La diffusione del morbillo nella Regione Abruzzo nel periodo : analisi dei dati del sistema di sorveglianza integrata morbillo-rosolia.

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1 Azienda Sanitaria Locale 2 Lanciano Vasto - Chieti 661 C H I E T I ******* Dipartimento di Prevenzione Servizio Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica La diffusione del morbillo nella Regione Abruzzo nel periodo : analisi dei dati del sistema di sorveglianza integrata morbillo-rosolia. a cura di: Claudio Turchi

2 Introduzione Il morbillo è una malattia infettiva sottoposta a notifica obbligatoria appartenente alla Classe II (malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo) del DM 15 dicembre 199 Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive. In linea con gli obiettivi del Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita (PNEMoRc),per migliorare il sistema di sorveglianza del morbillo è stata istituita una sorveglianza speciale di questa malattia (Lettera Circolare del 2 aprile 27). Considerato che il successivo PNEMoRc ha incluso,tra gli obiettivi, l eliminazione della rosolia postnatale, si è reso necessario migliorare la sorveglianza anche di questa malattia e, pertanto, con Lettera Circolare 2 febbraio 213, è stato istituito un sistema di sorveglianza integrata per il morbillo e la rosolia come raccomandato dall OMS. Spesso,infatti, può essere difficile distinguere clinicamente un caso di morbillo da uno di rosolia dal momento che morbillo e rosolia colpiscono le stesse fasce di età, hanno una sintomatologia simile (febbre ed esantema maculopapulare) ed una proporzione di casi (circa 2%) che soddisfa la definizione clinica di morbillo può essere rappresentata, in realtà, da casi di rosolia. Gli obiettivi principali della sorveglianza integrata morbillo-rosolia sono quelli di: individuare i casi sporadici e i focolai e confermarli attraverso indagini di laboratorio; assicurare una corretta gestione dei casi e dei contatti; capire i motivi per cui i casi e la trasmissione dell infezione si stanno verificando (es. basse coperture vaccinali, importazione di casi); identificare i gruppi di popolazione a rischio di trasmissione; attivare rapidamente una risposta di sanità pubblica; monitorare l incidenza delle malattie ed identificare cambiamenti nell epidemiologia delle stesse, per definire le priorità, pianificare e mettere in atto i programmi di prevenzione, attribuire le risorse; monitorare la circolazione dei genotipi virali; misurare e documentare i progressi raggiunti nell eliminazione. A tal fine, per ogni caso di morbillo, anche solo sospetto, segnalato al Servizio Igiene Epidemiologia e Sanità Pubblica, viene attivata l indagine epidemiologica con la compilazione di una specifica scheda di sorveglianza. Le variabili chiave raccolte riguardano: Regione, ASL di notifica; Residenza/Domicilio; Sesso, data e nazione di nascita; Stato vaccinale, data ultima vaccinazione; Collettività frequentate; Sintomi, data inizio sintomi; Esami di laboratorio, data raccolta campioni, risultati; Complicanze, ricovero,esito; Viaggi effettuati; Presenza di focolaio. Le informazioni vengono poi inserite nella piattaforma web ( gestita dall Istituto Superiore di Sanità. I dati di seguito riportati derivano dall analisi delle informazioni inserite in tale piattaforma dagli operatori dei Servizi di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica relativi ai casi di morbillo segnalati alle ASL della Regione Abruzzo nel periodo

