DELIRIUM E STATO CONFUSIONALE

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1 II CONGRESSO NAZIONALE ANEU (Associazione Neurologia d Emergenza Urgenza) IRCCS San MARTINO - Padiglione IST Nord Genova, giugno 2017 DELIRIUM E STATO CONFUSIONALE Gruppo di lavoro: Agostoni E, Calloni MV, Consoli D, De Falco F, Melis M, Minicucci F, Mossello E, Ottonello G, Padovani A, Sterzi R

2 L algoritmo Delirium in H: 10-20% pts >65aa in PS 10-30% Anziani ricoverati 10-25% Dipartimenti Medici 13-50% Ictus 7-52% Dipartimenti Chirurgici 23-34% Chirurgia coronarica 20-30% Fratture anca 40% Unità intensive a tutte le età, 70% Unità intensive negli anziani. 70% Residenze Sanitarie per anziani 40% pts con Demenza (*)

3 Definizione: DSM-5 A. Disturbo dell attenzione (i.e., ridotta capacità a dirigere, focalizzare, sostenere e spostare l attenzione) e della consapevolezza (ridotto orientamento del sè nell ambiente). B. Il deficit si sviluppa in un periodo di tempo relativamente breve (generalmente ore o pochi giorni), rappresenta un cambiamento dai livelli di attenzione e consapevolezza di base, e tende a fluttuare in gravità nel corso della giornata. C. É presente un altro deficit cognitivo (es, memoria, disorientamento, linguaggio, abilità visuospaziali, o dispercezioni). D. I deficit di cui ai criteri A e C non sono spiegabili sulla base di un preesistente (stazionario o in evoluzione) disturbo neurocognitivo e non si verificano in un contesto di grave riduzione dei livelli di vigilanza (es coma) E. Vi è evidenza per storia clinica, esame obiettivo o risultati di laboratorio che il delirium è una diretta conseguenza di un problema clinico, intossicazione o sospensione di farmaci, esposizione a tossine, o è dovuto a molteplici eziologie.

4 Delirium: diagnosi The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm - CAM (modificato da Inouye, et al.) 1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante 0 = no 1 = sì Dato acquisito di solito da un familiare: c è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 2. Perdita dell attenzione 0 = no 1 = sì Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.? 3. Disorganizzazione del pensiero 0 = no 1 = sì Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all altro senza filo logico, in modo imprevedibile? 4. Alterato livello di coscienza 0 = vigile 1 = iperallerta, letargia, stupore La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, o 4.

5 Delirium: Altre scale di valutazione

6 DSM-V distingue il delirium in base a: - durata DSM-V classificazione delirium Acuto: durata di alcune ore o giorni Persistente: durata di settimane o mesi - attività e reattività del paziente Forma iperattiva (22%) Il paziente è vigile, iperattivo, risponde agli stimoli in modo accentuato Forma ipoattiva (26%) Il paziente è torpido, con ridotta attività psicomotoria Forma mista (42%) Alternanza di forme iper- e ipoattive durante il giorno o nell arco dell episodio Forma non classificabile (10%) Senza disturbi psicomotori

7 DSM-V classificazione delirium Etiologia: Delirium da intossicazione di sostanze - per es: alcool, oppioidi, ipnotici, anfetamina, altre sostanze Delirium da astinenza di sostanze - Per es.: alcool, oppioidi, sedativi, ipnotici, ansiolitici Delirium indotto da farmaci - Questa definizione si applica quando i sintomi nei criteri A e C (DSM-V) si presentano come effetto collaterale di un farmaco prescritto Delirium dovuto ad altra condizione medica - Quando c è evidenza in anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio che il disturbo è conseguenza di una condizione medica sottostante Delirium da eziologia multipla -Quando c è evidenza in anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio che il disturbo ha più di una causa (più di una causa medica, oppure una condizione medica e un intossicazione da sostanza o un effetto collaterale di un farmaco)

8 Cause delirium:mnemotecniche VINDICATE: Vascular Infections Nutrition Drugs Injury Cardiac Autoimmune Tumors Endocrine DELIRIUM-SS: Drugs Eyes/ears Low Oxygen Ischemia Retention Infections Underhydratation Metabolic disorders Sleep deprivation Subdural

9 F attori predittivi di delirium post-chirurgico Abuso di alcol Deterioramento dello stato cognitivo Grave compromissione funzionale (Karnowsky) Alterazioni di Na, K, glucosio pre-operatori Chirurgia aneurismi aortici Chirurgia toracica non cardiaca Età> 70

10 Le domande fondamentali Qual è l età del paziente? Con chi vive? E possibile raccogliere i dati anamnestici? Qual è il livello cognitivo abituale del paziente? Quali sono i problemi di salute del paziente? Quali farmaci il paziente assume? Il paziente abusa di alcool o di altre droghe? Ha recentemente interrotto una sostanza dalla quale dipendeva? Ha presentato recentemente febbre, infezioni, traumi?

