L anziano, il decadimento cognitivo e l ospedale

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1 Bassano del Grappa 18 aprile 2008 L anziano, il decadimento cognitivo e l ospedale Massimo Calabro U.O.C. Geriatria P.O. Treviso U.L.SS. N. 9 Regione Veneto

2 Non si propone il ritorno dell ospedale ad un tempo pretecnologico o a una logica di hospitalitas, ma partendo dalla premessa sull uguaglianza di tutti i cittadini- offriamo indicazioni per mettere a disposizione della persona affetta da demenza tutte le potenzialità di cura di un ospedale moderno, avendo chiari i limiti degli interventi, gli obblighi morali di rispettare la libertà e la dignità degli individui, ma anche il significato clinico di assistere con successo una persona profondamente segnata nello stato cognitivo e funzionale. Senza retorica, questo è il modo più moderno e civile per rispettare il mandato della cura, che ciascun medico sente come primario, e per sottrarsi alle fatue discussioni sui limiti, che troppo spesso nascondono motivazioni non cliniche. Trabucchi M. La persona affetta da demenza in ospedale, Carocci 2007

3 L impegno della geriatria a definire condizioni di cura sempre più adeguate rispetto alle esigenze cliniche. L assessment multidimensionale impone un attenzione alla vita del paziente, che comprende la specifica patologia d organo, senza però dimenticare gli altri domains somatici, nonchè psicologici e relazionali.

4 La degenza ospedaliera

5 Il ricovero ospedaliero della persona affetta da demenza è sempre un evento drammatico. Però il ricovero stesso è dimostrazione di civiltà, perché in passato la demenza era ritenuta una discriminante per non ospedalizzare.

6 Un codice rosso per il paziente con grave disturbo cognitivo?

7 Fattori indipendentemente correlati a una degenza di 7 o più giorni

8 Caratteristiche dei pazienti con demenza ricoverati in un reparto ospedaliero di geriatria Variabile no demenza/ demenza lieve demenza moderata/ severa età 78.8± ±6.9 P<0.001 durata degenza 8.9± ±4.5 ns IADL (funz. perse) 2.5± ±2.7 P<0.001 Barthel Index 87.8± ±30.2 P<0.001 premorboso Barthel Index amissione 72.5± ±33.8 P<0.001 Barthel Index 82.5± ±31.4 P<0.001 dimissione APS score 3.3± ±4.7 P<0.001 Charlson Index 3.6± ±2.1 P<0.001 Albumina totale 3.5± ±0.6 P<0.01 PCR 38.7± ±47.3 P<0.02 Sig Bianchetti A. 2007

9 Pazienti con demenza severa in reparto internistico: Caratteristiche sociali Il 6% proviene da una casa di riposo (contro il 2%) Il 56% è vedovo (contro il 44%) L 80% riceve una assistenza al domicilio (contro il 20%) Il 6% riceve una assistenza dall ADI (contro il 2%) Il 24% ha una badante al ricovero (contro il 10%) Nel 22% dei casi è assistito da una badante entro 6 mesi dalla dimissione (contro l 11%) Bianchetti A et al, 2007

10 Pazienti con demenza in reparto di Geriatria: outcomes clinici a 6 mesi Nel 23% dei casi entra in casa di riposo entro 6 mesi dalla dimissione (contro il 3%) Ha un rischio doppio di morire in ospedale (3.2% versus 1.4%) Ha un rischio doppio di morire entro 6 mesi dalla dimissione (33.5% versus 18.2%)

11 La cultura e la sensibilità degli operatori

12 Il dovere di un rapporto intenso con i famigliari delle persone affette da demenza ricoverate in ospedale.

13 Il problema controverso del ricovero in terapia intensiva.

14 Una comunità civile si impegna perché nessuno -per quanto malato, povero, solo e privo di autonomianon possa essere adeguatamente curato quando ad una grave malattia del corpo si accompagna una malattia della mente.

15 Le reti cliniche ed assistenziali per l anziano ammalato come modello per tutta la comunità civile. Non vi sono barriere o zone riservate. Un sistema in grado di assistere i fragili acquisisce la capacità di affrontare qualsiasi condizione di difficoltà, per qualsiasi cittadino (personalizzazione delle cure, capacità di gestire gli imprevisti, alto valore aggiunto negli operatori, ecc.).