3 Classificazione Nel periodo sono state inserite nella piattaforma web per la sorveglianza integrata del morbillo e della rosolia 468 schede di sorveglianza relative a casi di morbillo o sospetti tali segnalati alle ASL regionali. Il numero di tali schede, suddivise per ASL di notifica, è riportato nella tabella 1. Tab.1: distribuzione delle schede di sorveglianza per ASL di notifica; Abruzzo ASL di notifica Frequenza Percentuale AVEZZANO/SULMONA/L AQUILA 61 13,% LANCIANO/VASTO/CHIETI ,3% PESCARA 21 42,9% TERAMO 22 4,7% TOTALE 468 % La circolare del Ministero della Salute del 2 febbraio 213 che istituisce il sistema integrato di sorveglianza del morbillo e della rosolia individua,comunque, i criteri (clinici, epidemiologici e laboratoristici) per la definizione di caso di morbillo. La presenza di questi criteri permette di classificare i casi di morbillo distinguendoli in: caso possibile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici; caso probabile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e presenti una correlazione epidemiologica con un caso confermato; caso confermato : qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e di laboratorio e che non sia stata vaccinata di recente (da sei giorni a sei settimane prima della comparsa dell esantema). I casi che non rispettano i criteri diagnostici e non rientrano nelle definizioni sopra riportate vengono classificati come altro o non caso ; tali casi, definiti anche casi scartati, nel periodo , sono stati 31; di essi 29 (94%) sono stati testati in laboratorio. La tabella 2 riporta il tasso di casi scartati, ponendo a confronto l Abruzzo con l Italia. Il tasso di casi scartati è uno degli indicatori standard per misurare la performance del sistema di sorveglianza del morbillo e viene calcolato annualmente. Si tratta del tasso di casi sospetti indagati e scartati, attraverso esami di laboratorio e/o perché hanno un collegamento epidemiologico con un caso confermato di altra malattia. L obiettivo dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) è di 2 casi scartati per 1. abitanti Tab.2: distribuzione dei casi scartati per anno di inizio sintomi:confronto Abruzzo/Italia Anno N. casi scartati (Abruzzo) Tasso casi scartati X 1 5 abitanti (Abruzzo) N. casi scartati (Italia) Tasso casi scartati X 1 5 abitanti (Italia) 213 5,38 152, ,15 12,2 215 Nessuna segnalazione, 91, ,8 79, ,73 36,68 2

4 Nella tabella 3, invece, vengono riportati esclusivamente i casi di morbillo che rientrano nella definizione di caso (possibile, probabile, confermato) depurati dai casi scartati. Tab.3: distribuzione dei casi di morbillo per ASL di notifica; Abruzzo ASL di notifica Frequenza Percentuale AVEZZANO/SULMONA/L AQUILA 59 13,5% LANCIANO/VASTO/CHIETI ,4% PESCARA 21 46,% TERAMO 18 4,1% TOTALE 437 % La distribuzione dei 437 casi di morbillo per ASL di notifica in base ai criteri di classificazione è riportata nella tabella 4. Si può vedere come la percentuale regionale dei casi confermati sul totale dei casi (possibili, probabile e confermati) è,per il periodo considerato, di poco al di sotto dell 8%; Tab.4: distribuzione dei casi di morbillo per ASL di notifica e criteri di classificazione ; Abruzzo ASL di notifica AVEZZANO/SULMONA/L AQUILA LANCIANO/VASTO/CHIETI confermato possibile probabile TOTALE 5 84, ,6 7 11, ,4 2 3,4 8 5, PESCARA ,1 42 2,9 8 4, 21 TERAMO 14 77,8 2 11,1 2 11,1 18 TOTALE 34 77, ,6 2 4,6 437 Passando dal 213 al 217 tale percentuale è,però, nettamente aumentata passando dal 63,5% del 213 all 86,5% del 217(tabella 5) Tab.5: distribuzione dei casi di morbillo per anno di inizio sintomi e criteri di classificazione ; Abruzzo Anno inizio sintomi confermato possibile probabile TOTALE TOTALE 16 63, , , , ,3 2 11,1 26 1, ,6 12 7,2, 8 3,2 2 4, ,

