Il Delirium: valutazione e trattamento

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1 Il Delirium: valutazione e trattamento Firenze, Palazzo degli Affari novembre 2013 GdL: S. Felici, D. Donati, S. Sbolci, L. Fusco, M. Sozzi, R. Cammelli Rianimazione e Terapia intensiva PO Santa maria Nuova Azienda Sanitaria Firenze 26 Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva

2 Definizione Disfunzione Cerebrale Acuta Condizione Clinica d Urgenza Disfunzione d Organo fluttuazione dello stato di coscienza disattenzione pensiero incoerente alterazione del pensiero e della coscienza (manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM-IV-TR, 2000)

3 Perché parlare di delirium Segni e sintomi di delirium sono riportati nelle cartelle mediche solo nel 30-50% dei casi (Gustafson et al.1991, Fick e Foreman, 2000) L infermiere documenta il 60-90% del delirium, ma solo quando è iperattivo Tutti i familiari intervistati erano in grado di riconoscere un cambiamento mentale del proprio congiunto nell 88% dei casi non era stato riconosciuto dal personale sanitario in tutti i casi si trattava di delirium (Fick e Foreman, 2000)

4 Caratteristiche delirium rapida insorgenza disattenzione alterazione fluttuante dello stato mentale disorientamento peggioramento nelle ore notturne E. Wesley Ely, MD, MPH, FCCM,FACP- G. Mistraletti, MD -

5 Tipologie delirium Iperattivo agitazione irrequietezza rischio rimozione invasività Ipoattivo Misto estraniamento appiattimento emotivo apatia letargia diminuzione della responsività delirium iperattivo <5% (E. Wesley Ely, MD, MPH, FCCM,FACP- (G. Mistraletti, MD -

6 Incidenza delirium 60% di tutti i degenti > 65 aa 11-80% dei degenti in T.I 80% dei pazienti ventilati Sedal ICU novembre 2011-P.Formenti, G.Mistraletti Distribuzione ricoveri per età Terapia Intensiva SMN

7 Eziologia cause favorenti sepsi patologie con compromissione cerebrale ipo-iperglicemia ipossia febbre diselettrolitemie acidosi-alcalosi intossicazione da sostanze esogene crisi astinenziali (droghe, farmaci, alcool) interventi chirurgici demenze frattura femore condizioni cliniche di alta severità (Inouye, JAMA Chaput A., Can J Anesth 2012)

8 Eziologia fattori predisponenti/scatenanti età > 65 aa degenza in T.I e polifarmacologia procedure invasive e presenza devices dolore mal controllato restrizioni fisiche deprivazioni sensoriali/iperstimolazione sensoriale rimozione protesi (acustiche, dentarie..) difficoltà comunicazione assenza persone di riferimento ansia stipsi/globo vescicale

9 Conseguenze delirium morbilità e mortalità ospedaliera di circa 3 volte (Francis 1990, Jitapunkul 1992, Francis and Kapoor 1992, Pompei 1994, George1997, McCusker 2002) durata della VAM e degenza in T.I (E. Wesley Ely et al ) peggioramento ripresa neurologica a lungo termine (Francis 1990, Jitapunkul 1992, Levkoff 1992, Marcantonio 1994, George 1997,O Keeffe and Lavan 1997, Fong T.G. et al, Nat. Rev. Neurol 2009) costi ospedalieri (Older Adult Services Inpatient StrategiesTurker et al, 2006) (Clinical practice Guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in ICU- gennaio2013

10 Buona Pratica Clinica la prevenzione del delirium (azioni farmacologiche e non) il monitoraggio del delirium (almeno una volta per turno infermieristico) la risoluzione tempestiva delle cause sottostanti l eventuale terapia antipsicotica (una volta eliminate le cause risolvibili) (SeadalICU novembre 2011-P.Formenti, G.Mistraletti)

11 Raccomandazioni Internazionali valutazione, monitoraggio e trattamento DELIRIUM in Terapia Intensiva L.G. Nord America gennaio 2013 Clinical practice Guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in ICU- gennaio2013

12 Protocollo PAD Raccomandazione livello 1B Valutazione dolore (livello B) Behavioral Pain Score (BPS) Critical care Pain Observation Tool (C-POT) Valutazione livello di coscienza (livello B) Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) Sedation Agitation Scale (SASS) Valutazione funzionamento cognitivo (livello A) Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) Intensive Care Delirum Screening Check list (ICDSC) Level of Evidence Quality of Evidence A high High quality RCT Type of Evidence B moderate brct with significant limitations or high quality OS C low/very low OS RCT= randomized controlled trial; brct= with significant limitations OS= observational study Strength of recommendations 1 STRONG 2 WEAK + FOR - AGAINST 0 NO RECOMMENDATIONS

13 Raccomandazioni Outcomes associati a delirium in ICU aumento mortalità (A) aumento degenza e ospedalizzazione (A) sviluppo deterioramento cognitivo post ICU (B)

14 Raccomandazioni Rilevazione e Monitoraggio del delirium Si raccomanda il monitoraggio di routine del delirium in ICU (+1B) CAM-ICU e ICDSC sono gli strumenti di monitoraggio più validi e affidabili (A) Il monitoraggio di routine del delirium in ICU è fattibile nella pratica clinica (B)

