Il percorso di valutazione

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1 Il percorso di valutazione A. Zurlo S. Bertaglia CDCA Ferrara egno Centrale Dimissioni e Continuità Assistenziale Ferrara 23/9/2017 1

2 Il problema delle dimissioni difficili dall ospedale L etàmedia dei pazienti ricoverati in reparti di Medicina a Ferrara è> 75 aa. (> 84 aa. in Geriatria) L 80 % dei pazienti utra 85enni ricoverati in ospedale presenta sintomi di demenza (il 30% demenza grave) Alta prevalenza di disabilitànei soggetti ultra65enni nel momento del ricovero ospedaliero: 25% tra gli uomini, 34% tra le donne Incremento della disabilitàal momento della dimissione; in letteratura dal 30 al 50% dei dimessi ultra 65 enni appare affetto da varie forme di disabilità Il 20% dei pazienti ultra70enni dimessi in USA viene riammesso in ricovero ospedaliero entro 30 gg. dalla dimissione Il 40% dei pazienti ultra85enni ospedalizzati in USA viene dimesso in skilled nursing facilities Nuove emergenze socio/assistenziali: anziani che vivono soli, homeless, i nuovi poveri, tossicodipendenti, extracomunitari, psichiatrici complessi 2

3 I rischi delle dimissioni non correttamente pianificate ed eseguite Degenze prolungate impropriamente: patologie legate alle pratiche sanitarie (l ospedale èun posto pericoloso per gli anziani ) Dimissioni affrettate : rischi clinici per i pazienti: Post-Hospital Syndrome (Krumholz 2013) Ricoveri ripetuti ( frequent users ) Setting post-ospedalieri non congruenti con i bisogni dei pazienti: aumento evitabile delle disabilità e della morbidità dei pazienti fragili (serbatoio per ricoveri ripetuti) Peggioramento della qualità della vita di pazienti e caregivers Incremento evitabile del tasso di ospedalizzazione con difficoltàdi sostenibilitàeconomica dell intero sistema sanitario 3

4 La nuova cultura della dimissione: la filosofia Il paziente al centro degli interventi per favorire la dimissione ( patient-centered interventions ) Approccio multidimensionale al paziente (assessment dei bisogni complessivi del paziente) Multidisciplinarità, multiprofessionalità Coinvolgimento del paziente e del contesto famigliare Presa in carico integrata ospedale-territorio (funzioni sanitarie e socio-assistenziali) tutto il sistema lavora per le dimissioni efficaci Priorità alla domiciliarità di cure ed assistenza Appropriatezza del setting di cura ed assistenza post-ospedaliera in cui dimettere il paziente Follow up e monitoraggio integrato sistemico degli outcome 4

5 La nuova cultura della dimissione: la metodologia 1. La Pianificazione della Dimissione ( Discharge Planning ): processo clinico/organizzativo il quale, partendo da una analisi multidimensionale di tutti i bisogni clinico/assistenziali del paziente, genera un progetto che definisce il setting appropriato di dimissione e la tipologia di interventi utili per il raggiungimento del massimo livello di benessere per il singolo paziente nel setting post-ospedaliero di destinazione del paziente. 2. I percorsi di continuità assistenziale ( Transitional Care ): insieme di interventi, sia prima che dopo l ospedalizzazione di soggetti fragili, destinati a garantire la continuità e il coordinamento delle cure sanitarie e dell assistenza quando i pazienti passano da un livello di assistenza ad un altro nel medesimo setting e/o attraverso un sistema mutiplo di setting assistenziali. 5

6 La nuova cultura della dimissione: l organizzazione intercettazione precoce delle difficoltà alla dimissione: SAP ( as soon as possible ) (PS, U.O., Dipartimento) igure professionali dedicate (I.P. care /case/ care continuity/ discharge manager) + procedure ad hoc nalisi multidimensionale bisogni complessivi del paziente (strumenti dedicati tipo Blaylock isk Assessment Score BRASS) pianificazione della dimissione (planning of discharge): nformazioni coinvolgimento paziente e caregivers progetto di dimissione valutazione della congruità del paziente/progetto/setting post-ospedaliero rganizzazione centralizzata della transizione del paziente verso i setting post-ospedalieri ransitional care) ntegrazione con la rete dei servizi e i setting post-ospedalieri e residenziali governo dei percorsi di continuità assistenziale e il monitoraggio degli esiti dei progetti UNITA OPERATIVA / DIPARTIMENTO CDCA 6