5 Tale miglioramento è evidente soprattutto per le due ASL di Pescara e di Lanciano-Vasto-Chieti che, nel 213 avevano maggiormente sofferto l impatto dell epidemia che più pesantemente aveva colpito le due ASL rispetto a quelle di Avezzano-Sulmona-L Aquila (le cui percentuali di casi confermati sono costantemente al di sopra dell 8%) e di Teramo. La distribuzione percentuale dei casi di morbillo confermati per ASL di notifica ed anno inizio sintomi è riportata nella tabella 6 Tab.6: distribuzione percentuale dei casi di morbillo confermati per ASL di notifica ed anno inizio sintomi; Abruzzo ASL di notifica TOTALE AVEZZANO/SULMONA/L AQUILA LANCIANO/VASTO/CHIETI 88,2 1 82,5 84,7 58,8 86,7 94,7 78,6 PESCARA 6,5 TERAMO Nessun caso segnalato 84, 75,1 83,3 72,7 77,8 TOTALE 63,5 88,9 86,5 77,8 Distribuzione temporale Passando ad un analisi di tipo temporale riportiamo nella tabella 7 la distribuzione dei casi di morbillo per ASL di notifica e per anno di inizio sintomi. Tab.7: distribuzione dei casi di morbillo (possibili, probabili,confermati) per ASL di notifica ed anno inizio sintomi; Abruzzo ASL di notifica AVEZZANO/SULMONA/L AQUILA % Colonna LANCIANO/VASTO/CHIETI % Colonna PESCARA % Colonna TERAMO % Colonna TOTALE % Colonna Totale 17 28,8 1, ,8 4, ,8 45,5 6 33,3 3, ,2 2 3,4 11,1 15 9,4 83,3,, 1 5,6 5,6 18 4,1,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4 67,8 15, ,8 3, ,2 49, ,1 4, , , , , 18 4,

6 213 Gennaio Marzo Maggio Luglio Settembre Novembre 214 Gennaio Marzo Maggio Luglio Settembre Novembre 215 Gennaio Marzo Maggio Luglio Settembre Novembre 216 Gennaio Marzo Maggio Luglio Settembre Novembre 217 Gennaio Marzo Maggio Luglio Settembre Novembre Nella tabella 7 sono riportate,oltre ai valori assoluti, anche le percentuali di riga (distribuzione percentuale dei casi nei diversi anni per ASL di notifica) e le percentuali di colonna (distribuzione percentuale dei casi nelle diverse ASL per anno di inizio sintomi). E evidente che gli anni epidemici sono risultati essere il 213 (167 casi) ed il 217 (252 casi) con un numero molto più modesto di casi verificatisi nel 214 (18); nessun caso si è verificato nel 215 e 216. Le ASL che hanno segnalato il maggior numero di casi risultano quelle di Pescara e di Lanciano- Vasto-Chieti che complessivamente hanno fatto registrare l 82,4% del dato totale del periodo Nella figura 1 riportiamo la distribuzione cumulativa dei casi per mese di inizio sintomi. Fig.1: distribuzione cumulativa dei casi di morbillo per mese di inizio sintomi; Abruzzo La figura 1 è un artefatto in cui i casi verificatisi nell intero periodo vengono raggruppati,in base al mese di inizio sintomi, come se si fossero manifestati in un unico anno; è possibile così evidenziare meglio alcuni aspetti che potrebbero sfuggire all analisi con casi distribuiti nel reale arco di tempo di comparsa. Dalla figura risulta che il numero dei casi sale progressivamente nei mesi invernali, raggiunge il picco nel mese di marzo e, seppure a livelli più bassi, si mantiene consistente negli altri mesi primaverili ed inizio estate. La distribuzione reale dei casi, per mese di inizio sintomi, è riportata,invece, nella figura 2. Fig.2: distribuzione dei casi di morbillo per mese di inizio sintomi; Abruzzo