16 Un problema particolare Il delirium superimposto alla demenza

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18 L overlap del Delirium su Demenza (DSD) In uno studio nel quale erano stati inclusi pazienti con e senza decadimento cognitivo, hanno dimostrato che mentre tutti i familiari intervistati erano stati in grado di riconoscere un cambiamento dello stato mentale nel proprio congiunto, nella stragrande maggioranza dei casi (88%) il delirium ipocinetico non era stato riconosciuto dal personale sanitario, medico o infermieristico. Il delirium insorge più frequentemente nei pz. affetti da demenza La demenza si manifesta più frequentemente nei pz. che hanno sviluppato In precedenza un delirium S.K. Inouye BMJ 2007;334:

19 Lira (latin): track De lirium: off the track

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21 VARIABILI CLINICHE DELIRIUM IPERCINETICO (25%): allucinazioni, deliri agitazione psicomotoria, disorientamento TS DELIRIUM IPOCINETICO (25%): confusione, sedazione, sopore DELIRIUM MISTO (35%): alternanza della caratteristiche Nel 15% dei casi l attività psicomotoria è normale

22 MORTALITA correlata al delirium Pazienti con delirium hanno un tasso maggiore di mortalità rispetto ai pazienti senza delirium, sia durante l ospedalizzazione (16% vs 5%) che a sei mesi dalla dimissione (31% vs 15%) J Am Geriatr Soc 1997

23 Unadjuusted Kaplan-Meier survival curves of the 12-mounth mortality rate by study group McCuster, J. Et al. Arch Intern Med 2002;162:

24 RICOVERO OSPEDALIERO Pazienti con delirium rimangono ospedalizzati più a lungo (21 gg.vs 11 gg.; p< 0,001) All analisi multivariata il delirium era l unico predittore di durata di ospedalizzazione (p< 0,001) I fattori determinanti sono da ricercare nel prolungato decorso del delirium, nell elevata incidenza di complicanze ospedaliere e nel maggior declino funzionale durante l ospedalizzazione.

25 COMPLICANZE INTRAOSPEDALIERE Il delirium è il più forte predittore di rischio di sviluppare una complicanza durante il ricovero ospedaliero delirium No delirium unadjusted N/N N/N odds ratio (%) (%) (95%CI) Urinary incontinence 48/78 38/128 3,8 (62) (30) Falls 19/94 9/131 3,4 (20) (7) Pressure sores 6/83 2/119 4,5 (7) (2) J Gerontol, 2001

26 Delirium = poor outcome! LOS doubled Gustafson 1988, Williams-Russo 1992, Jitapunkul 1992, Levkoff 1992, Marcantonio 1994, O Keeffe and Lavan 1997, McCusker 2003 Institutional care times more frequent Francis 1990, Jitapunkul 1992, Levkoff 1992, Marcantonio 1994, George 1997, O Keeffe and Lavan 1997 Mortality increased Francis 1990, Jitapunkul 1992, Francis and Kapoor 1992, Pompei 1994, George 1997, McCusker 2002 In hospital 8-35% (vs 1-8%) At 6 mos 15-31% (vs 10-15%) At 12 mos 38-48% (vs 14-21%) At 5 years 72% (vs 35%) (Hip fractures, Lundstrøm 2003)

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30 Predisposing Factors/Vulnerability High Vulnerability Severe dementia Severe illness Multi-sensory impairment Precipitating Factors/Insults Noxious Insults Major surgery ICU stay Multiple psychoactive drugs Sleep deprivation Healthy, fit older persons Low vulnerability One dose of sleeping drug Not noxious insult

31 Factors associated to cumulative delirium in multiple logistic regression among 401 elderly patients admitted to the Sub Intensive Care Unit N/Events OR 95 % CI MMSE (<18) 129/ Heavy alcohol use 20/ Maximum number of drugs (7+) 152/ Indwelling bladder catheter 228/ Barthel <95 (2 wks before hosp) 227/ Visual problems 116/ Age (80+ years) 163/ S-albumin (<3.5 g/dl) 223/ Ranhoff AH, Rozzini R et al. Aging, 2006

32 Lo stato di salute premorboso Non disabile (BADL=0/6) Non demente (MMSE>18) Disabile (BADL=1+/6) Demente (MMSE<18) Disabile (BADL=1+/6) Demente (MMSE<18)

