La continuita delle cure ospedale - territorio a partire dalle fragilita

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1 Treviso 6 dicembre 2013 La continuita delle cure ospedale - territorio a partire dalle fragilita Massimo Calabro - Marina Damini

2 Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital (Review) EllisG, Whitehead MA, O Neill D, Langhorne P, Robinson D

3 Strumenti: VMD Strumenti: Valutazione MultiDimensionale (VMD) VMD all ingresso (entro 72 ore dall ingresso) per avere una stratificazione prognostica per determinare la creazione di un percorso diagnostico-terapeutico appropriato nella scelta delle indagini, dei trattamenti, adeguate alla traiettoria clinica del paziente nel rispetto di tempistiche rapide e contestuale pianificazione della dimissione

4 La riduzione progressiva dei posti letto per Acuti negli Ospedali ed una sempre maggiore richiesta di appropriatezza dei ricoveri hanno mutato la funzione del Pronto Soccorso da Admit to work a Work to admit, con necessita di creare nuove funzioni di filtro ai ricoveri.

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6 Anziano Acuzie Quali problematiche? Presentazione atipica di malattie comuni Effetto confondente determinato dalla multimorbidità Rilevante ruolo della polifarmacoterapia Presenza di deficit cognitivi frequentemente misconosciuti o non evidenziati Differenze nei valori di normalità dei test ematochimici Riduzione della riserva funzionale Essenzialità della conoscenza dello stato funzionale di base (premorboso) Inadeguato supporto sociale (frequentemente il paziente giunge in PS accompagnato dalla badante con possibile scarsa conoscenza della lingua).

7 Eventi avversi durante la degenza ospedaliera I/II Delirium incidente in aggiunta a delirium prevalente non diagnosticato (25-60%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine Declino funzionale (34-50%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine Reazioni avverse alla farmacoterapia (54%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine Infezioni nosocomiali (17%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine

8 Eventi avversi durante la degenza ospedaliera II/II Cadute (15%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine Comparsa lesioni da pressione (< 15%) con peggioramento degli outcomes a breve e lungo termine Evidenzia come la degenza ospedaliera possa essere foriera di rilevanti effetti negativi sull anziano. Il possibile peggioramento degli outcomes a breve e lungo Termine implica valutazioni sia sul piano etico che clinico che socio-economico (maggior carico assistenziale nel post-ricovero) e induce ad alcune riflessioni negative sulla facilità con la quale tali pazienti accedono alle strutture per Acuti (calo ca. 20% dello stato funzionale).

9 Strumenti standard adottati da PS dati anagrafici data e ora inizio triage breve descrizione della sintomatologia parametri vitali (PA, FC, saturimetria, TC) livello di coscienza (delirium fattore confondente) ECG Scheda di valutazione dolore MEWS Assenza di strumenti geriatrici

10 Da ciò nasce l ipotesi di Sperimentazione di OBI Geriatrica (durata 48 ore) 8 p.l. per 4 pz./die (dalle 8.00 alle 19.30) dal Lunedì al Venerdì In data 7 maggio 2012,dopo consenso dalla Direzione di Attuazione e Programmazione Sanitaria della Regione Veneto (Assistenza Ospedaliera Pubblica e Privata), inizia OBI Geriatrica.

11 Percorsi standard di PS ed integrazione in OBI Geriatrica dati anagrafici data e ora inizio triage breve descrizione della sintomatologia parametri vitali (PA, FC, saturimetria, TC) livello di coscienza ECG Scheda di valutazione dolore MEWS + VMD Utilizzo in OBI Geriatrica del programma e delle tempistica del PS (PS Net)

12 Adozione di strumenti per VMD Table 1 Some CGA instruments that can be used or were developed in the ED setting Geriatric problem CGA tools Tested in the ED Developed in the ED Comorbidity Geriatric Index of Comorbidity (GIC) CCI Charlson Comorbidity Index (CCI) Delirium Confusion Assessment Method (CAM) CAM Cognitive impairment Mini Mental State Examination (MMSE) MMSE Six Items Screener (SIS) Abbreviated Mental Test (AMT) SPMSQ Mini-Cog SPMSQ Depression Geriatric Depression Scale (GDS) 30-, 15- and 5-item GDS 3-question Depression 15-, 5-item Screening Instrument (ED-SDI) Two-question Depression Screen (TqDS) Functional status Katz ADL Katz ADL Barthel Index OARS ADL OARS ADL

13 Strumenti geriatrici adottati Barthel Index premorboso Charlson Index Short Portable Mental Status Questionnaire Confusion Assessment Method Numero di farmaci assunti a domicilio Numero di cadute nell anno Numero ricoveri negli ultimi 365 gg. (MEWS) Indice di Brass

14 Caratteristiche della popolazione inviata in OBI Geriatrica (7 maggio novembre 2013) TUTTI (n=855) MASCHI (n=336) FEMMINE (n=519) ETA (anni) 84.11± ± 84.81± BARTHEL INDEX premorboso CHARLSON INDEX 68.44± ± 65.92± 6.22± ± 6.09± SPMSQ 4.38± ± 4.69± N CADUTE (ultimi 365 giorni) N RICOVERI (ultimi 365 giorni) 0.70± ± 0.71± 0.38± ± 0.35±