7 In essa si evidenziano le due epidemie del 213 e del 217; la prima si estende dal mese di gennaio al mese di agosto con picco nel mese di giugno(46 casi); la seconda si sviluppa da gennaio a settembre con picco nel mese di marzo (121 casi). Fra le due epidemie maggiori si notano i 18 casi verificatisi nel 214 di cui la metà con inizio sintomi nel mese di marzo. Collettività frequentate Le caratteristiche relative alle collettività frequentate sono riportate nella tabella 8 Tab. 8: distribuzione dei casi di morbillo per collettività frequentate; Abruzzo Collettività Tipologia casi N.casi Totale Scuola Personale scolastico 4 Studente Ospedale Personale sanitario 19 Ricoverato Struttura Personale struttura 2 Recettiva Ospite 1 3 Altro Personale struttura 11 Ospite Tra le collettività frequentate dai casi di morbillo la scuola è quella interessata dal maggior numero con 47 casi tra gli studenti e 4 casi tra il personale. Significativo è il numero dei casi (19) tra il personale sanitario ospedaliero sia in rapporto all esposizione professionale a casi contagiosi sia per il ruolo che esso può svolgere nella catena di trasmissione ai pazienti ricoverati. Stato vaccinale L informazione relativa allo stato vaccinale è disponibile per il 95,4% dei casi (417/437); di essi il 94,7% risulta non vaccinato, il 2,6% risulta vaccinato con una dose, lo,5% con due dosi, mentre il 2,1 non ricorda. Clinica e complicanze La definizione clinica di morbillo si basa sulla presenza di febbre ed esantema e di almeno uno dei seguenti sintomi: tosse, congiuntivite e rinite. Nella tabella 9 riportiamo le frequenze di questi ultimi tre sintomi che possono essere presenti in forma singola o variamente associata (per cui le frequenze percentuali non sono cumulabili). Tab.9: frequenza di tosse, congiuntivite e rinite nei casi di morbillo ; Abruzzo Sintomi Frequenza Percentuale Tosse ,7% Congiuntivite ,3% Rinite ,7% La rinite è presente in circa i 2/3 dei casi di morbillo, la congiuntivite in circa i ¾ e la tosse in 9 casi su 1. 6

8 Relativamente alle complicazioni il 44,2% dei casi di morbillo (193/437) ne ha riportato almeno una. La tabella 1 riporta la distribuzione per età dei casi di morbillo segnalati e la proporzione di casi complicati in ogni fascia di età; si può osservare una elevata percentuale di casi con complicanze in tutte le classi di età Tab.:1 distribuzione dei casi di morbillo per classe di età, numero e percentuale di casi complicati Classi di età N. casi N. casi con 1 complicanza (%) < (44,1) (48,4) (25,6) (45,4) (47,9) 65 ed oltre 1 1 (1) Totale (44,2) Le complicanze più frequenti sono state la diarrea riportata in 1 casi (22,9%) e la stomatite in 98 casi (22,4%). Sono stati riportati anche 31 casi di polmonite (7,1%), 27 di epatite (6,2%) ed altre complicanze; non è stato riportato nessun caso di encefalite (figura 3) Fig.3: distribuzione percentuale delle complicanze dei casi di morbillo; Abruzzo Diarrea Stomatite Polmonite tite Epatite/aumento transaminasi Cheratocongiuntivite Trombocitopenia Laringotracheobronchite Insufficienza Respiratoria Altra complicanza Convulsioni Encefalite 2,1,9,1 7,1 7,1 6,2 5,9 5,9 4,6 22,9 22,

9 Nelle figure 4,5,6,7 e 8 abbiamo riportato la percentuale di comparsa delle complicanze nelle diverse classi di età. Fig.4: distribuzione percentuale delle complicanze dei casi di morbillo; Abruzzo Classe di età < 1 diarrea stomatite otite trombocitopenia Altra complicanza laringotracheobronchite 2,9 2,9 5,9 8,8 14,7 29, Fig.5: distribuzione percentuale delle complicanze dei casi di morbillo; Abruzzo Classe di età 1-4 anni stomatite diarrea polmonite otite Altra complicanza cheratocongiuntivite convulsioni laringotracheobronchite trombocitopenia 3,2 3,2 1,6 1,6 1,6 9,7 9, , Fig.6: distribuzione percentuale delle complicanze dei casi di morbillo; Abruzzo Classe di età 5-14 anni stomatite 18,6 diarrea 9,3 cheratocongiuntivite 7 laringotracheobronchite 2,3 trombocitopenia 2,3 otite 2, Fig.7: distribuzione percentuale delle complicanze dei casi di morbillo; Abruzzo Classe di età anni diarrea stomatite Epatite/aumento transaminasi cheratocongiuntivite polmonite otite trombocitopenia laringotracheobronchite insufficienza respiratoria Altra complicanza 2,4 8 7,2 7,2 7,2 6,8 6,4 24,9 23,

