza della mediatrice counselling sulla contraccezione postpartum durante tutte le opportunità di contatto nel percorso nascita: visite di controllo in gravidanza; momento del parto presso i punti nascita, sia durante la degenza che al momento della dimissione; incontri per l'allattamento prenotazione della visita postparto direttamente dal punto nascita al consultorio o prenotazione alla ultima visita in gravidanza richiamo telefonico nel postparto per le donne che non si presentano al controllo counselling e prescrizione del contraccettivo alla visita di controllo postparto, privilegiando i metodi long acting (es. IUD e impianto sottocutaneo)

25 Erogazione gratuita di contraccettivi nelle fasce di popolazione a rischio Lo scopo è promuovere e incentivare l'utilizzo della contraccezione nei momenti chiave quali l'adolescenza, il postpartum e il post IVG, superando le barriere economiche all'accesso che potrebbero ostacolare alcuni gruppi specifici nella prevenzione delle gravidanze indesiderate. Questa modalità di intervento ha dimostrato un efficacia elevata nel prevenire le gravidanze indesiderate, sia tra la popolazione adulta che in quella giovanile, soprattutto con l utilizzo di metodi long acting. L intervento implica una serie di azioni: stabilire chiari criteri di erogazione in base allo specifico target da supportare garantire la sostenibilità per evitare che l erogazione si configuri come un intervento spot accompagnare sempre l erogazione a un adeguato counselling e un follow up per monitorare l'effettivo e corretto utilizzo dei contraccettivi erogati (vedi documento La contraccezione transculturale ) ampliare l offerta contraccettiva includendo in particolare i metodi contraccettivi preferiti dai gruppi di popolazione presenti sul proprio territorio monitorare e rimodulare l offerta in base alle esigenze specifiche del proprio territorio

26 Interventi di offerta attiva Risulta irrinunciabile la messa in atto di una modalità operativa orientata all'offerta attiva, con la disponibilità dei servizi e degli operatori ad andare incontro all'utenza, cercando soluzioni innovative che permettano di raggiungere le persone più in difficoltà, con strumenti insufficienti per tutelare la propria salute, e creando allo stesso tempo una continuità con i servizi stessi: uscire dalle strutture sanitarie e organizzare incontri con le comunità migranti, da promuovere nei loro luoghi di aggregazione e durante i loro abituali momenti di ritrovo, considerando la possibilità di inserimento in altri eventi già organizzati, per raggiungere target di popolazione che altrimenti non arriverebbero al servizio prevedere in questi interventi il coinvolgimento del maggior numero di figure (mediatrici, figure leader nella comunità, volontari) e la sperimentazione di modalità innovative come ad esempio la peer education comprendere tra gli obiettivi degli incontri: a) l ascolto e la raccolta dei bisogni di salute delle donne, anche al fine di riorientare l offerta clinica b) la sensibilizzazione sulla promozione della salute riproduttiva e, nello specifico, la contraccezione, la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse, la violenza di genere, l adesione allo screening del tumore del collo dell utero c) il miglioramento della conoscenza dei servizi disponibili sul territorio e la creazione di una relazione di fiducia, favorita dalla continuità assistenziale (es. ritrovare le stesse persone all interno del servizio) sviluppare e condividere strumenti di educazione sanitaria adeguati ai diversi sottogruppi di popolazioni target (es. elaborazione di materiale o adattamento locale di materiali già elaborati in contesti internazionali e nazionali)

27 Educazione alla salute per i giovani E utile ripensare agli interventi di educazione socio-affettiva e sessuale e di promozione alla salute tenendo in considerazione il tema della multiculturalità e considerando le specificità degli immigrati di seconda generazione (vedi documento regionale Buone pratiche per la prevenzione dei comportamenti sessuali a rischio fra gli adolescenti di origine straniera ) in particolare: organizzare incontri con i giovani nelle scuole, nei consultori, in luoghi di aggregazione, utilizzando metodologie attive per promuoverne la partecipazione e permettere loro di esprimere opinioni, condividere riflessioni formare peer educators in un ottica transculturale, coinvolgendo anche giovani di origine straniera, che possano offrire il loro supporto in questi incontri o essere direttamente i protagonisti dell'attività di sensibilizzazione promuovere la trasmissione di informazioni via web, sfruttando la diffusione di questo mezzo di comunicazione tra i giovani. I servizi dovrebbero sviluppare pagine web con materiale informativo di facile accesso o divulgare tra i giovani la conoscenza di quelle già esistenti.

28 Formazione degli operatori Organizzare le seguenti occasioni di formazione per i professionisti sanitari: legislazione sull assistenza sanitaria agli stranieri metodi attivi di conduzione di gruppi, per facilitare gli interventi partecipati nelle comunità e con i giovani counselling contraccettivo transculturale e sviluppo di competenze teoriche e pratiche per l utilizzo di metodi contraccettivi long acting (IUD e impianti sottocutanei) prevenzione, diagnosi precoce e trattamento delle MST in ambito di consulenza contraccettiva, percorso IVG e gravidanza prevenzione e individuazione precoce della violenza domestica e di genere

29 Utilizzo della mediazione linguistico-culturale La mediazione linguistico-culturale risulta indispensabile e sempre auspicabile, sia per migliorare l'accesso ai servizi da parte delle donne straniere che per facilitare la comunicazione nei vari momenti di contatto ed incontro E necessario organizzare la presenza di mediatrici in base ai bisogni del territorio, rendendola facilmente accessibile ai professionisti e prevedendo momenti di formazione integrata tra mediatrici e professionisti sanitari. necessario pensare la mediazione come competenza diffusa agita come sistema e non come delega )

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31 G.Capitani Bologna 2014

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34 Consultori e percorso IVG La DGR 1690/2008 individua il consultorio familiare, a livello distrettuale, quale sede di effettiva presa in carico della donna con richiesta di interruzione volontaria di gravidanza è in capo al consultorio, unità operativa del Dipartimento di cure primarie, l organizzazione del percorso assistenziale compresa l integrazione con gli altri servizi sanitari del territorio, i presidi ospedalieri e l ente locale.

