Misure generali di attenzione e di prevenzione per la riduzione dei fattori di rischio

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1 Area Sviluppo del sistema di gestione del rischio clinico Standard Strategie in ambito ospedaliero per il riconoscimento del Delirium, la ricerca dei fattori di rischio, la prevenzione e la gestione Pratica per la sicurezza del paziente Intercettazione e gestione precoce del Delirium Ambito di applicazione Struttura Razionale Il Delirium è un disturbo neuro-comportamentale conseguente ad una condizione medica generale, con decorso fluttuante, compromissione dell attenzione e variazione acuta dello stato mentale e del comportamento (DSM IV 2000). È una condizione comune, nei pazienti anziani ospedalizzati. E associata ad un elevato costo socio-economico, ad un aumento dei tempi di degenza e del carico assistenziale, ad un alto tasso di re-ospedalizzazione ed istituzionalizzazione e ad un aumento del rischio di mortalità (Flaherty 2011). Riguarda il 20-30% dei pazienti ricoverati nei reparti ospedalieri ordinari, il 20% dei pazienti lungodegenti e tra il 10 e il 50% dei pazienti chirurgici. E una condizione grave, in parte prevenibile, sotto-diagnosticata e trattata. Può essere direttamente correlata al processo clinico-assistenziale. Il Delirium prevalente, già presente al momento dell ammissione, riguarda un paziente su cinque e un paziente fragile su tre (Godfrey, 2013). Il Delirium incidente, sviluppato durante la degenza, interessa il 12-18% dei pazienti ed è in parte prevenibile. Clinicamente si distinguono tre forme di Delirium: il Delirium ipoattivo (maggiormente misconosciuto), il Delirium iperattivo e il Delirium misto (Maldonado, 2006). Le competenze clinico assistenziali per l intercettazione precoce del Delirium si avvalgono di strumenti per la valutazione dello stato confusionale che si integrano con quelli in uso per la valutazione multidimensionale del paziente. I fattori di rischio, che possono variare a seconda del setting assistenziale, sono distinguibili in predisponenti e precipitanti. Un fattore predisponente a bassa vulnerabilità può determinare Delirium solo se associato a fattori precipitanti ad alto impatto, mentre una condizione predisponente ad alta vulnerabilità può determinarne l insorgenza se associata ad un fattore precipitante anche di lieve entità (Inouye 1996). Di seguito sono richiamati i fattori di rischio, i fattori predisponenti e precipitanti da considerare per l intercettazione precoce del delirium e le principali misure generali di attenzione. Fattori di rischio da monitorare all ammissione Età >70 anni Deficit cognitivo/decadimento cognitivo anche nelle forme latenti Comorbidità Precedente episodio di Delirium Fattori Predisponenti Patologie cerebrali Malattie endocrine e metaboliche Depressione, demenza, ansia Deficit sensoriali Disturbi del sonno Alterazione dei ritmi circadiani Fattori Precipitanti Terapie farmacologiche Interazione fra i farmaci Astinenza da alcool e da farmaci sedativo-ipnotici Recente procedura chirurgica Sepsi Presenza di dolore Contenzione fisica Immobilità Presidi invasivi Deprivazione del sonno Misure generali di attenzione e di prevenzione per la riduzione dei fattori di rischio Frequenti rilevazioni cliniche Controllo e gestione dei fluidi, elettroliti e valori glicemici Controllo appropriatezza delle terapie farmacologiche Controllo alvo e diuresi Controllo del compenso respiratorio (presenza di ipossia) Valutazione e trattamento del dolore Adeguata alimentazione (apporto calorico, consistenza) Evitare la presenza di due malati a rischio nella stessa camera Evitare il più possibile trasferimenti e spostamenti Comunicazione verbale e non verbale adeguata al paziente (dare del lei ai pazienti anziani) Ridurre/eliminare suoni fastidiosi, improvvisi e non familiari (allarmi pompe da infusione e materassi ad aria) Favorire il mantenimento del ritmo sonno/veglia con illuminazione diurna (preferire la luce naturale) e notturna (luci specifiche) Rimozione per la notte di apparecchi acustici ed occhiali e promuoverne l uso durante il giorno Altri interventi, personalizzati e adattati alla specifica situazione clinica e al contesto assistenziale. Garantire e promuovere la presenza di un familiare/ caregiver Terapia del riorientamento e stimolazione cognitiva Prevenzione della deprivazione del sonno; conservazione del ritmo sonno/veglia Favorire attività di movimentazione funzionale finalizzata contestualizzandola in sicurezza al fine di promuovere le capacità residuali Delirium Vers.1 22/04/15