33 Rate of delirium in stratified groups of patients; robust, disabled and demented and disabled (n=359) Robust Disabled Dem&disab 158 (43.3) 94 (25.8) 113 (31.1) n (%) n (%) n (%) p No delirium, n= (53.6) 77 (29.1) 46 (17.4) < Incident delirium, n=50 10 (20.0) 14 (28.0) 26 (52.0) < Prevalent delirium, n=50 6 (12.0) 3 (6.0) 41 (82.0) < Cumulative delirium, n= (16.0) 17 (17.0) 67 (67.0) < Ratio prevalent/incident Rozzini 2006

34 Inouje S, NEJM, 2006

35 Confusion Assessment Method è stato validato -in una popolazione ospedalizzata molto ampia -consente di differenziare il delirium da demenza e depressione -ha dimostrato buona sensibilità (dal 94 al 100%) -ha dimostrato buona specificità (dal 90 al 95%)

36 Trattamento -non farmacologico -farmacologico.

37 DELIRIUM definizione sec. DSM IV 1) Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l attenzione. 2) Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento S/T, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione. 3) Il Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore e giorni*) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata 4) Evidenza che il il disturbo è una diretta conseguenza di patologia medica in corso, in corso, intossicazione da da farmaci farmaci o sdr. o sdr. da da astinenza. astinenza. * fino a sei mesi * Sei mesi

38 Delirium nell anziano Il Delirium Il Delirium è un è comune comune e complicato e complicato disordine disordine nei nei pazienti pazienti anziani anziani ospedalizzati ospedalizzati e nei e residenti nei residenti nelle nelle RSA. RSA. Il Delirium è caratterizzato da modifiche dello stato di Il Delirium coscienza è caratterizzato e cognitivo, a da rapida modifiche insorgenza dello stato e andamento di coscienza e cognitivo, fluttuante. a rapida insorgenza e andamento fluttuante. E spesso E spesso causato causato da patologie da acute, acute, fratture, fratture, interventi chirurgici, chirurgici, farmaci farmaci o astinenza o astinenza da farmaci da farmaci o droghe. o droghe. Il Delirium Il Delirium negli negli anziani anziani ospedalizzati ospedalizzati è una è una condizione condizione potenzialmente potenzialmente prevenibile prevenibile e trattabile e trattabile ma il ma fatto il fatto che che sia sia scarsamente scarsamente riconosciuto riconosciuto determina determina outcome outcome modesti. modesti. Le conseguenze del delirium sono una prolungata Le conseguenze ospedalizzazione, del delirium aumentata sono istituzionalizzazione una prolungata e più ospedalizzazione, elevata mortalità aumentata sia durante istituzionalizzazione il ricovero che a lungo e più elevata termine. mortalità sia durante il ricovero che a lungo termine.

39 Epidemiology based on the use of diagnostic criteria (DSM-IV, CAM, ICD-10 etc.) Different prevalence and incidence when different diagnostic criteria are used Prevalent delirium: delirium diagnosed at admission to hospital Incident delirium: delirium developed during hospital stay

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41 Variabili cliniche Delirium ipercinetico (25%): allucinazioni, deliri agitazione psicomotoria, disorientamento TS Delirium ipocinetico (25%): confusione, sedazione, sopore Delirium misto (35%): alternanza delle caratteristiche Nel 15% dei casi l attività psicomotoria è normale

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43 Ricovero ospedaliero Pazienti con delirium rimangono ospedalizzati più a lungo (21 vs 11 gg.; p<0,001) All analisi multivariata, il delirium era l unico predittore di durata di ospedalizzazione (p<0,001) I fattori determinanti sono da ricercare nel prolungato decorso del delirium, nell elevata incidenza di complicanze ospedaliere e nel maggior declino funzionale durante la Degenza. J Am Geriatr Soc 1997

44 Complicanze ospedaliere Il delirium è il più forte predittore di rischio di sviluppare una complicanza durante la degenza ospedaliera Delirium No Delirium Unadjusted N/N N/N odds ratios (%) (%) Urinary incontinence 48/78 38/128 3,8 (62) (30) Falls 19/94 9/131 3,4 (20) (7) Pressure sores 6/83 2/119 4,5 (7) (2) Any complications 56/94 44/131 2,7 (60) (34) J Geront, 2001