15 Raccomandazioni Fattori di rischio del delirium 4 fattori di rischio sono associati positivamente e in modo significativo allo sviluppo del delirium in ICU: Demenza preesistente (B) Storia di ipertensione (B) Alcolismo (B) Condizioni cliniche di alta severità all ammissione (B)

16 Raccomandazioni Fattori di rischio del delirium Il coma è un fattore di rischio indipendente per sviluppo delirium (B) Ci sono dati conflittuali che correlano uso di oppioidi e sviluppo delirium in ICU (B) Uso di benzodiazepine può essere un fattore di rischio (B) Dati insufficienti per determinare relazione fra propofol e sviluppo delirium in ICU (C) La dexmedetomidina è associata a una minor prevalenza di delirium rispetto alle benzodiazepine nel paziente ventilato meccanicamente (B)

17 Raccomandazioni Prevenzione delirium Precoce mobilizzazione per ridurre durata e incidenza (+1B) No raccomandazioni per protocollo farmacologico prevenzione delirium pazienti adulti in ICU (0), i dati non dimostrano riduzione incidenza e durata (C) No raccomandazione per uso combinato protocollo prevenzione farmacologico e non farmacologica in ICU, non riduce incidenza (0) No raccomandazioni per uso aloperidolo o antipsicotici atipici in prevenzione (-2C) No raccomandazione per uso dexmedetomidina in prevenzione in ICU (0), no evidenze sugli effetti (C)

18 Raccomandazioni Trattamento In delirium in paziente con precedente uso di alcool o benzodiazepine l infusione continua di dexmedetomidina è più indicato rispetto alla somministrazione di benzodiazepine (+2B) No evidenze di riduzione durata in trattamento con aloperidolo Antipsicotici atipici (quetiapina) possono ridurre la durata (C) No raccomandazione per somministrazione rivastigmina per ridurre durata delirium (-1B) Non suggerito uso di antipsicotici in elevato rischio di torsione di punta (-2C)

19 Prevenzione orientamento del paziente incoraggiare la comunicazione coerenza di intervento supporti visivi e uditivi personali presenza continua dei familiari oggetti personali del paziente impiego grandi orologi e calendari tv/musica minimizzare la contenzione fisica

20 Prevenzione miglioramento ambientale illuminazione controllo dell eccesso di rumore igiene del sonno luce del sole fkt precoce no procedure notturne (Lezione sedalicu n 10-2 novembre 2011 P.Formenti e G. Mistraletti)

21 Il sonno in T.I La deprivazione del sonno è un fenomeno rilevabile nella maggior parte dei pazienti di terapia intensiva sia in termini quantitativi che qualitativi. (Feeley k., Garden A., 2006) Le alterazioni del sonno possono avere effetti sulla salute e sulla morbilità dei pazienti ( Tamburri L., 2004)

22 Il sonno in T.I L aspetto dormiente di un paziente grazie alla somministrazione di propofol o di benzodiazepine spesso NON corrisponde ad una soddisfacente ristoratività del sonno per il paziente. (NEJM 2010 Brown- general anesthesia, sleep and coma) (SLEEP 2006 Weinhouse- Sleep in the critically ill patients) Studi preliminari monocentrici hanno dimostrato che la somministrazione di melatonina esogena potrebbe svolgere un ruolo più simile all ipnoinduzione fisiologica. P. Formenti e G. Mistraletti, Manuale SedalICU n 10-2 nov 2011

23 Prevenzione Clinica Razionale trattamento farmacologico Sospensione della terapia deliriogenica: benzodiazepine oppiacei antidepressivi triciclici propofol anticolinergici neurolettici antibiotici (Whitlock E.L, Minerva Anestesiology 2011)

24 ...e noi?? Valutazione conoscenza del problema Valutazione grado di sensibilità al problema Valutazione effettivo bisogno formativo

25 Struttura questionario Prima Parte: dati anonimi compilatori (età, anni di servizio in T.I ruolo, livello di soddisfazione) elaborati in forma aggregata. Seconda Parte: 12 domande le competenze sul delirium (domande a scelta multipla) la sensibilità riguardo il problema (likert 4 scelte) la necessità e la disponibilità ad approfondire l'argomento (domande chiuse con la possibilità di aggiungere un commento)

26 Analisi questionario ADESIONE 89% età media 41,8 33 soddisfazione 7,5 4 NON RESTITUITI 11% RESTITUITI 89% anni di servizio 12,4 I risultati degli item della seconda parte del questionari sono stati correlati sulla base dell età, degli anni di servizio in TI e della professione: non sono emerse differenze statisticamente significative tra i gruppi analizzati.