2 Requisiti minimi È necessario impostare azioni formative in ambito ospedaliero che favoriscano la diffusione di strategie per il precoce riconoscimento del Delirium, per l individuazione dei fattori di rischio e la sua puntuale valutazione, mettendo in atto le azioni preventive e gestionali mediante l identificazione delle cause, il trattamento dei sintomi e la prevenzione delle complicanze. Per i casi in cui applicare la contenzione fisica o farmacologica si rimanda alle procedure aziendali specifiche. Livello di prestazione 1. Deliberazione Recepimento della pratica per la sicurezza con una procedura aziendale che identifichi le risorse necessarie e che definisca le modalità di applicazione degli strumenti anche informatici per il riconoscimento, la ricerca dei fattori di rischio, la prevenzione, la gestione del Delirium inclusa la terapia farmacologica. 2. Attuazione Formazione di base ed inclusione degli operatori, in attività di monitoraggio, miglioramento continuo e ricerca Costituzione di un team multi-professionale e multidisciplinare per la prevenzione e la gestione del Delirium Divulgazione ai familiari dei pazienti di informazioni sul Delirium mediante una brochure informativa Valutazione dello stato cognitivo di base (IQ code o SPMSQ ) e del grado di autonomia anamnestico anche attraverso il coinvolgimento dei familiari o cari all ammissione Valutazione dei fattori di rischio e di fattori precipitanti il Delirium con i corrispondenti interventi di prevenzione nei soggetti individuati Valutazione dello stato confusionale con frequenza diversificata in base al setting clinico-assistenziale. Per le aree a più alta intensità di cura sono consigliati strumenti specifici come la CAM-ICU per le altre aree la CAM Identificazione delle cause sottostanti al Delirium con conseguente rivalutazione per i casi positivi 3. Valutazione Indicatori: Integrazione della valutazione dello stato cognitivo negli strumenti esistenti di valutazione multidimensionale Numero di operatori formati all intercettazione precoce del delirium su totale numero operatori Monitoraggio periodico delle schede di rilevazione dello stato cognitivo utili all intercettazione precoce del Delirium Monitoraggio delle diagnosi di Delirium nella SDO (codice ICD9-CM) Nella lettera di dimissione deve essere segnalata al MMG e/o alla struttura accogliente l eventuale insorgenza di Delirium durante il ricovero e le strategie utilizzate nella gestione e consigliate per la successiva presa in carico Atti, normativa e bibliografia di riferimento 1. Linee guida sul Delirium del Consiglio Sanitario Regionale, American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, American Psychiatric Association. 3. Mary Godfrey, Jane Smith, John Green,Francine Cheater, Sharon K Inouye, and John B Young Developing and implementing an integrated delirium prevention system of care: a theory driven, participatory research study BMC Health Serv Res. 2013; 13: 341.Published online 2013 September Flaherty JH. The evaluation and management of delirium among older persons. Med Clin North Am May;95(3):555-77, xi.. Epub 2011 Mar 31. doi: /j.mcna Maldonado J.R. Pathoetiological Model of Delirium:a Comprehensive Understanding of the Neurobiology of Delirium and an Evidence-Based Approach to Prevention and Treatment Crit Care Clin 24 (2008) Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA Mar 20;275(11): Delirium Vers.1 22/04/15