45 Declino funzionale Pazienti con delirium durante il ricovero ospedaliero risultano alla dimissione funzionalmente più compromessi: Gruppo con delirium: Gruppo senza delirium: 26% peggiora 55% stazionario 19% migliora 12% peggiora 60% stazionario 28% migliora Delirium: predittore di peggioramento funzionale legato all ospedalizzazione

46 Istituzionalizzazione I pazienti con delirium hanno una probabilità più elevata di essere istituzionalizzati a 6 mesi dalla dimissione ospedaliera rispetto ai pazienti senza delirium. (36% vs 13% p< 0,001)

47 VMD per ipotizzare la prognosi e qiundi quindi le scelte clinico-terapeutiche scelte clinico-terapeutiche Ruolo Ruolo della della demenza demenza sulla sulla prognosi prognosi

48 Mortalità Pazienti con delirium hanno un tasso maggiore di mortalità rispetto ai pazienti senza delirium durante l ospedalizzazione (16% vs 5% OR 3,4) a sei mesi dalla dimissione (31% vs 15% OR 2,5) J Am Geriatr Soc 1997

49 Predictors for Postdischarge Mortality in Acute Hospitalized Oldest-Old Patients Iwata M. Gerontology 2006

50 Underappreciated Predictors for Postdischarge Mortality In Acute Hospitalized Oldest-Old Patients polifarmacoterapia anemia presenza di lesioni da pressione uso di benzodiazepine e FANS Charlson s Comorbidity Index storia di delirium Gerontology 2006;52:92-98

51 La difficoltà diagnostica è un problema che riguarda tutta l equipe sanitaria e non soltanto alcune figure. I medici spesso omettono la diagnosi ed i sintomi e i segni di delirium sono riportati nelle cartelle mediche solo nel 30-50% dei casi Gustafson et al., 1991; Fick e Foreman, 2000 Studi italiani riportano nelle SDO di reparti internistici il delirium anche in percentuali di 1,5% in pz. ultra75enni.

52 Il personale infermieristico, generalmente più a contatto con i pazienti e quindi in grado di cogliere meglio le alterazioni tipiche del delirium, documenta il 60-90% dei sintomi del delirium, ma soltanto quando questo è di tipo ipercinetico. La tendenza a non rilevare il delirium ipocinetico probabilmente è da correlarsi al fatto che il paziente affetto da questa forma non attira su di sé l attenzione, e pertanto non è problematico per lo staff

53 The Confusion Assessment Method (CAM) Variabili 1 Insorgenza acuta e andamento fluttuante c è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 2. Perdita dell attenzione Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.? 3. Disorganizzazione del pensiero Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all altro senza filo logico, in modo imprevedibile? 4. Alterato livello di coscienza 0=vigile 1=iperallerta, letargia, stupor, coma Punteggio 1 presente 0 assente La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2 ed alternativamente 3 o4 TOT:

54 Linee guida nella gestione del delirium Trattamento delle patologie di base ed attenzione rivolta alla stabilizzazione dei parametri vitali Rimozione dei fattori contribuenti Evitare il più possibile la contenzione e la somministrazione di farmaci psicoattivi Prevenzione delle complicanze Adeguata assistenza (incoraggiare la presenza dei familiari) Posizionare il paziente in un ambiente tranquillo; rinforzare l orientamento spazio-temporale

55 Practice Guideline for the Treatment of Patients With of Patients Delirium With Delirium American Psychiatric Association Am J Psychiatry, 1999

56 Obiettivi principali Riconoscimento del delirium da parte dell equipe Riduzione della durata del delirium Riduzione delle sequele del delirium

57 trattamento della condizione determinante l insorgenza del delirium percorsi di supporto favorenti azioni sull ambiente e sul riorientamento trattamento farmacologico

58 Strategie di riabilitazione del delirium un ambiente idoneo aiuta a migliorare le performances cognitive e funzionali del soggetto con delirium Delirium Care Package per i familiari è prevista una brochure che sintetizza le caratteristiche cliniche del delirium, le sue cause e le strategie di prevenzione e management suggerimenti per la riabilitazione delle funzioni cognitive.