11 Diagnosi: anamnesi Età nell età giovanile è più probabile una patogenesi infettiva, infiammatoria, epilettica, traumatica, da sostanze tossiche nell età anziana è più probabile una patogenesi vascolare, farmacologica, metabolica, epilettica, da patologie mediche o chirurgiche Abitudini di vita - abuso di alcool o di farmaci (es. benzodiazepine) - uso di sostanze tossiche - professioni a rischio di tossicità Anamnesi patologica - patologie metaboliche, patologie generali - patologie neurologiche, focali o diffuse, in esiti o progressive (anche demenza) - epilessia - traumi recenti - interventi chirurgici recenti

12 Diagnosi: obiettività Valutazione Neurologica Segni di irritazione meningea, orientano per patologia infettivo/infiammatoria o emorragia subaracnoidea Segni di patologia focale, orientano per patologia vascolare (es.: lesione frontale o parietale) o per stato di male epilettico sintomatico Segni non focali motori quali le mioclonie o il flapping tremor orientano maggiormente verso le encefalopatie metaboliche Valutazione clinica generale Temperatura ipertermia (meningoencefalite, sepsi) Condizioni generali, nutrizionali, idratazione, colorito squilibrio metabolico, intossicazione da CO,anemia Segni vegetativi intossicazioni, scompenso metabolico Parametri emodinamici e respiratori Ipossia, scompenso cardiocircolatorio, grave anemia

13 Diagnosi: indagini d urgenza Laboratorio Emogasanalisi alterazioni parametri ematochimici (patologia metabolica, diselettrolitica, infettiva), encefalopatia ipossica screening tossicologico ematico e urinario Indagini Strumentali TC Cranio - lesioni focali (acute o in esiti) vascolari, infiammatorie, traumatiche, espansive - patologie diffuse, predisposizione al delirium RMN encefalo (da riservare a casi selesionati o incerti) - come la TC, maggiormente sensibile Le indagini neuro radiologiche possono rilevare quadri di normalità, oppure lesioni focali (recenti o esiti), diffuse o una combinazione di lesioni focali e diffuse EEG - anormalità focali, diffuse, epilettiche LIQUOR cerebro spinale - nel sospetto di meningite o di ESA

14 EEG nel delirium -Alterazione dell organizzazione generale del tracciato nel Delirium su base organica (spesso strettamente correlata alla gravità dell'encefalopatia) : variazioni utili per monitorizzare l efficacia delle terapie. - I dati funzionali dell EEG vanno correlati con quelli anatomopatologici delle neuro immagini. L'EEG consente l identificazione di: stato epilettico come base del quadro confusionale e fornisce la conferma dell efficacia della impostazione terapeutica. origine psicogena dei disturbi. pattern suggestivi di encefalopatia dismetabolica o tossica pattern suggestivi di encefalopatie infiammatorie Contrariamente a quanto avviene in molte strutture l EEG dovrebbe essere disponibile h24 e 7 giorni su 7.

15 Delirium: Criteri per TC urgente - Assenza di causa extraneurologica alla valutazione clinica - o comunque in presenza di : deficit neurologici focali di nuova insorgenza storia di caduta nelle 2 settimane precedenti, terapia anticoagulante orale cefalea persistente GCS <9 o improvviso peggioramento della coscienza rispetto al momento di arrivo in ospedale

16 Esordio Durata Attenzione Coscienza (Consapevolezza dell'ambiente) Diagnosi differenziale Delirium* Acuto, anche se la perdita iniziale di lucidità mentale può essere lieve Ore a giorni (anche se può essere prolungata in alcuni casi) La ridotta capacità di focalizzare, sostenere, o spostare l'attenzione è una caratteristica segno distintivo che si verifica precocemente Fluttuante (quindi la valutazione in più momenti è necessaria); ridotto livello di coscienza e orientamento alterato Insidioso e progressivo Mesi o anni Demenza* Normale se non nella grave demenza Generalmente intatta Linguaggio Incoerente e disorganizzato; facile distraibilità Ordinato, ma possibile anomie o afasia Patologie medica,intossicazione da farmaci o Patologie neurologiche (es es.placche di b- Causa sostanze tossiche, amiloide nell'alzheimer) forme iperattiva, ipoattiva e mista, in base al I sintomi variano a seconda della sottostante tipo di disturbo psicomotorio; perturbazione patologia (ad esempio, fluttuazioni nelle Altre caratteristiche della durata e dell'architettura del sonno; funzioni cognitive sono una caratteristica della disturbi percettivi demenza a corpi di Lewy) *Queste due sindromi hanno notevoli caratteristiche sovrapponibili e possono coesistere in un singolo paziente.

