CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA ABILITANTE ALL ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE SANITARIA DI INFERMIERE ELABORATO FINALE

Transcript

1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BRESCIA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA ABILITANTE ALL ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE SANITARIA DI INFERMIERE ELABORATO FINALE Gestione infermieristica del paziente delirante nel post-operatorio: tra raccomandazioni e realtà Studente: Ciro Lino Matricola: Referente: Fabrizio Boe ANNO ACCADEMICO:

2 INDICE: Premessa.....p. 1 Capitolo 1: Il delirium.... p Definizione....p Epidemiologia....p Fattori scatenanti e fattori predisponenti.....p Scale di Valutazione....p Differenze principali tra delirium e demenza p Interventi Infermieristici......p Ricercare le cause/fattori di rischio p Educare la famiglia.....p Modificare l ambiente.p Comunicare con il paziente delirante..p. 16 Capitolo 2: Materiali e Metodi.... p Ricerca Bibliografica...p Questionario....p. 19 Capitolo 3: Risultati......p. 20 Capitolo 4: Discussione dei risultati p Conoscenza del problema in esame da parte degli infermieri facenti parte del campione e relativa percezione del problema... p Riconoscimento di segni e sintomi del delirio e relativi fattori di rischio e complicanze....p Trattamento infermieristico... p. 33 Capitolo 5: Conclusione: Implementazione nella pratica clinica... p. 35 Bibliografia....p. 40 Allegati....p. 42

3 QUADRO TEORICO Esistono alcune definizioni di delirium/stato confusionale acuto. quattro punti principali, indispensabili per validare la diagnosi stessa: Il DSM IV stabilisce 1. Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l attenzione. 2. Alterazione della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporospaziale, disturbo del linguaggio) non giustificabili da demenza preesistente o in evoluzione. 3. Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata. 4. C è evidenza dalla storia, dall esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di un patologia medica in corso, di un intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza. 1 Il delirio colpisce l 1-2% della popolazione generale, mentre è molto comune fra gli anziani ospedalizzati o istituzionalizzati. Nei reparti di chirurgia l incidenza di delirio nella fase post operatoria è tra il 15 e il 25% dopo procedure elettive e tra il 35 e il 65% dopo interventi d urgenza a seconda dei criteri diagnostici utilizzati. La prevalenza è più elevata dopo interventi ortopedici piuttosto che dopo interventi di chirurgia generale: 54 pazienti su 571 sviluppano delirium dopo intervento per frattura di femore (9,5%) e il 61% di essi presenta più di un fattore di rischio. Inouye e Charpentier nel 1996 hanno diviso i fattori di rischio in predisponenti e precipitanti. I fattori predisponenti sono presenti al momento dell ospedalizzazione mentre i fattori precipitanti sono correlati all ospedalizzazione. Tra i fattori predisponesti si annoverano: deterioramento cognitivo; polipatologie; disidratazione; 1 Mussi C. et al. (2000), Linee Guida per la diagnosi e la terapia del delirium nell anziano, Giornale di Gerontologia, 48:435

4 età particolarmente avanzata; abuso di alcool; sesso maschile. Sono stati individuati cinque fattori precipitanti: la contenzione, la malnutrizione, l uso di più di tre farmaci, l essere portatore di catetere vescicale e alcuni fattori iatrogeni. L anestesia sembra non avere alcuna influenza nello sviluppo di delirium. Alcuni studi hanno evidenziato che il delirium compare nell immediato postoperatorio sviluppandosi frequentemente nei primi minuti dopo l intervento. 2 Lo screening gioca un ruolo importante nella prevenzione e monitoraggio del delirium. A tal fine esistono diversi strumenti standardizzati, o scale di valutazione, che valutano il delirium in fase acuta; in questa trattazione ne sono state prese in esame tre: Mini-Mental State Exam (MMSE) Neecham Confusion Scale Confusion Assessment Method Instrument (CAM) 2 Hudek K. (2009), Emergence delirium: a nursing perspective, AORN Journal, 89 (3) p.510

