II sessione Assistenza multidisciplinare dell anziano nel territorio. Moderatori Dott.ssa M. Loffredo, Dr. M. Parisi, Dott.ssa L.B.

Transcript

1 II sessione Assistenza multidisciplinare dell anziano nel territorio Moderatori Dott.ssa M. Loffredo, Dr. M. Parisi, Dott.ssa L.B. Salehi La rete integrata socio-sanitaria per le demenze della IHG Gabriele Carbone Responsabile medico Centro Demenze Unità Alzheimer Italian Hospital Group Guidonia (Roma). Docente a contratto Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Cattolica S. Cuore Roma.

2 La rete integrata socio-sanitaria per le demenze della IHG Le demenze sono un esempio paradigmatico della necessità di integrazione socio-sanitaria approccio multidisciplinare di continuità assistenziale così come già avviene nel trattamento di condizioni patologiche croniche che riducono l autonomia funzionale del malato.

3 Perché la gestione integrata? ( DiseaseManagement, Chroniccare model o Continuityof patientcare ), Approccio già utilizzato con successo nella gestione di altre malattie croniche (diabete, malattie oncologiche). L adozione di quest approccio permetterebbe: Di evitare gli sprechi Di ridurre i costi socio-assistenziali Un più rilevante rallentamento nella progressione della malattia Un miglioramento della QoL per il malato e i suoi familiari Rispetto al solo intervento farmacologico senza una rete integrata di servizi dedicati.

4 Come si attua la gestione integrata? Attraverso la presa in carico del paziente e della sua famiglia da parte di un Clinico Esperto (Care manager) e/o di un Centro Esperto che dovrà garantire un continuum di interventi (integrati) socio-sanitari (biopsicosociali) Idonei a rispondere alle diverse necessità terapeutico-riabilitative, assistenziali e sociali delle diverse fasi della malattia.

5 Gestione Integrata = Continuità dell assistenza = presa in carico Estensione degli obiettivi assistenziali senza soluzione di continuo con una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli e ambiti di erogazione delle cure e dell assistenza. La continuità assistenziale intesa quindi come un processo che individuati i bisogni del malato "cronico", assicura assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o altra modalità di assistenza. 5

6 Modelli culturali di cura: Acuzie vs Cronicità Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Si opera per sconfiggere una malattia che è al centro di ogni analisi. Sono necessarie conoscenze specialistica sempre più affinata tecniche operative sempre più sofisticate. Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Si opera per contenere il deterioramento, alleviare la sofferenza, sostenere le risorse esistenti, rendere accettabili condizioni di vita limitate. Nessun intervento è certo del risultato e nessun risultato è definitivo.

7 Modelli culturali di cura: relazioni operatori/pazienti Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) L operatore sanitario è l esperto che sa e che sta in una posizione superiore rispetto al paziente che non sa e che sta male. Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Agiscono più operatori che devono gestire relazioni multiple e variegate tra diversi attori riconosciuti come soggetti attivi e propositivi, ci sono i familiari, i caregivers, operatori di altri servizi con cui va costruita la comunicazione. E importante ascoltare anche le emozioni, cooperare, gestire micro conflittualità e offrire tutti i supporti per promuovere autonomie

8 Modelli culturali di cura: comportamenti operativi Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) La malattia va trattata con sequenze di azioni predefinite che si collocano lungo una linea retta: Diagnosi Terapia Guarigione Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) La patologia va gestita con interventi processuali, in modo cioè che ogni prestazione sia collegata alla precedente e alla seguente e sia armonizzata a quelle svolte da altri con continue verifiche di pertinenza e adeguatezza con gli obiettivi condivisi con coloro che sono presenti nel contesto di vista del paziente. 8

9 Funzionamento organizzativo: Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) modalità di lavoro Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Divisione di compiti per specializzazioni e livelli gerarchici Procedure collaudate, controlli di osservanza Organizzazione per équipe che sostiene un lavoro per processi, con forti coordinamenti più funzionali che gerarchici 9