7 La valutazione del paziente nella CDCA omento base per la pianificazione degli interventi centrati sui bisogni del paziente (rischi delle decisioni su base anamnestica!) ntesti di interesse ( Cosa ): nalisi delle caratteristiche cliniche del paziente alutazione delle necessità assistenziali alutazione della situazione socio/economica am valutativo multiprofessionale ( Chi ): Geriatra Infemiere Assistente Sociale + figure specialistiche di riferimento er percorsi complessi (palliativista, psichiatra) ocedura valutativa ( Come ): analisi preliminare modulo di richiesta unico di valutazione (lavoro proattivo della Centrale + briefing) verifica preliminare disponibilità dei setting (liste di attesa, eventuali criticità locali) consulenza bedside progettazione condivisa del percorso tesura PAI (Progetto Assistenziale Individuale) per LPA o di documento di presa in carico per altri percorsi oinvolgimento della rete integrata assistenziale: rientro del nucleo valutativo in CDCA e ricapitolazione progetti (debriefing) 7

8 Obiettivi: La valutazione bedside del paziente: il giudizio di appropriatezza Il giusto setting per il giusto paziente (paziente ideale ) La sicurezza del paziente (il paziente borderline ) Verifica effettive necessità cliniche di innesco di un percorso di continuità assistenziale (paziente non dimissibile) Verifica di altre situazioni non-clinicheche rendono opportuna una transizione verso altri setting assistenziali rritoriali Il coinvolgimento del paziente e dei care-giver (rispetto della volontàdel paziente, adeguata considerazione delle pettative della famiglia) Priorità alla domiciliarità delle cure ed assistenza La sostenibilità del sistema (setting adeguato alle necessità del paziente) La residenzialità(diritto alle cure e all assistenza nella sede di vita del paziente e della famiglia) Le necessitàdell ospedale per acuti (disponibilitàdi posti letto in setting ultra-specialistici con funzioni di HUB ovinciale: Cardiologia, Chirurgie e Medicine Specialistiche, ) 8

9 La valutazione bedside del paziente: il giudizio di appropriatezza etodo: - confronto con il Curante - analisi della documentazione clinica - presa visione delle condizioni del paziente + colloquio + VMD - verifica criteri di inclusione ed esclusione per accesso alle cure domiciliari o alle strutture intermedie in osservanza documenti e procedure di riferimento esistenti e secondo esperienza/conoscenza delle peculiarità dei singoli setting (LPA, RSA/CRA, ADI, Hospice, OSCO,..) 9

10 La valutazione bedside del paziente: il ruolo del team valutativo Analisi dello stato clinico del paziente: - l esaurimento della fase di acuzie - l analisi del grado di stabilità clinica - la complessità delle necessità terapeutiche farmacologiche -la complessitàdelle necessitàterapeutiche non farmacologiche (O2, dialisi, radioterapia, iperbarica, medicazioni, ) -l alimentazione (NET, NPT, diete speciali) - la gestione dei devices (CVC, tracheostoma, altri tipi di stomie, Foley, ) - la necessità di terapie riabilitative 10

11 La valutazione bedside del paziente: il ruolo del team valutativo Individuazione del setting appropriato: - vocazione specifica (maggiore o minore intensività sanitaria), spazi (riabilitazione), organizzazione -presenza di personale medico (h.24, orari parziali, a chiamata,..), infermieristico (tempo pieno, tempo parziale) e di risorse riabilitative (competenze, continuità del servizio) - disponibilità dei supporti clinici (laboratorio, radiologia) - conoscenza delle peculiarità strutturali e funzionali delle singole strutture della rete 11

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17 La conclusione del processo valutativo 1) La decisione del team valutativo:confronto interprofessionale, decisione di appropriatezza maggiore complessiva, analisi eventuali percorsi articolati multi-setting, analisi eventuale coinvolgimento funzioni assistenziali e setting preliminarmente non preventivati dall U.O. 2) La restituzione del giudizio : - La condivisione del percorso con il clinico curante (rispetto, fiducia, esperienza ) - L informazione al paziente e alla famiglia (il supporto al curante) 3) La comunicazione formale del percorso attivato: -Il PAI (Progetto Assistenziale Individuale): documento di descrizione succinta degli obiettivi clinici ed assistenziali previsti per il paziente nel setting transizionale clinico più intensivo (LPA) - Indicazione scritta sulla documentazione sanitaria di idoneità per setting di destinazione di tipo diverso da LPA o più attinenti alla sfera socio-assistenziale 17

18 La conclusione del processo valutativo 4) Rientro del nucleo valutativo e riconsiderazione delle decisioni (debriefing): - ricapitolazione delle decisioni prese - confronto interprofessionale con personale residente in CDCA -analisi eventuali percorsi alternativi in caso di fallimento opzione preferibile ( piano B e C ) per casi complessi e percorsi multi-setting -eventuali contatti con consulenti formali della CDCA (palliativista, psichiatra) in casi complessi e percorsi multi-setting 18