35 Consultori e percorso IVG donne straniere Rete di consultori diffusi su tutto il territorio regionale Spazi giovani consultoriali Spazi donne straniere e loro bambini

36 LEGEN DA: Consultorio familiare CF distrettuale Spazio Giovani Spazio Donne Immigrate 177 sedi C.F. su 38 distretti 35 sedi Spazi Giovani 15 sedi Spazi Donne Immigrate e loro bambini

37 HUB Regionale Centro Mattei Bologna Pronto soccorso VOLONTARIATO SOCIALE Reparti di ginec. Ostetr. C.S.D.B Screening MTS S Orsola Centro screening CONSULTORI FAMILIARI PRIS Emergenza freddo SERVIZI SOCIALI Casa delle donne Dormitori femminili SPRAR CSDB: la rete con i consultori, ospedali e servizi sanitari e sociali a Bologna

38 Indicazioni operative alle Aziende Sanitarie per la preservazione della fertilità e la promozione della salute sessuale, relazionale e riproduttiva degli adolescenti e dei giovani adulti Obiettivo: rafforzare gli obiettivi della preservazione della fertilità femminile e maschile e del benessere sessuale, relazionale e riproduttivo delle/degli adolescenti e giovani adulte/i, potenziando e valorizzando le attività dei servizi consultoriali Allegato 1 - Indicazioni operative alle Aziende Sanitarie in merito agli Spazi Giovani consultoriali Allegato 2 - Indicazioni operative alle Aziende Sanitarie in merito agli Spazi Giovani Adulti consultoriali Allegato 3 - Indicazioni operative alle Aziende Sanitarie in merito all offerta di contraccezione gratuita nei servizi consultoriali

39 All.3 - Indicazioni operative alle Aziende Sanitarie in merito all offerta di contraccezione gratuita nei servizi consultoriali Obiettivo: prevenire le gravidanze inaspettate e le malattie sessualmente trasmissibili promuovendo ed incentivando l utilizzo della contraccezione nei momenti chiave quali l adolescenza, il post partum ed il post IVG Presa in carico della richiesta di consulenza per contraccezione preferibilmente entro 14 giorni, non oltre i 30, da parte dei professionisti dei consultori familiari, degli spazi giovani e degli spazi giovani adulti L offerta del metodo contraccettivo è accompagnata da un adeguato counselling (sensibilizzazione su promozione della salute riproduttiva, sui corretti stili di vita e sulla prevenzione delle MST) e da un follow-up per il monitoraggio del suo corretto utilizzo Gratuità della visita per contraccezione e delle relative prestazioni specialistiche inerenti l inserimento e rimozione dei dispositivi intrauterini e impianti sottocutanei

40 All.3 - Indicazioni operative alle Aziende Sanitarie in merito all offerta di contraccezione gratuita nei servizi consultoriali Gratuità di: contraccettivi ormonali (orali, transdermici e per via vaginale), impianti sottocutanei, dispositivi intrauterini (IUD al rame o con rilascio di progestinico), contraccezione d emergenza (ormonale o IUD al rame) e preservativi femminili e maschili Le fasce di popolazione a cui è rivolta l offerta (cittadine/i italiane/i, comunitarie/i e straniere/i purché iscritte/i al SSN - ivi compresi/e coloro che hanno acquisito diritto di residenza ai sensi delle Linee guida sul diritto alla residenza dei richiedenti e beneficiari di protezione internazionale redatte dal Ministero dell interno -, se residenti e assistite/i in RER e le/i cittadine/i straniere/i titolari di tessera STP e PSU): Cittadine/i di età inferiore a 26 anni Tutte le donne con età compresa tra 26 e 45 anni: nel post IVG (entro 24 mesi dall intervento) con esenzione E02 (disoccupazione) o E99 (lavoratrici colpite dalla crisi) nel post partum (entro 12 mesi dal parto) con esenzione E02 (disoccupazione) o con esenzione E99 (lavoratrici colpite dalla crisi) L acquisizione dei contraccettivi è effettuata dalle AUSL che ne organizzano la distribuzione attraverso i servizi consultoriali. In alternativa, limitatamente ai contraccettivi ormonali (orali, transdermici e per via vaginale), la distribuzione potrà essere effettuata anche attraverso i punti di distribuzione dei farmaci interni o attraverso le farmacie convenzionate con la distribuzione per conto (DPC) secondo la programmazione aziendale.

41 Il Progetto L amore a colori Paola Marmocchi, Eleonora Strazzari Spazio Giovani Bologna

42 Cos è L amore a colori L amore a colori è un percorso formativo sulle relazioni e sulla sessualità rivolto ad adolescenti e adulti di recente immigrazione, che frequentano corsi di lingua italiana

43 80,9% C.F. Donne assistite nei consultori familiari 2005: : rapporto dati CEDAP Emilia-Romagna- dati

44 Grazie!