10 Funzionamento organizzativo: risultati attesi Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Eliminazione della malattia nel modo più efficace, utilizzando le tecnologie più avanzate e più efficienti con costante attenzione al miglioramento del rapporto costi/benefici Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Miglioramento della QoL del paziente e del caregiver Miglioramento/mantenimento del maggiore livello di autonomia possibile in relazione allo stato di malattia Monitoraggio vigile del rapporto costi/benefici

11 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di: A) Eseguire una valutazione (valutazione multidimensionale) del paziente: condizioni cliniche, cognitivo-comportamentali funzionali, della famiglia (caregiver): burden, stress, risorse sociali dell ambiente domestico: sicurezza, idoneità ambienti

12 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di B) Definire (e poi verificare) un progetto assistenziale individualizzato (PAI) in cui devono essere indicati: 1. gli interventi

13 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di B) Definire (e poi verificare) un progetto assistenziale individualizzato (PAI) in cui devono essere indicati: 1. gli interventi Sanitari: terapie farmacologiche, gestione comorbidità, Riabilitativi: cognitivi, comportamentali, funzionali Sociali: I.A., rappresentante legale, L.104 Ambientali: sicurezza e adeguamenti cognitivi e per i BPSD

14 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di B) Definire (e poi verificare) un progetto assistenziale individualizzato (PAI) in cui devono essere indicati: 1. gli interventi 2. il servizio in cui effettuarli

15 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di B) Definire (e poi verificare) un progetto assistenziale individualizzato (PAI) in cui devono essere indicati: 1. gli interventi 2. il servizio in cui effettuarli Reparti di degenza temporanea CD Domicilio RSA

16 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di 2) Definire (e poi verificare) un progetto assistenziale individualizzato (PAI) in cui devono essere indicati: 1. gli interventi 2. il servizio in cui effettuarli 3. gli obiettivi e la durata La presa in carico sarà resa più agevole utilizzando cartelle cliniche elettroniche (raccolta, analisi dei dati, condivisione informazioni sul paziente e caregiver da parte di tutti gli operatori dei servizi).

17 Progetto Alzheimer ASL Roma G - IHG PROTOCOLLO D INTESA Delibera ASL Roma G n. 454 del Per SVILUPPARE una rete che potesse assicurare ai pazienti affetti da M.A. ed ai loro familiari un continuum assistenziale socio-sanitario integrando l assistenza domiciliare (ADA), la semiresidenzialità (CDA) e il ricovero (NR).

18 CENNI CRONOLOGICI ADA 65 pazienti CDA 50 pazienti Nuclei di Ricovero 60 pazienti 22 giugno posti in altri distretti della ASL RM G 3 dicembre 2004 Altri 25 posti 23 Luglio pazienti residenti nei Distretti di Guidonia e Tivoli 22 giugno 2005 Altri 10 posti 2 dicembre 2002 Altri 20 posti 12 settembre 2002 Apertura Centro Diurno (CDA) per 20 pazienti ASL RMG e altre ASL 4 marzo 2004 Apertura di 3 Nuclei di Ricovero (NR) di 20 plciascuno

19 RETE INTEGRATA DEI SERVIZI DEL CENTRO DEMENZE DESTINATARI Tutte le Demenze per i Nuclei di Ricovero (NR) solo Demenza di Alzheimer per CDA e ADA (per ADA solo i pazienti residenti nella Roma G) Assistenza Domiciliare Alzheimer (ADA) 15 h settimanali 3 accessi da Lun a Sab Centro Diurno Alzheimer (CDA) Da Lun a Ven ore OBIETTIVI Nuclei di Ricovero (NR) Ordinari (3 mesi) Sollievo (15 gg) Presa in carico integrata socio-sanitaria per il recupero ed il mantenimento delle funzioni cognitive, delle autonomie funzionali nelle attività quotidiane; controllo disturbi comportamentali; sostegno e formazione del nucleo familiare alla assistenza.