19 PRINCIPI GUIDA della CDCA: APPROPRIATEZZA nella Valutazione Multidimensionale. HEALTH INTERVENTIONS intervento giusto al paziente giusto. TIMING al momento giusto e al paziente giusto Appropriatezza Professionale.. SETTING nel posto giusto. PROFESSIONAL dal professionista giusto Appropriatezza Organizzativa 19

20 Caratteristiche della valutazione multidimensionale a Valutazione Multidimensionale è una valutazione multiprofessionale/multidisciplinare nella quale : - sono spiegati e descritti i molteplici problemi di un individuo - vengono definite le sue capacità funzionali - viene definita la necessità di servizi assistenziali -viene sviluppato un piano di trattamento edi cure, nel quale i differenti interventi siano ommisurati ai bisogni e ai problemi 20

21 li strumenti a supporto della valutazione ultidimensionale del paziente BASATI SULLA VALUTAZIONE DELLO STATO FUNZIONALE CONCEPITI PER GUIDARE IL VALUTATORE ALL'INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMI DEL PAZIENTE FINALIZZATI ALLA FORMULAZIONE DI UN PIANO DI ASSISTENZA STRUTTURATI SECONDO LA FILOSOFIA DEL "PROBLEM SOLVING" ESISTONO SCALE MONODIMENSIONALI, TEST DI PERFORMANCE E STRUMENTI MULTIDIMENSIONALI 21

22 Quale strumento di valutazione nella CDCA 22 Barthel Index GDS VAOR-ADI ADL SCALA DI RTON IRS BINA IADL MMSE SVAMA

23 Gli strumenti multidimensionali n questa fase a seconda del setting sono utilizzate scale di valutazione diverse: ADL IADL MEWS BARTHEL IDA KARNOFSKY BINA-H SPMSQ o X X X X X X X X X X P X X X X 23

24 Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale 24

25 Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale 25

26 Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale SPMSQ (Valutazione breve dello stato mentale) 26

27 Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale Caratteristiche generali di BINA-H Individua 10 indicatori di fragilità(i 10 item) ) Medicazioni ) Necessità di prestazioni sanitarie ) Controllo sfinterico ) Disturbi cognitivi e/o comportamentali ) Funzioni del linguaggio e della comunicazione ) Deficit sensoriali ) Mobilità ) Attività della vita quotidiana ) Fattori abitativi e ambientali 0) Stato della rete familiare e sociale 27

28 Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale Caratteristiche generali di BINA-H n indicatore di fragilità è suddiviso in 4 gradi in ordine crescente di disabilità ado: indicatore ben conservato, no elementi clinici rilevanti, no necessità di interventi assistenziali p IADL ado: lieve compromissione che interferisce con ADL (in genere limitata ad igiene completa e ad aiuto p are ausili) e IADL, interventi sanitari, tutelari, fisioterapici non complessi e non continuativi rado: compromissione moderato-severa dell indicatore, necessità di interventi assistenziali, sanita ri, fisioterapici non complessi ma continuativi rado: compromissione severa dell indicatore considerato; necessità di interventi assistenziali sanita ri, fisioterapici complessi e continuativi 28

29 Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale Caratteristiche generali di BINA-H Immediatezza della Valutazione 29

30 Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale Caratteristiche generali di BINA-H ESEMPIO 7) MOBILITA (Libertà di movimento) ammina autonomamente senza aiuto 10 ammina con ausili e con aiuto programmato (o saltuario) 30 i sposta solo con l aiuto di altre persone e con sedia a ruote 80 otalmente dipendente dagli operatori per le alzate e le mobilizzazioni

31 strumenti a supporto della valutazione multidimensionale TRI-CO Triage di Corridoio costituito da due STRUMENTI: MEWS: determina l instabilità clinica del ziente (per la rilevazione di 5 parametri vitali) IDA (Indice di Dipendenza Assistenziale): termina l impegno assistenziale 31

32 Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale R.L.C.P. (Rete Locale Cure Palliative) 32

33 Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale Indice di Karnofsky 33

34 La valutazione multidimensionale Funzione valutativa esercitata da un insieme di professionisti di area sanitaria e sociale, finalizzata alla individuazione dei problemi di salute di natura fisica, psichica e sensoriale nonchédelle caratteristiche socio-economiche e relazionali della persona e delle sue potenzialità e risorse, attraverso l utilizzo di strumenti validati dalla comunità scientifica al fine di definire il setting assistenziale adeguato al bisogno individuato Stato cognitivo Salute fisica Ambiente di vita VDM Condizione socioeconomica Stato psico-emozionale Stato funzionale 34

35 LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE nella CDCA 35