Lo scompenso cardiaco NYHA III-IV con comorbilità negli anziani

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1 CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco Sede Nazionale ANMCO - Firenze Sabato, 19 marzo ore Lo scompenso cardiaco NYHA III-IV con comorbilità negli anziani Membri della Task Force: G. Majani, D. Del Sindaco, M. Senni, A. Filippi, F. Mazzuoli, G. Pulignano

2 Invecchiamento della popolazione: Evoluzione della domanda di salute in relazione alle risorse disponibili : Aumento di soggetti fragili : anziani, cronici, disabili Insufficienza della tradizionale assistenza familiare vs Contenimento della spesa sanitaria (posti letto) Necessità di ricorrere a nuove tecnologie e modelli gestionali. Necessità di un contesto legislativo di riefrimento (PSN, Progetto obiettivo anziani etc..)

3 Caratteristiche dell anziano con SC: The aging failing heart Cardiac disease Comorbidities and Life- Stile Normal aging CV Changes

4 anziano fragile definizione utilizzata per indicare quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socioeconomico. Linee Guida SIGG

5 Caratteristiche dell anziano con SC: Eterogeneità del quadro clinico così?. così?. o così?!? Comorbidità: assenti Autonomia: conservata Cognitivo: conservato Cond.sociale: buona Motivazione: forte Target: sopravvivenza Cure: aggressive Modello: successful aging Comorbidità: +/ - presenti Autonomia: limitata Cognitivo: +/-conservato Cond.sociale: +/- buona Motivazione: +/- debole Target: sopravvivenza/qdv Cure: moderatamente aggressive Modello: miglioramento funzionale e outcome Comorbidità: multiple Autonomia: assente Cognitivo: compromesso Cond.sociale:deficitaria Motivazione: assente Target: QDV Cure: palliative Modello: cure palliative

6 Caratteristiche dell assistenza al paziente anziano con SC! Dovrebbe essere una assistenza di tipo: 1. continuativo (continuità assistenziale) 2. multidisciplinare (basata su diverse professionalità) 3. multilivello (basata su una rete di servizi integrati) 4. multidimensionale (basata sulla globalità della valutazione) Obiettivi dell' assistenza Mantenimento dell autosufficienza Miglioramento della qualità della vita (e durata se possibile, in base all aspettativa) Contenimento della spesa sanitaria DIMINUZIONE DELLE DEGENZE OSPEDALIERE RIDUZIONE DELLE OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO G.Pulignano, Del Sindaco, 2002

7 Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente ambulatoriale nel soggetto anziano Difficolta' a gestire in modo ottimale pazienti con particolare profilo clinico Eta' avanzata Eterogeneità clinico-biologica Classe NYHA avanzata Comorbidita Deficit cognitivi Non autosufficienti (difficolta' nell'uso dei trasporti e negli spostamenti, assunzione di farmaci, controllo della dieta)

8 Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente domiciliare nel soggetto anziano Problematiche nell'attuazione del modello 1. ADI raggiunge in italia un numero molto limitato di potenziali utenti (Circa 1%; dati ISTAT) 2. Modalita' di attuazione poco flessibile, richiede tempi lunghi e mal si presta a recepire i bisogni di un paziente (spesso anziano) appena dimesso da un reparto ospedaliero. 3. Disponibilità del MMG 4. Configurazione del territorio 5. Mancanza di stretta coordinazione di figure professionali culturalmente diverse (continuità) 6. Gestione del malato spesso non affidabile a persone prive di specifica competenza professionale (formazione) Del Sindaco, 2002

9 Temi da sviluppare: 1 a)definizione dell entità epidemiologico-demografica dell anziano e delle sue problematiche assistenziali, definizione di fragilità b) Definizione della/e tipologia/e di paziente: modalità di valutazione c) Revisione della letteratura (linee guida, esperienze di modelli) d) Identificazione di snodi critici e delle barriere e degli ostacoli organizzativi per le diverse tipologie di paziente, strutture coinvolte, figure professionali: - limiti del modello incentrato sull ospedale - limiti del modello incentrato sul territorio