59 Delirium Care Package Costituito da: un calendario (1 giorno per ogni pagina scritto in caratteri grandi) un orologio da posizionare sopra la testata del letto

60 Practice Guideline for the Treatment of Patients With Delirium American Psychiatric Association Am J Psychiatry, 1999 SOMATIC INTERVENTIONS The primary treatment of symptoms of delirium is largely pharmacological. Antipsychotic medications are often the pharmacological treatment of choice (I). Haloperidol is most frequently used because it has few anticholinergic side effects, few active metabolites, and a relatively small likelihood of causing sedation/ipotension. It may be administered orally, IM, or IV and may cause fewer extrapyramidal symptoms when administered IV.

61 COGNITIVE ASSESSMENT Considerare lo stato cognitivo alla stregua di un altro segno vitale Tener conto delle situazioni e/o condizioni maggiormente a rischio: ammissione in Ospedale in PS, intervento chirurgico, ICU, soggetti affetti da demenza

62 Incoraggiare la prevenzione del delirium significa aumentare la qualità delle cure nei pazienti anziani Primary prevention of delirium is probabily the most effective treatment strategy Inouye SK, N Engl J Med 1999

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64 Un intervento multifattoriale per prevenire il delirium in pazienti anziani ospedalizzati Studio clinico controllato, non randomizzato Sono stati studiati 852 anziani (età > 70 ) ricoverati per patologie mediche acute, suddivisi in due gruppi omogenei Un gruppo è stato sottoposto alle usuali cure mentre il gruppo di intervento a una specifica strategia di trattamento (equipe multidisciplinare, VMD) Inouye, N Engl J Med, 1999

65 Intervento per prevenire il delirium durante il ricovero ospedaliero Protocollo standardizzato per gestire sei fattori di rischio Deficit cognitivi Disturbi del sonno (insonnia) Immobilita Deficit visivi Deficit uditivi Disidratazione Inouye, N Engl J Med, 1999

66 Il protocollo per il deficit cognitivo Criteri: Nei pazienti con MMSE <20 all ingresso, o un punteggio all orientamento <8 Il protocollo veniva somministrato 3 volte il giorno Il Protocollo per l orientamento prevedeva: Scheda giornaliera sulla comunicazione e il riorientamento all ambiente. Attività terapeutiche di stimolazione cognitiva: discussione degli eventi accaduti, giochi di parole, strutturazione dei ricordi Utilizzo di protesi per la correzione dei deficit sensoriali Ambiente adeguato (illuminazione, indicazioni, accesso al caregiver)

67 Percentuale cumulativa degli anziani >70 anni che hanno manifestato delirium in rapporto al trattamento ricevuto 852 Inouye, S. K. et. al. N Engl J Med 1999;340:

68 Conclusioni I/IV Il delirium è una sindrome con espressioni cliniche eterogenee (ipo.ipe, misto ), il cui significato clinico in termini prognostici può essere chiarito solo dopo un attenta e approfondita valutazione In termini generali il delirium si associa ad una prognosi clinica peggiore Il delirium ipocinetico tende ad essere misconosciuto, ma sembra associarsi ad una prognosi peggiore Il trattamento si va sempre più arricchendo di indicazioni non farmacologiche e farmacologiche, anche se la mancanza di ampi trial rende empirico l approccio al singolo paziente

69 Conclusioni II/IV modelli recentemente sviluppati tengono conto della valutazione del rischio di sviluppare il delirium durante l'ospedalizzazione Anche se la prevenzione del delirium è possibile rimane poco praticata il trattamento più efficace resta il trattamento della patologia acuta sottostante fondamentale risulta la diffusione dell attenzione al riconoscimento del delirium

70 Conclusioni III/IV Il delirium è un ottimo indicatore di outcome dell assistenza ospedaliera, specie nella popolazione geriatrica, la sua alta prevalenza indica che vi sono molti fattori da migliorare E necessario quindi identificare e monitorare il paziente ad alto rischio e potenziare l intervento precoce per prevenire efficacemente il delirium

71 Conclusioni IV/IV A fine di modificare la pratica clinica occorre: La formazione dello staff Le organizzazioni sanitarie devono promuovere la realizzazione del cambiamento (ambienti, controllo qualità, good clinical practice, LG) La creazione di protocolli interdisciplinari di intervento