3 Allegato 1 Proposta di Questionario IQ-CODE modificato rivolto al familiare Istruzioni: le domande seguenti hanno lo scopo di confrontare il comportamento attuale del suo parente o amico rispetto a quello che aveva 10 anni fa. Troverà una lista di operazioni che richiedono la memoria o la concentrazione per le quali le chiediamo di indicare se sono migliorate, se sono rimaste invariate o se sono peggiorate rispetto a 10 anni fa. E importante che lei confronti la prestazione attuale del suo parente/amico rispetto a 10 anni prima segnando la risposta appropriata. Se per es. il soggetto 10 anni fa dimenticava spesso dove lasciava le cose e lo fa ancora, si dovrebbe indicare nessun cambiamento. Se non sa rispondere ad una domanda lasci la risposta in bianco. Rispetto a 10 anni fa come si comporta il suo parente/amico nel: 1 Ricordarsi di ciò che riguarda parenti e amici, es. Occupazionii, compleanni, indirizzi Molto meglio Leggermente invariato Un po Molto peggio meglio peggio 2 Ricordarsi fatti recenti 3 Ricordarsi conversazioni di pochi giorni fa 4 Ricordarsi il proprio indirizzo e numero di telefono 5 Ricordarsi in quale giorno e mese siamo 6 Ricordarsi dove sono riposte gli oggetti di uso quotidiano 7 Ricordarsi dove sono state riposte le cose in un luogo inusuale 8 Sapere far funzionare gli apparecchi di uso comune in casa 9 Imparare ad usare un nuovo oggetto o apparecchio casalingo 10 Imparare cose nuove in generale 11 Seguire una storia in un libro o alla TV 12 Prendere decisioni su questioni quotidiane 13 Maneggiare il denaro per fare la spesa 14 Saper gestire aspetti finanziari (es. Pensione, rapporti con la banca) 15 Destreggiarsi in altri problemi di calcolo quotidiani, es sapere quanto cibo comprare, quanto tempo è passato dalle visite di parenti e amici, ecc 16 Saper giudicare cosa sta accadendo e perchè Punteggio medio= punteggio totale/numero risposte ottenute ( / = ) Risultati: < 3.31 normale probabile decadimento cognitivo > 3.38 significativo decadimento cognitivo Nome paziente: Data di nascita

4 ALLEGATO 2 FATTORI DI RISCHIO E ATTI SANITARI La presente tabella ha finalità informative e riassume quali atti sanitari siano da intraprendere in seguito alla rilevazione dei fattori di rischio. FATTORI DI RISCHIO AZIONI DA INTRAPRENDERE Deficit cognitivo e disorientamento: illuminazione appropriata e segnaletica ben leggibile; fornire un orologio e un calendario chiaramente visibili; attuare il ri-orientamento illustrando luoghi e persone; provvedere ad attività cognitivamente stimolanti (ad esempio reminescenza); promuovere regolari visite di familiari e amici. Disidratazione e stipsi assicurare un apporto adeguato di fluidi, incoraggiando a bere ed eventualmente somministrando fluidi per via parenterale (cautela se coesistono insufficienza cardiaca o nefropatie). Valutare la presenza di ipossia eventuale somministrazione di ossigeno Infezioni evitare cateterizzazioni non indispensabili Deficit di vista e udito Correggere se reversibili, ausili specifici Immobilità incoraggiare il paziente a deambulare [con eventuali ausili e coinvolgimento dei familiari]; incoraggiare i soggetti che non possono deambulare a fare esercizi di mobilità articolare; mobilizzare precocemente gli operati. Dolore: ricercarne la presenza, compresi segni non verbali (postura, smorfie) nei pazienti con difficoltà comunicative (demenza, ventilazione meccanica; trattare il dolore se lo si rileva o si sospetta [ma iniziando con basse dosi e monitorizzando gli effetti avversi ] Poli-farmacoterapia Rivalutazione terapia farmacologica Malnutrizione Caratteristiche adeguate del cibo (gradevolezza, consistenza se è presente disfagia) Cura del cavo orale e della dentatura Sonno: evitare se possibile attività sanitarie nelle ore del sonno [compresa la prima mattina!] evitare di distribuire i farmaci nelle ore del sonno; contenere la rumorosità al minimo, in particolare nelle ore del sonno.