17 Interventi preventivi Riducono del 40% circa l incidenza di delirium in pazienti anziani ospedalizzati Deficit cognitivi facilitare l orientamento con opportune informazioni e con orologi e calendari; fornire i nomi e i ruoli delle figure professionali che assistono il paziente, promuovere visite di familiari o amici Deficit visivi assicurare la disponibilità degli occhiali Deficit uditivi se disponibili consentire gli amplificatori auricolari,eliminare eventuali tappi di cerume Disidratazione - riconoscere precocemente gli squilibri idro-elettrolitici- incoraggiare l assunzione orale di liquidi Dolore - trattare efficacemente la sintomatologia dolorosa Politerapie Eliminare i farmaci inutili, verificare le interazioni farmacologiche Funzioni sfinteriche verificare la presenza di globo vescicale Immobilità permettere la mobilizzazione precoce e, quando possibile, la deambulazione assistita Evitare mezzi di contenzione Complicanze dell immobilizzazione - diagnosi precoce di piaghe da decubito, embolia polmonare, infezione del tratto urinario e polmonari- Frammentazione del sonno Limitare le attività sanitarie e la rumorosità nelle ore notturne

18 Antipsicotici nel delirium: Metanalisi

19 Interventi farmacologi I farmaci vanno quindi utilizzati solo se il delirium interferisce con la terapia in atto, o influenza la sicurezza e il benessere del paziente o delle figure di accudimento Farmaco Range dosaggio Sedazione S. Extrapyr Prolungamento QTc Commenti Aloperidolo IV / IM / PO / NG Dose iniziale: 0,5-1 mg ripetibile ogni 4 ore Max Dose: >20 mg/dì Aumenta il rischio di prolungamento QTc Evitare IM se anticoagulanti PO può avere meno effetti su QTc ma più EPS. EV off-label per allungamento QTc. Può essere dato regolarmente o al bisogno Risperidone PO / NG / ODT Dose iniziale: 0,25-0,5 mg ogni 12 ore (a dosi inferiori se anziani o con QTc prolungato) Max Dose: 2 mg ogni 12 ore Da considerare nelle forme ipoattive Meno sedativo, minor probabilità di causare ipotensione (minore attività istaminica) Quetiapina PO / NG Dose iniziale: mg q12h (a dosi inferiori se anziani o con QTc prolungato) Max Dose: 200 mg q12h Da considerare nelle forme iperattive e agitate o miste Dosi maggiori serali (PM>AM) possono migliorare il sonno Olanzapina PO / NG / ODT Dose iniziale: 2,5-5 mg al momento di coricarsi Max Dose: 20 mg/dì Da considerare nelle forme iperattive e in mancanza di accesi venosi. Maggiori effetti collaterali metabolici e EPS in confronto alla quetiapina

20 Indicatori di qualità % di pz con documentato screening per delirium (almeno esecuzione di CAM entro 24 ore) % di pz trattati per il dolore ( scala VAS eventualmente da inserire nel testo) % di pz trattati con misure non farmacologiche nelle prime ore

21 Apps o Links disponibili Confusion: Delirium and Dementia Application. Available free from itunes and Google Play. Funded by Health Education England. Guidance on assessing and managing patients across settings aimed at doctors in training. It includes interactive, validated assessment scales and management advice Delirium Learning Application. Available free from itunes and Google Play. Developed by NHS Education for Scotland. Provides accessible advice on the assessment and immediate management of delirium Vancouver Island Healthcare ( Provides links to rating scales and information resources that can aid assessment and be used to educate patients European Delirium Association ( Provides delirium information resources for health professionals and patients National Institute for Health and Care Excellence. ( Provides general information for those directly affected by delirium and their carers. It is not aimed at those at the end of life, but most of the information is highly relevant Royal College of Psychiatrists ( Provides a brief and accessible information resource aimed at patients and carers

22 Grazie per la vostra attenzione!

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