L anziano fragile tra ospedale e territorio

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1 L anziano fragile tra ospedale e territorio Luigi Marinangeli Bassano, 4/11/2014

2 L invecchiamento della popolazione pone problemi ed interrogativi complessi al sistema riguardanti le modalità, l appropriatezza e la qualità degli interventi in favore della popolazione anziana non raramente esposti a underuse, misuse e overuse. Golini A. L invecchiamento della popolazione: un fenomeno che pone interrogativi complessi. Tendenze Nuove 2005;3: Coleman FA, Mahoney E, Parry C. Assessing the quality of preparation for posthospital care from patient s perspective: the care transitions measure. Med Care 2005;43:

3 Ospedale Elevata tecnologia, Cure intense in tempi brevi

4 SALUTE E AUTONOMIA fisica psichica autonomia sociale

5 Il concetto di cura appropriata Il concetto di salute varia con la prognosi, l aspettativa di vita, la qualità di vita, il profilo, l età e la storia del malato. Col progredire dell età e della malattia, il principale obiettivo delle cure è quello di migliorare la Qualità di Vita

6 Obiettivi differenti giovane: restitutio ad integrum anziano: restitutio ad ADL - IADL Per i pazienti anziani un piccolo guadagno dal punto di vista dell autonomia funzionale è un vero grande risultato Kane RL. Looking for physical therapy outcomes. Phys Ther 1994;74:425-9

7 La gestione delle patologie acute differisce significativamente da quella delle patologie croniche ASSISTENZA NELLA FASE ACUTA Episodica Risponde ai bisogni ASSISTENZA NELLA FASE CRONICA Continua Anticipa i bisogni Fondata sulla diagnosi Fondata sulla gestione globale del p. Focalizzata sulla terapia Condizionata dalla malattia in atto Focalizzata sulla funzione Condizionata dalla comorbilità

8 Anziano Fragile anziano in equilibrio instabile ed a forte rischio di perdita dell autosufficienza fino a sviluppare una sindrome ipocinetica anche fatale EVENTO ACUTO FRAGILITA PERDITA DI AUTONOMIA (parziale o totale) MORTE L. Marinangeli, 2013

9 Dimensione del problema : in Italia vi sono circa (21,6% della popolazione) di anziani > 65 anni. Di questi la quota di anziani fragili è circa il 20% ( ). Tale numero potrebbe raddoppiare nei prossimi 20 anni. 20% Spesa sanitaria popolazione > 65aa italiana totale DATI ISTAT % Ricoveri in medicina/geriatria

10 Il target della fragilità Marcata vulnerabilità per ridotte riserve funzionali Età molto avanzata Decadimento cognitivo Istituzionalizzazione Grado di disabilità intermedia Sarcopenia Presenza di polipatologia Trattamento polifarmacologico Condizioni socio-economiche critiche

11 LA SINDROME DELLA FRAGILITÀ

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13 in particolare l anziano fragile ospedalizzato presenta Alto rischio complicanze anche fatali Instabilità clinica elevata Stabilizzazione clinica ritardata Necessità di monitoraggio continuo Recupero incompleto da evento acuto Dimissione difficile

14 FRAGILITA : OBIETTIVI PROGRAMMARE LA DIMISSIONE OSPEDALIERA ATTUARE LA CONTINUITA ASSISTENZIALE OTTIMIZZARE L INTEGRAZIONE TRA OSPEDALE E TERRITORIO PIANIFICARE IL RIENTRO A DOMICILIO

15 PERCHE PROGRAMMARE Deospedalizzazione: dal 1980 al 1999 o il numero dei posti letto è diminuito del 48% o le giornate di degenza sono diminuite del 45% o la degenza media si è ridotta del 41 % Ospedale = struttura per acuti Profonde trasformazioni della struttura familiare Aumento della vita media: crescita del numero di anziani fragili Cambiamenti epidemiologici con progressivo aumento incidenza di malattie cronico-degenerative Esplosione dei bisogni di assistenza sanitaria e sociale