5 MATERIALI E METODI Per la stesura del presente elaborato sono stati utilizzati due strumenti principali: la ricerca bibliografica ed una ricerca su campo attraverso un questionario. La ricerca bibliografica può essere suddivisa in tre fasi: - la prima nella quale ci si è avvalsi di motori di ricerca non medici, approfondendo i concetti in maniera generale al fine di individuare il problema; - la seconda nella quale è stato individuato l obiettivo della tesi; - una terza nella quale si sono consultate banche dati specialistiche quali CINHAL E PUBMED; si è eseguita la revisione della letteratura consultando gli articoli più attinenti al soggetto trattato. L obiettivo che si vuole raggiungere attraverso questa tesi è: ricercare le evidenze in merito alla gestione del delirium nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico nel postoperatorio e confrontarle con le conoscenze degli infermieri. Il questionario è stato costruito in due parti principali: la prima è composta da domande a carattere generale. La seconda parte indaga i comportamenti e le strategie messe in atto dagli infermieri nei reparti di chirurgia. Il questionario è stato rivolto alla Prima ed alla Terza Chirurgia del P.O. Spedali Civili di Brescia ed alle due Chirurgie dell A.O. Mellino Mellini ubicate nel P.O. di Chiari e nel P.O. di Iseo. Sono state scelte tali unità operative per avere a disposizione un campione che non fosse influenzato dalla realtà organizzativa e culturale tipica di una specifica Azienda. Il campione esplorato è di 40 infermieri.

6 RISULTATI E CONCLUSIONI Facendo riferimento all obiettivo formulato per la stesura dell elaborato, esiste un trattamento infermieristico atto ad affrontare lo stato confusionale. Sono stati riscontri tre aspetti in letteratura sui quali l infermiere può intervenire autonomamente ovvero ricercare le cause/fattori di rischio, educare la famiglia, modificare l ambiente e comunicare con il paziente delirante. Ricercare le cause/fattori di rischio Come già detto, spesso accade che risolvendo la causa che ha scatenato l evento delirium, la sintomatologia si risolve parzialmente o quasi totalmente. È quindi importante identificare e trattare la causa il più presto possibile. Di seguito viene riportato ciò che un infermiere dovrebbe tener sotto controllo 1. monitorare del bilancio idro-elettrolitico, dei valori ematici, dei parametri vitali 2. assicurare un adeguato stato nutrizionale/idratazione e di sostegno dell apparato sensoriale anche mediante presidi (apparecchi acustici, occhiali) 3. ricorrere alla somministrazione di farmaci sedativi solo nel caso in cui tutti gli altri interventi siano falliti 4. assistenza e gestione del dolore (trattamenti eccessivi o in difetto sono deleteri) 5. rimozione di dispositivi superflui (catetere vescicale, CVP ) 3 Si ricorda che gli interventi più efficaci sono quelli preventivi, soprattutto nei pazienti che hanno già avuto episodi di delirio. Educare la famiglia La famiglia della persona con delirio, come emerge dalla letteratura, è un importante risorsa assistenziale, però essa necessita di essere educata al fine di ottenere la massima collaborazione. Si riportano di seguito i punti principali da chiarire con la famiglia: - cos è il delirio; - quali sono le sue cause; - quali sono i segni ed i sintomi; 3 Brugnettini L. et al. (2004), L assistenza infermieristica al paziente adulto ospedalizzato con stato confusionale acuto/delirium, Centro Studi EBN, 11 corso: pp. 12

7 - qual è il trattamento ; - come la famiglia può aiutare la persona con delirio. 4 Modificare l ambiente Per modifica dell ambiente si intende attuare tutte quelle strategie di ordine infermieristico che hanno lo scopo di orientare maggiormente la persona assistita. Tra gli interventi segnalati in letteratura si ricorda: - uso di calendari e orologi possibilmente grandi in modo da essere facilmente leggibili dal paziente - evitare cambiamenti di stanza, specie di notte, e mantenere in stanze singole i pazienti deliranti agitati - eliminare tutto ciò che costituisce un rischio ambientale ( ad es. spondine dimenticate nella stanza) - utilizzare le informazioni raccolte durante la fase dell accertamento per cercare di creare un ambiente che sia il più possibile simile al contesto domiciliare del paziente al fine di garantire, per quanto possibile, un rispetto delle sue abitudini 5 Comunicare con il paziente delirante Tra gli aspetti selezionati per la gestione del paziente delirante s ricorda infine la comunicazione. Di seguito sono riportati gli aspetti salienti emersi dalla letteratura: - Usare frasi brevi e semplici - Usare un tono di voce basso - Agire con calma - Ripetere le domande, se necessario, lasciando alla persona il tempo per rispondere - Utilizzare, se necessario un linguaggio non verbale - Dire alla persona cosa deve fare ed evitare di dire quello che non deve fare - Ascoltare la persona cercando di comprendere i messaggi, i bisogni ed i desideri che sta cercando di comunicare 4 Biavati C. (2006), Assistenza al paziente con delirio. Seconda parte, Centro Studi EBN, 19: p Biavati C. (2006), Assistenza al paziente con delirio. Seconda parte, Centro Studi EBN, 19: p. 1-2