5 Allegato 3 CAM - The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm 1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante Dato acquisito di solito da un familiare. C è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 0 = no - 1 = sì 2. Perdita dell attenzione Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.? 0 = no - 1 = sì 3. Disorganizzazione del pensiero Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all alt ro senza filo logico, in modo imprevedibile? 0 = no - 1 = sì 4. Alterato livello di coscienza 0 = vigile - 1 = iperallerte, letargia, stupore, coma La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1 e 2 + alternativamente 3 o 4.

6 Allegato 4 Il Confusion Assessment Method (CAM-ICU ) - per setting ad alta intensità Si consiglia inoltre il manuale di istruzione metodologia di valutazione del Delirium in terapia intensiva rappresenta uno strumento di screening per il delirium, sviluppato come guida rapida e metodo accurato di rilevazione del delirium per personale senza formazione psichiatrica. E ampiamente usato nel mondo sia per fini clinici che per scopi di ricerca, impiegato in più di 250 pubblicazioni sul delirium, tradotto in almeno 10 lingue. La sensibilità per la diagnosi di delirium è del 94% e la specificità del 89%; inoltre è caratterizzato da una alta riproducibilità inter-osservatore. Sono necessari 2 minuti per effettuare valutazione con CAM. La variante CAM-ICU è stata sviluppata espressamente per le terapie intensive e consente la valutazione anche in pazienti intubati. Di seguito sono proposte alcune domande a titolo esemplificativo. Il CAM ICU si basa su quattro punti: 1. Esordio improvviso e decorso fluttuante: Alterazione dello stato mentale (attenzione, orientamento, cognizione), ad esordio acuto per il paziente, di ore o giorni. Fondamentale la conoscenza dello stato mentale di base del paziente che viene ottenuta con un questionario validati (IQ-Code vedi allegato 1) consegnato all ingresso del paziente in ospedale ai parenti.: chiedere ai familiari/amici se ci sono differenze rispetto allo stato mentale di base e/o ci sono fluttuazioni durante il giorno. Domande da porre per rilevare lo stato mentale: - qual è il motivo del ricovero in ospedale? - mi dica la data di oggi, la stagione e l anno

7 - mi dica in quale ospedale siamo, in quale regione e città 2. Deficit dell attenzione: Ridotta capacità di mantenere l attenzione a stimoli esterni e di variare appropriatamente l attenzione ad uno stimolo esterno nuovo. Rilevazione: Il paziente sembra disattento e fuori posto con l ambiente (confuso, con sguardo fisso, scattante) Test per attenzione: - ripeta i numeri 5, 9, 2; ora ripeta all indietro; oppure - dica la parola M-O-N-D-O; ora lo dica all indietro; oppure - conti all indietro dal Pensiero disorganizzato: Indicato da discorsi sconclusionati, irrilevanti o inconsistenti, con variazione repentina dell oggetto Test per pensiero disorganizzato: - chiedere il motivo del ricovero - chiedere se il paziente è in grado di mangiare da solo 4. Alterato stato di coscienza: ogni stato ad di fuori del normale stato di vigilanza. Rilevazione è suggerita la scheda RASS: score definizione descrizione +4 Combattivo Paz pericoloso per se o per lo staff +3 Molto agitato Paz aggressivo, rischio di rimozione invasività +2 Agitato Frequenti movimenti afinalistici

8 score definizione descrizione +1 Irrequieto Ansioso ma senza movimenti aggressivi 0 Sveglio e tranquillo Comprende i periodi di sonno fisiologico -1 Soporoso Non completamente sveglio; può aprire gli occhi -2 Lievemente sedato Mantiene il contatto visivo < 10 sec -3 Moderatam sedato Mancato contatto visivo -4 Sedazione prof. Nessuna risposta a stimolo verbale -5 Non risvegliabile Nessuna risposta a stimolaz dolorosa Positivo se RASS diverso da 0 (non si applica se RASS<-4; va rivalutato successivamente). La scheda RASS rappresenta anche lo strumento di monitoraggio degli interventi terapeutici, farmacologici e non farmacologici. In caso di CAM positivo la scheda RASS va ripetuta ad ogni turno infermieristico. La diagnosi di delirium viene posta con positività dei punti 1,2,3 o 1,2,4