10 Fig.8: distribuzione percentuale delle complicanze dei casi di morbillo; Abruzzo Classe di età 4-64 anni stomatite Epatite/aumento transaminasi diarrea polmonite trombocitopenia insufficienza respiratoria cheratocongiuntivite otite laringotracheobronchite 2,1 6,3 6,3 8,3 1,4 16,7 14,6 14,6 14, In ogni classe di età la stomatite e la diarrea, anche se con percentuali variabili, rappresentano sempre le complicanze più frequenti. Accanto a questa costante riscontriamo, però, anche delle differenze tra le diverse classi di età: tra 1 e 4 anni la percentuale dei casi di otite e polmonite sale quasi al 1%, e quest ultima raggiunge circa il 15% tra i casi di 4-64 anni; la stessa epatite raggiunge l 8% tra i anni e circa il 15% tra i 4-64 anni. L unico caso con età 65 anni che si è verificato (non riportato in figura) ha presentato la sola stomatite come complicanza. Ospedalizzazione ed accesso al Pronto Soccorso Il 46,5% dei casi di morbillo è stato ospedalizzato mentre un ulteriore 22% si è rivolto al Pronto Soccorso ospedaliero. Se consideriamo separatamente le due epidemie del 213 e del 217 questi valori sono rispettivamente del 37,7% e 25,7% per il 213 e del 49,2% e 21,% per il 217. La durata media della degenza è stata di 6 giorni (range1-25) Esami di laboratorio Per quanto riguarda gli esami di laboratorio sui 34 casi di morbillo classificati come confermati 323 (95%) sono positivi alle IgM antimorbillo e 34 (1%) alle IgG,; la PCR per la ricerca dell RNA del virus del morbillo è risultata positiva in 71 casi (2,9) mentre la genotipizzazione è stata effettuata per 43 casi (12,6). Si fa presente che tali percentuali non sono cumulabili in quanto i casi posso essere positivi a più esami (tabella 11) Tab. 11: test di laboratorio positivi nei casi di morbillo confermati ; Abruzzo Esami di laboratorio Frequenza Percentuale IgM ,9% IgG 34 1,% PCR 71 2,9% Genotipizzazione 43 9,8% La genotipizzazione effettuata in 43 casi da parte del Laboratorio Nazionale di Riferimento per il Morbillo e la Rosolia dell Istituto Superiore di Sanità ha documentato che il ceppo più frequentemente isolato è il B3 (55,8% dei casi) seguito dal D8 (39,5%)(tabella 12) 9

11 Tab. 12: ceppi isolati nei casi di morbillo ; Abruzzo Genotipizzazione: Ceppo Frequenza Percentuale B ,8% D4 2 4,7% D ,5% Totale 43 % Gli esami di laboratorio permettono di calcolare il cosiddetto Tasso di indagine di laboratorio che è un altro indicatore previsto dall Organizzazione Mondiale della Sanità per valutare la performance del sistema di sorveglianza del morbillo. Tale tasso è dato dal rapporto tra il numero dei casi di morbillo testati in laboratorio ed il numero dei casi sospetti di morbillo * 1; dal calcolo vanno esclusi i casi probabili mentre i casi sospetti con IgM negative vanno inclusi sia al numeratore che al denominatore. Tale indicatore (riportato come indicatore sentinella anche nel Piano della Prevenzione della Regione Abruzzo: Programma 1 Azione 7) non dovrebbe essere inferiore all 8% ed in effetti nel periodo è risultato essere pari all 82,4% Focolai Nel periodo in Abruzzo si sono verificati 3 focolai con 86 casi complessivi. La distribuzione dei focolai per ASL di notifica con il numero dei casi è riportata nella tabella 13. Tab. 13: distribuzione dei focolai di morbillo per ASL di notifica; Abruzzo ASL di notifica N. focolai N.casi AVEZZANO/SULMONA/L AQUILA 1 2 LANCIANO/VASTO/CHIETI 1 39 PESCARA 6 13 TERAMO 2 4 MISTE* 2 1 Totale 3 86 * trattasi di 2 focolai che hanno interessato la ASL di Pescara (8 casi) e la ASL di Lanciano-Vasto-Chieti (2 casi). Si sono verificati 3 focolai nosocomiali con 21 casi complessivi. Tempi di segnalazione Il medico che pone la diagnosi di morbillo deve darne comunicazione all ASL entro 12 ore; la tempestività della comunicazione è importante per poter prendere i provvedimenti necessari a limitare la diffusione del contagio (ad es.: offrire attivamente la vaccinazione ai contatti suscettibili di casi di morbillo entro 72 ore dall esposizione). Siccome nella scheda di sorveglianza non è riportata la data di diagnosi il tempo di segnalazione è stato calcolato come l intervallo in giorni intercorso tra la data di comparsa dell esantema (proxy della data di diagnosi) e la data in cui la segnalazione è pervenuta al servizio di Sanità Pubblica dell ASL. Questo intervallo, calcolato in 376 su 437 casi di morbillo (86%), è risultato essere in media di 9 giorni (mediana: 4 giorni) con un range di -18 giorni. Solo per il 2% dei casi la segnalazione è avvenuta entro il giorno successivo alla comparsa dell esantema.si tratta di tempi che, nella maggioranza dei casi, rende praticamente vana l offerta della vaccinazione post-esposizione ai contatti suscettibili. 1