16 FRAGILITA E VMD La valutazione multidimensionale, associata a un accurata valutazione medica, permette di identificare il livello di fragilità della persona malata, determinando così una prognosi che è uno strumento per scegliere (o escludere) interventi clinici. Una periodica rivalutazione permette di comprendere l evoluzione delle criticità consentendo interventi mirati per la riduzione del rischio di disabilità, istituzionalizzazione e morte. Diversi trials hanno mostrato come un buon uso di questo mezzo abbia condotto al miglioramento dello stato funzionale con una conseguente riduzione della mortalità a breve e medio termine.

17 farmacoterapia riabilitazione cognitiva ottimizzazione terapia correzione deficit riabilitazione e/o protesizzazione assistenza paziente interventi sull ambiente formazione caregiver

18 Anziano fragile : piani di intervento mirati

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20 COMORBILITA fit PROGNOSI (SPETTANZA DI VITA) TERAPIA? PALLIAZIONE? OUTCOME frail VITA (longevous care) Percorso diagnostico-terapeutico invasivo Tecnologia +++ FUNZIONE (ameliorative care) Percorso diagnostico-terapeutico semi - invasivo Tecnologia ++ CONFORT (palliative care) Percorso diagnosticoterapeutico non invasivo Tecnologia + Gillick M., AMDA (American Medical Directors Association) 2000

21 La dimissione ospedaliera La dimissione del paziente è il risultato di un processo e non un evento isolato: va preparata tempestivamente L obiettivo è quello di anticipare i nuovi bisogni del paziente garantendo la continuità nelle cure. Per una corretta dimissione occorre: pensare alle modalità di dimissione già all ammissione del paziente in reparto. attivare percorsi clinico-assistenziali integrati, che proseguono anche dopo il ricovero Valorizzare, responsabilizzare e coinvolgere la famiglia Il fine è quello di ridurre la ri-ospedalizzazione e garantire un assistenza personalizzata.

22 La dimissione ospedaliera Deve essere pianificata e protetta: o Pianificata: percorso attivato durante la degenza; non tutti i pazienti ne hanno bisogno perchè alcuni raggiungono la guarigione e tornano allo stato premorboso. o Protetta: già al momento del ricovero possono essere identificati i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata e/o di dimissioni difficili. In questi casi la presa in carico deve basarsi su un approccio multidisciplinare attraverso l integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie nella rete dei servizi (continuità assistenziale). Il piano di dimissione è parte ormai consolidata della pratica infermieristica che preveda: una gradualità di interventi (informazione, educazione terapeutica, valutazione multidimensionale, attivazione di servizi) la comunicazione tra professionisti diversi con il paziente e con la famiglia (counselling = dare consigli per orientare la condotta altrui) la presenza di un referente del piano di dimissione ai fini di un coordinamento tra i servizi della rete la formulazione di una lettera di dimissione infermieristica per le figure professionali degli altri servizi e U.O.

23 Fattori che complicano la gestione del paziente al suo ricovero in ospedale Incompletezza dei dati anamnestici fondamentali del paziente: Reale motivo del ricovero Patologie acute e/o croniche da cui è afflitto Terapia cronica e/o estemporanea Situazione sociale/abitativa Capacità funzionali residue Cadute recidivanti? Episodi confusionali? Persone di riferimento? Presenza di amministratore di sostegno/tutore?

24 Fattori che complicano la gestione del paziente al suo rientro in struttura Discrepanza tra miglioramento/guarigione clinica e miglioramento funzionale Il declino funzionale (BADL/IADL) avvenuto in ospedale è correlato: In modo diretto a età del paziente e grado di comorbilità In modo inverso a BADL/IADL precedenti il ricovero Hirsch CH, JAGS 1990 Presenza di : o Catetere vescicale o Lesioni da decubito o SNG o necessità di supporto nutrizionale o Allettamento o Ematomi, ecchimosi, ferite o Stato confusionale Gelmini G., G. Gerontol 2005, mod.

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