15 Modalità di dimissione 64.6 % 33.4 % 1.2 % 0.6 % 0.2 % Pazienti inviati a domicilio entro 48 ore= 64.6% Durata media dell osservazione dei pazienti inviati a domicilio = 37.35

16 Confronto tra i pazienti dimessi entro 48 ore e ricoverati Dimessi entro 48 ore (n = 552) Ricoverati (n = 296) ETA (anni) BARTHEL INDEX premorboso 83.94± 84.47± 71.04± 61.84± CHARLSON INDEX 6.13± 6,42± SPMSQ 3.95± 5.55±

17 Indagini richieste (esclusi esami ematochimici) RX STANDARD 875 TAC 390 ECOGRAFIA 129 EEG 25 ECG DINAMICO SEC. HOLTER 72 SCINTIGRAFIA 3 ECOCARDIOGRAMMA 11 ENDOSCOPIE 36 CONSULENZE SPECIALISTICHE 203 N medio indagini/paziente 1,8 N medio consulenze/paziente 0,2

18 Logica della continuità delle cure Processo di assistenza costituito da fasi concatenate Visione longitudinale degli episodi di malattia Percorsi sanitari per il singolo paziente (creazione PAI) Shared Patient: paziente condiviso Necessità di rapporto organico Ospedale-Territorio reale continuum assistenziale

19 Dimissioni protette Pianificazione precoce: evitare che la degenza ospedaliera si protragga oltre i tempi richiesti dalla risoluzione delle problematiche mediche, evitando, pertanto, gli effetti avversi legati all ospedalizzazione contenimento dei costi sanitari: la durata della degenza i ricoveri ripetuti, miglioramento degli outcomes dei pazienti soddisfazione dei pazienti e care giver

20 POPOLAZIONE TOTALE POPOLAZIONE IN DIMISSIONE PROTETTA POPOLAZIONE IN DIMISSIONE ORDINARIA P Numerosità (%) (13.9%) 572 (86.1%) Età (media ± SD; min-max) 85.5±5.27; ±6.06; ±5.11; Degenza media 9.76± ± ±3.53 n.s. Sesso M (%) F (%) 258 (38.9%) 406 (61.1%) 1.(46.7%) 49 (53.3%) 215 (37.6%) 337 (62.4%) n.s. Condizione abitativa: familiare badante familiare+badante solo 327 (49.2%) 70 (10.5%) 45 (6.8%) 133 (20%) 50 (54.9%) 22 (23.9%) 10 (10.9%) 9 (9.8%) 277 (48.4%) 48 (8.4%) 35 (6.1%) 124 (21.7%) Indice di Barthel: premorboso ingresso dimissione: 57.5± ± ± ± ± ± ± ± ± N cadute ultimo anno: >2 301 (45.3%) 154 (23.2%) 54(8.1%) 53 (8.0%) 55 (59.8%) 25(27.2%) 5(5.4%) 5(5.4%) 246 (43.0%) 129 (22.6%) 49(8.6%) 48 (8.4%) Invalidità civile: già assegnata attivate pratiche 257 (38.3%) 79 (11.9%) 65 (70.7%) 10 (10.9%) 192 (33.6%) 69 (12.1%) Servizi sociali comunali 15 (2.3%) 3 (3.3%) 12 (2.11%) n.s. Segnalazione ai servizi sociali ospedalieri 28 (4.2%) 5 (5.5%) 23 (4.0%) n.s. Presidi: in uso richiesti 2.17± ± ± ± ± ± n.s. Bisogni infermieristici: infusioni ev medicazioni LDP medicazioni ferite/stomie CVC c.v. SNG PEG 7 (1.1%) 69 (10.4%) 18 (2.7%) 4 (0.6%) 141 (21.2%) 17 (2.6%) 5 (0.8%) 7 (7.6%) 44 (47.8%) 3 (3.3%) 0 1.(63.0%) 2.(13.0%) 3 (3.3%) 0 1.(4.4%) 2.(2.6%) 3.(0.7%) 4.(14.5%) 5.(0.9%) 2 (0.3%) n.s. n.s

21 Dimissioni protette nel 2012 in area medica

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27 Rispetto della tempistica Mese Valore indicatore % Maggio 62 Giugno 87 Luglio 72 Agosto 80 Settembre 84 Ottobre 90 Novembre 92

28 Estensione del percorso Oltre a Geriatria il percorso è utilizzato da: Medicina 1 Medicina 2 Post-Acuzie Internistica La modulistica e le tempistiche sono note a: Malattie Infettive Ematologia Ortopedia

29 Attività Ambulatorio Integrato Attività Ambulatorio Geriatria 2012 TOTALE VISITE: 1098 I^ VISITE: 262 CONTROLLI: 822 POST-RICOVERO: 14 Attività Ambulatorio Geriatria 1 gennaio 2013 a 18 novembre 2013 TOTALE VISITE: 1001 I^ VISITE: 290 CONTROLLI: 711 POST-RICOVERO: 39 NEUROLETTICI ATIPICI rinnovo piani terapeutici 185

30 Grazie per l attenzione!