Stefano Ramundo U.O.C. Medicina Generale, P.O. «Vito Fazzi», Lecce Agitazione psico-motoria nei pazienti in Medicina Interna Aspetti clinici e

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1 Stefano Ramundo U.O.C. Medicina Generale, P.O. «Vito Fazzi», Lecce Agitazione psico-motoria nei pazienti in Medicina Interna Aspetti clinici e approccio terapeutico

2 Il sottoscritto Stefano Ramundo ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario X che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:. Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

3 STATO CONFUSIONALE ACUTO (DELIRIUM) Cambiamento acuto nell attenzione e nelle funzioni cognitive, potenzialmente prevenibile, in grado di determinare una cascata di eventi che culminano nella perdita di autonomia, nell aumento del rischio di morbilità e di mortalità, della degenza e dei costi sanitari

4 Delirium prevalente Delirium incidente Delirium iperattivo (ipercinetico) Agitazione psico-motoria, allucinazioni Delirium ipoattivo (ipocinetico) Inibizione psico-motoria, letargia

5 I numeri Prevalenza nella popolazione generale 1-2% 14% negli ultra 85enni Prevalenza in ospedale 14-24% Incidenza in ospedale 6-56% 15-53% ultrasessantacinquenni in post-operatorio 70-87% anziani in terapia intensiva Mortalità in ospedale 22-76% Mortalità ad un anno 35-40% Inouye S K, NEJM, Demenza presente in 2/3 dei pazienti che vanno incontro a stato confusionale acuto. Cole MG, Am. J. Ger. Psy, 2004 Inouye SK, 1997

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8 Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis Witlox J 1, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA JAMA Jul 28;304(4): doi: /jama DATA SYNTHESIS: The primary analysis with adjusted hazard ratios (HRs) showed that delirium is associated with an increased risk of death compared with controls after an average follow-up of 22.7 months (7 studies; 271/714 patients [38.0%] with delirium, 616/2243 controls [27.5%]; HR, 1.95 [95% confidence interval {CI}, ]; I(2), 44.0%). Moreover, patients who had experienced delirium were also at increased risk of institutionalization (7 studies; average follow-up, 14.6 months; 176/527 patients [33.4%] with delirium and 219/2052 controls [10.7%]; odds ratio [OR], 2.41 [95% CI, ]; I(2), 0%) and dementia (2 studies; average follow-up, 4.1 years; 35/56 patients [62.5%] with delirium and 15/185 controls [8.1%]; OR, [95% CI, ]; I(2), 52.4%)

9 Segni e sintomi Obnubilamento del sensorio Difficoltà nel mantenere e/o spostare l attenzione Disorientamento Allucinazioni Fluttuazioni del livello di coscienza Disfasia Disartria Tremori Asterixis (nell encefalopatia epatica e nell uremia) Disturbi motori Kanayrìiram A. MD, 2018

10 DSM - V Alterazioni della coscienza, con ridotta capacità di focalizzare, mantenere o spostare l attenzione; Cambiamenti nelle funzioni cognitive (deficit di memoria, disorientamento, disturbi del linguaggio, dispercezioni), non giustificate da una forma preesistente di demenza, stabilizzata o in evoluzione; Il disturbo si sviluppa in un breve periodo e tende a fluttuare nel corso della giornata; Evidenza che le manifestazioni siano la conseguenza di una condizione medica, di una intossicazione, dell uso di farmaci o di concause.

11 Fattori predisponenti

12 Fattori scatenanti

13 Vascular Infections Nutrition Drugs Injury Cardiac Autoimmune Tumors Endocrine V.I.N.D.I.C.A.T.E.

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15 patogenesi Deficit di acetilcolina Eccesso di dopamina Noradrenalina Serotonina Acido gamma-aminobutirrico Glutammato Melatonina Il-1; Il-2; Il-6; TNF-alfa; IFN Stress cronico

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17 Farmaci con azione anticolinergica Antipsicotici triciclici (fenotiazine) Antidepressivi triciclici (Nortriptilina) Barbiturici Benzodiazepine Antistaminici Spasmolitici Antiparkinsoniani (Difenidramina) Antidiarroici Miorilassanti Prodotti da banco per il trattamento sintomatico della tosse (Codeina) Digitale Narcotici (Meperidina, Morfina) Prednisolone Cefalosporine di terza generazione

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19 Confusion Assessment Method Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the Confusion Assessment Method, a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113: Insorgenza acuta e andamento fluttuante Dato acquisito di solito da un familiare: c è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 0 = no 1 = sì 2. Perdita dell attenzione Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.? 0 = no 1 = sì 3. Disorganizzazione del pensiero Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all altro senza filo logico, in modo imprevedibile? 0 = no 1 = sì 4. Alterato livello di coscienza 0 = vigile; 1 = iperallerta, letargia, stupore, coma La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2 ed alternativamente 3 o 4.

20 Canadian Coalition for Senior s Mental Health, The Assessment and Treatment of Delirium, 2014 Guideline Update

21 Antipsychotics for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and Meta-analysis Karin J. Neufeld, MD, Jirong Yue, Thomas N. Robinson, MD, Sharon K. Inouye, MD, and Dale M. Needham J Am Geriatr Soc April ; 64(4): doi: /jgs This systematic review and meta-analysis suggests that antipsychotic pharmacotherapy does not improve outcomes when used for prevention or treatment of delirium in hospitalized adult patients. Antipsychotics were not associated with improvements short-term mortality, severity or duration of delirium, and length of ICU and hospital stay. However, existing studies demonstrate heterogeneity in study design, including diverse populations, with few studies focused specifically on older postoperative patients. There was substantial variability in outcome measures with few postoperative studies evaluating mortality and functional outcomes

22 Trattamento della fase acuta

23 Cosa fare?

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