20 RICHIESTA DI ACCESSO AI SERVIZI Certificato MMG Richiesta Utente Documenti e procedura Richiesta Inserimento ADA CAD del Distretto di appartenenza Richiesta Inserimento NR e CDA DOMANDA via Fax o Certificato Centro UVA Diagnosi Alzheimer o Demenza CAD AZIENDALE RMG Tutta la modulistica è scaricabile dai siti

21 VALUTAZIONE IDONEITA AI SERVIZI U.V.C. (ASL ROMA G ed IHG) Per Ricoveri e CDA Sulla Documentazione Presentata via Fax/Mail Per ADA Presso il domicilio del paziente Lista d attesa Equipe Multiprofessionale IHG Valutazione Multidimensionale Progetto assistenziale personalizzato

22 Professionalità dell equipe multiprofessionale Coordinatori T. occupazionali Logopedista Medici Specialisti* Fisioterapisti infermieri OTA D.A.I. Psicologo Ass. sociali Ed. professionale Maestra d arte Ass. domiciliari * Neurologi, Geriatri, Internista

23 Valutazione Multidimensionale e PAI Scale utilizzate per la VMD Paziente: CIRS, MMSE, Barthel, Tinetti, NPI carer Caregiver: CBI, CSI Progetto assistenziale Individualizzato (PAI) 1. Farmacologici: disturbi cognitivi e BPSD, comorbidità 2. Riabilitazione cognitiva: R.O.T., memory training, t. occupazionale, 3. Riabilitazione AVQ: abbigliamento, igiene, alimentazione, 4. Riabilitazione motoria: FKT 5. Sostegno psicologico: caregiver e paziente (3R therapy) 6. Interventi sociali: I.A. Rappresentante Legale, legge 104, RSA, ecc., 7. Valutazione domicilio: sicurezza, adeguamenti cognitvi, ausili.

24 Storia naturale della DA 25 Pre-DA Lieve-Moderata Intermedia Grave Sintomi cognitivi 17 Sintomi comportamentali MMSE Compromissione funzionale AADL IADL ADL istituzionalizzazione morte? Anni Modificata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer s Disease

25 Continuità Assistenziale = presa in carico Fase diagnostica UVA C. Diagnostico? Pre-DA AADL IADL Fase riabilitativo assistenziale UVA Centro Esperto CDA - Assistenza Domiciliare Sintomi cognitivi Sintomi comportamentali Day-hospital R,Temporanei in Ospedale o per Riab. Estensiva e per sollievo ADL istituzionalizzazione RSA - CAD Fase terminale Hospice morte Anni

26 Quali sono le evidenze? Nella nostra esperienza la presa in carico si è dimostrata utile per i pazienti ed i caregiver in ogni fase della malattia perché : - migliora o rallenta il declino cognitivo valutato con il MMSE - riduce o stabilizza le disabilità nelle AVQ - riduce in modo significativo il rischio di cadute - riduce e stabilizza in modo significativo i BPSD - riduce il burden e lo stress del caregiver In particolare la presa in carico domiciliare (ADA), nell ambito di una rete integrata di servizi per le demenze, appare la risposta assistenziale più idonea che si può dare a questi malati fino a quando la condizione clinica lo permette.

27 Conclusioni La diffusione di un simile modello di servizi nelle Aziende Sanitarie permetterebbe una piena e reale presa in carico EVITANDO spreco di risorse e ASSICURANDO efficacia, efficienza, appropriatezza e continuità degli interventi sociosanitari con l obiettivo di garantire la migliore qualità di vita ai pazienti ed alle loro famiglie nelle varie fasi della malattia. Nell organizzare la rete assistenziale è auspicabile organizzare con priorità l ADA ed integrarla con gli altri servizi dedicati (UVA/Centri Esperti, CDA, reparti di degenza, CAD, RSA ecc.) e con i servizi territoriali (CAD, RSA, reparti ospedalieri, servizi sociali). Assicurando così una continuità di interventi idonei a gestire anche le specifiche necessità delle fasi terminali di questa patologia.

28 Grazie per l attenzione