8 - Usare la terapia di validazione che si basa su un rapporto empatico con il paziente: prevede che vengano accettati la realtà nella quale il paziente vive ed i suoi sentimenti, anche se questi non sono coerenti alla realtà contingente - Usare la terapia di risoluzione: si basa sui tentativi di comprendere e riconoscere i sentimenti del paziente confuso L infermiere deve impegnarsi attuando i consigli riportati sopra in modo da risolvere la problematica senza l utilizzo di farmaci sedativi. Questi farmaci possono indurre danni deleteri sul paziente, in particolar modo se vengono somministrati a pazienti fragili. Possono non solo essere controproducenti ma causare danni alla persona. Alla fine di questo elaborato e in considerazione della popolazione analizzata, si può affermare che gli infermieri conoscono la corretta definizione di delirio e si trovano a gestirlo con discreta regolarità. I fattori di rischio più ricorrenti sono l ospedalizzazione e le complicanze postoperatorie. Queste ultime, secondo il campione, posso aver luogo nel momento in cui il paziente è defedato o ha subito interventi di chirurgia maggiore. Non è possibile capire se gli infermieri sappiano discriminare la differenza esistente tra delirio iperattivo e ipoattivo. Per quanto riguarda il trattamento, gli infermieri credono molto nella contenzione sociale e la utilizzano prima di arrivare ad approccio farmacologico. Fanno un discreto utilizzo di scale di valutazione sebbene non sia stato indagato quali. Da ciò che è stato detto è realistico pensare a un cambiamento della pratica infermieristica. L utilizzo di questi consigli potrebbe portare ad un miglioramento dell assistenza infermieristica in tale campo. Occorre forse una presa di coscienza da parte degli infermieri. Bisognerebbe dimostrargli che possono risolvere il problema evitando l utilizzo di farmaci sedativi. Utili a tale scopo sarebbe la formulazione di un protocollo operativo e corsi di formazione atti di dimostrare che una corretta gestione del paziente delirante può produrre risultati soddisfacenti. In conclusione, rispondendo alla domanda se esiste un trattamento infermieristico atto ad affrontare lo stato confusionale, la risposta è sì e vi sono svariati interventi. Il campione analizzato conosce la definizione di delirio ma non sempre affronta e cerca di risolvere il problema in maniera corretta. È realistico pensare a un cambiamento nella pratica assistenziale. E quindi auspicabile che l infermiere agisca secondo le evidenze scientifiche

9 BIBLIOGRAFIA TESTI BRUNNER S. (2001) Nursing Medico-Chirurgico, Milano Casa editrice ambrosiana p ; CRAVEN R.F. (2007) Principi Fondamentali dell assistenza infermieristica, Padova CEA p ; RIVISTE BIAVATI C. (2006), Assistenza al paziente con delirio. Prima parte, Centro Studi EBN, 18: p.1-2 BIAVATI C. (2006), Assistenza al paziente con delirio. Seconda parte, Centro Studi EBN, 19: p.1-2 BRUGNETTINI L. et al. (2004), L assistenza infermieristica al paziente adulto ospedalizzato con stato confusionale acuto/delirium, Centro Studi EBN, 11 corso: pp MUSSI C. et al. (2000), Linee Guida per la diagnosi e la terapia del delirium nell anziano, Giornale di Gerontologia, 48: BELLELLI G. et al. (2006), La cura del delirium Collaborazione tra medico ed infermiere, Assistenza anziani, 10 (8):p. 45 MUSSI C. et al. (2000), Linee Guida per la diagnosi e la terapia del delirium nell anziano, Giornale di Gerontologia, 48:435 MODENA L. (2003), Screening per Delirio, Demenza e Depressione nell Anziano, Centro studi EBN Policlinico S.Orsola-Malpighi, n 11: pp MASSARIELLO P. (2006), Il delirio nell anziano, Dossier INFAD, n 10: p. 2 ZANI M. (2000) Delirium nel paziente anziano Cause e sintomi per evitare complicanze, Assistenza Anziani, 4 (1): 53

10 HUDEK K. (2009), Emergence delirium: a nursing perspective, AORN Journal, 89 (3) p.510 MILISEN K. et al. (2001) A nurse-led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients, Journal of the American Geriatrics Society, 49 (5): PRETTO M. et al. (2009) Effects of an interdisciplinary nurse-led Delirium Prevention and Management Program (DPMP) on nursing workload, International Journal of Nursing Studies, 46 (6): SEGATORE M. et al. (2001) Managing delirium and agitation in elderly hospitalized orthopaedic patients: part 1, Orthopaedic Nursing, 20 (1): SEGATORE M. et al. (2001) Managing delirium and agitation in elderly hospitalized orthopaedic patients: part 2, Orthopaedic Nursing, 20 (2): EDEN BM et al. (1996) Problems associated with underrecognition of delirium in critical care: a case study, 25 (5): SITOGRAFIA