27 Analisi questionario Domanda 1: segni e sintomi che contraddistinguono il delirium ipossiemia (30%), difficoltà respiratoria (21%) tremori (41%) atteggiamento negativo (51%), diminuzione reattività agli stimoli (42%) mordere il tubo (24%) irrequietezza (84%), tentativo rimozione devices (88%) alterazione ciclo sonno-veglia (82%) agitazione psico-motoria (100%)

28 Analisi questionario Domanda 2: Percentuale di pazienti che manifestano delirium nella TI, SMN 35,7% (media) Domanda 3: Percentuale di pazienti che manifestano delirium in TI 42,2% (media) MISCONOSCENZA DEL PROBLEMA Critical Care medicine - L.G 2013

29 Analisi questionario Domanda 5: (scala Likert a quattro punti) forte disaccordo/disaccordo/accordo/forte accordo 94% d accordo o fortemente d accordo: delirium sindrome non diagnosticata, poco riconosciuta, frequente in TI, richiede interventi precoci, aumenta il carico assistenziale, sarebbe prevenibile, riduce la possibilità di weaning 76% d accordo o fortemente d accordo: interventi farmacologici 36% non è d accordo: interventi non farmacologici

30 Analisi questionario Domanda 8: Comportamento appropriato nell approccio al paziente con delirium iperattivo 18,8% la contenzione fisica è un comportamento appropriato Domanda 9: Comportamento appropriato nell approccio al paziente con delirium ipoattivo 6% appropriata la sola prescrizione dei farmaci

31 Protocollo PAD Valutazione dolore Valutazione livello di coscienza Valutazione funzionamento cognitivo

32 Valutazione dolore Behavioral pain scale (BPS)

33 Valutazione agitazione (RASS) Richmond Agitation-Sedation Scale valore definizione descrizione 4 combattivo Chiaramente combattivo, violento, imminente pericolo per se stesso o per lo staff 3 molto agitato Aggressivo, rischio evidente rimozione devices 2 agitato Frequenti movimenti afinalistici, disadattamento alla ventilazione meccanica 1 irrequieto Ansioso ma senza movimenti aggressivi e vigorosi Se RASS -3 somm.stra CAM ICU Se RASS -4 rivaluta più tardi 0 sveglio e tranquillo Comprende i periodi di sonno fisiologico -1 soporoso Non completamente sveglio, apre gli occhi allo stimolo verbale, mantiene il contatto visivo >10 secondi -2 lievemente sedato Brevi risvegli allo stimolo verbale, contatto visivo < 10 secondi -3 moderatamente sedato Movimenti o apertura degli occhi allo stimolo verbale (senza contatto visivo) -4 sedazione profonda Non risposta allo stimolo verbale, movimenti o apertura occhi alla stimolazione fisica -5 non risvegliabile Nessuna risposta alla stimolazione tattile/dolorosa

34 Valutazione delirium CAM-ICU Punto1: Alterazione Acuta o Fluttuazione dello Stato Mentale Il paziente si presenta in modo diverso dal suo stato mentale di base? OPPURE Il paziente ha presentato fluttuazioni dello stato mentale nelle ultime 24 ore come evidenziato da una variazione in una scala di sedazione (RASS), di stato di coscienza (GCS), o in un precedente assessment sul delirium? Punteggio Se almeno una risposta è SI Segna se presente

35 Valutazione delirium CAM-ICU Punto 2: Disattenzione Punteggio Segna se presente Test Lettere :dire al paziente: Sto per leggerle una serie di 10 lettere. Mi stringa la mano quando dico la lettera A. Leggere le lettere dalla seguente lista con un tono di voce normale e costante ad intervalli di 3 secondi. S A V E A H A A R T Viene contato un errore quando il paziente non stringe la mano sulla lettera A, o quando la stringe in risposta alle altre lettere (in alternativa consulta il manuale per il test Immagini ) Numero di errori > 2

36 Valutazione delirium CAM-ICU Punto 3: Alterato Livello di Coscienza Punteggio Segna se presente Il paziente è agitato, sedato o incosciente? RASS 0

37 Valutazione delirium CAM-ICU Punto 4: Pensiero Disorganizzato Punteggio Segna se presente Domande a cui si può rispondere solo Sì/No, come ad esempio: 1. Un sasso galleggia nell acqua? 2. Ci sono pesci nel mare? 3. Un chilo pesa più di due chili? 4. Si può usare il martello per piantare un chiodo? Errore: quando il paziente risponde in maniera scorretta alla domanda. Ordine semplice 5. Dire al paziente: Mi mostri queste dita (mostrare 2 dita); Ora faccia lo stesso con l altra mano (senza mostrarle) se il paziente non riesce a muovere entrambe le braccia dire: Aggiunga un altro dito Errore: quando il paziente non è in grado di completare l intero esercizio Numero totale di errori > 1

38 Valutazione delirium CAM-ICU Punto 1 + Punto 2 + Almeno uno + fra punto 3 e 4 Soddisfazione dei criteri Criteri non soddisfatti CAM-ICU POSITIVO (presenza di delirium) CAM-ICU NEGATIVO (assenza di delirium)

39 Adesione Linee Guida Programmazione intervento educativo per tutta l equipe clinico-assistenziale (entro dicembre 2013) Implementazione protocollo PAD DAD PREVENZIONE VALUTAZIONE MONITORAGGIO TRATTAMENTO

40 Grazie per l attenzione