10 Temi da sviluppare: 2 e) Identificazione dei livelli e delle strutture dedicate ai fini della attuazione di una rete integrata: -livello residenziale -livello semi-residenziale -livello ambulatoriale f) Identificazione delle figure professionali e dei livelli di responsabilità delle stesse nell ambito del processo g) Modalità e limiti di Implementazione delle Linee Guida e aspetti educazionali

11 Temi da sviluppare: 3 g) Definizione del percorso diagnostico - terapeutico e del modello organizzativo gestionale delle singole tipologie 1. Requisiti e modalità di ricovero per acuti 2. Modalità di follow-up 3. Modalità di trattamento 4. Modalità per l inserimento in programmi di assistenza domiciliare, continuativa e di telecardiologia 5. Modalità di inserimento in programmi di cure palliative

12 Temi da sviluppare: 4 h) Coordinamento con i percorsi di altri gruppi di lavoro (scompenso acuto, prevenzione, classe I-II stabile, analisi costi) i) Identificazione e definizione di indicatori di qualità del processo di cura j) Identificazione e definizione degli indicatori di risultato (outcome) l) Stesura di una proposta di modello/i per la sperimentazione

13 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Misure di Struttura Gli elementi strutturali di un programma di assistenza continuativa dovrebbero essere rappresentati da: 1) un team multidisciplinare ospedaliero deputato a sviluppare procedure standard per la valutazione e trattamento intraospedaliero, informatizzazione e passaggio delle informazioni al team territoriale ed al Medico di Medicina Generale, con Ambulatorio dedicato; 2) un team multidisciplinare esterno all ospedale, in grado di costituire una interfaccia tra l ospedale e la rete territoriale, con sede nel Distretto e con la partecipazione del Medico di Medicina generale.

14 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Misure di Processo Gli elementi procedurali di un programma di assistenza continuativa dovrebbero essere rappresentati da: Assessment globale basale e dinamico del paziente (VMD) Presa in carico in un modello personalizzato di follow-up e assistenza a lungo termine Registrazione della Frazione di Eiezione (FE) del ventricolo sinistro. Educazione sanitaria: farmaci, dieta, segni e sintomi di allarme, peso quotidiano, sospensione del fumo Prescrizione di Betabloccanti se non controindicati Prescrizione di ACE-inibitori o documentata controindicazione ad ACE-i (in alternativa Inibitori dell AII o associazione di ISDN+Idralazina) ACE-inibitore prescritto almeno al >50% della dose target Prescrizione di Warfarin in pazienti con Fibrillazione Atriale senza controindicazioni

15 Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Misure di Esito Gli elementi valutativi di outcome di un programma di assistenza continuativa dovrebbero essere rappresentati da: Mortalità Utilizzo di risorse (numero e tipo di riospedalizzazioni, visite in DEA, visite ambulatoriali, chiamate telefoniche) Tasso di istituzionalizzazione o necessità di assistenza continuativa a domicilio Stato di salute, Autosufficienza e Qualità della Vita Conoscenza e attuazione dei comportamenti di auto-cura da parte del paziente/caregiver Soddisfazione del Paziente

16 VAS-H VAS-H Scelta del modello ottimale di gestione nella pratica clinica 1. Scelta individualizzata dell intervento Età CF NYHA ADL/IADL Stato cognitivo Modello II stabile Normali Normale Ambulatorio dedicato >80 II-III III instabile- IV III-IV avanzata Lievemente compromesse Compromesse Gravemente Compromesse Normale/ lievemente compromesso Lievemente compromesso (caregiver) Compromesso Ambulatorio+ telemedicina/ (As.domiciliare) Assistenza domiciliare /telemedicina Lungodegenza/ Hospice 16 VAS-H Study :G.Pulignano, D.Del Sindaco. Congresso Nazionale ANMCO 2003

17 Programma di dimissione: Flow-Chart 4-5 gg: VMD e comunicazione MMG prima della dimissione coinvolgimento MMG Programma terapeutico/riabilitativo MMG attiva Distretto SS Definizione programma terapeutico Riabilitativo assistenziale R.S.A A.D.I Domicilio Riabilitazione

18 "The message is that patients are patients, not customers. Patients need care, not management." George J. Annas, Alcuni vedono le cose come sono e dicono perché? Io sogno cose non ancora esistite e chiedo perché no? George Bernard Shaw