12 Casi di morbillo domiciliati nella Regione Abruzzo I casi di morbillo domiciliati nella Regione Abruzzo sono 418 su 437 (95,7%); la loro distribuzione per anno di inizio sintomi con relative percentuali e tassi di incidenza annui x 1. abitanti è riportata nella tabella 14. Il confronto tra i tassi di incidenza della Regione Abruzzo e dell Italia documenta che negli anni a maggior diffusione epidemica (213 e 217) i tassi regionali sono stati 3 volte superiori nel 213 e 2 volte nel 217 rispetto a quelli nazionali. Tab. 14: distribuzione dei casi di morbillo domiciliati in Abruzzo per anno inizio sintomi e tassi d incidenza; Abruzzo Anno inizio sintomi Frequenza Percentuale Tasso x 15 Abruzzo Tasso x 1 5 Italia ,8% 12,2 3, ,1% 1,3 2,8 215,%,,4 216,%, 1, ,2% 17,9 8,8 La distribuzione per genere mostra che 221 casi (52,9%) sono femmine e 197 (47,1%) maschi mentre la distribuzione per età documenta una mediana di 25 anni con un range di -78 anni. La distribuzione per classi di età è riportata nella tabella15. Tab.15: distribuzione dei casi di morbillo domiciliati in Abruzzo per classi di età; Abruzzo Classi età Frequenza Percentuale <1 32 7,7% ,4% ,% ,2% ,5% 65 ed oltre 1,2% Totale 418 % Ne risulta che la maggioranza dei casi (57,2%) ha interessato la classe anni mentre il 22,1% dei casi si è manifestato nei bambini al di sotto dei 5 anni ( 7,7% dei casi con meno di un anno). Se consideriamo, però, separatamente i tre anni in cui si sono verificati casi di morbillo possiamo notare importanti differenze tra di essi; infatti la percentuale dei casi con meno di 5 anni passa dal 9,2% del 213 al 17,7% del 214 fino a raggiungere il 3,9% nel 217. Al contrario la classe anni fa registrare una progressiva riduzione percentuale dei casi pur rimanendo,comunque, sempre la classe con il maggior numero di casi (Tabelle 16,17 e 18) 11

13 Tab.16: distribuzione dei casi di morbillo domiciliati in Abruzzo per classi di età; Abruzzo 213 Classi età Frequenza Percentuale <1 7 4,3% ,9% ,4% ,3% ,4% 65 ed oltre 1,6% Totale 162 % Tab.17: distribuzione dei casi di morbillo domiciliati in Abruzzo per classi di età; Abruzzo 214 Classi età Frequenza Percentuale <1 2 11,8% ,9% ,9% ,7% ,8% Totale 17 % Tab.18: distribuzione dei casi di morbillo domiciliati in Abruzzo per classi di età; Abruzzo 217 Classi età Frequenza Percentuale <1 23 9,6% ,3% ,1% ,4% ,6% Totale 239 % Nelle figure 9,1 e 11 mettiamo a confronto la proporzione e l incidenza (x 1. abitanti) dei casi di morbillo nelle singole classi di età: è evidente che se la maggior proporzione dei casi si ha nella classe anni le incidenze più elevate interessano la classe con meno di un anno di vita. 12

14 Fig. 9 : proporzione ed incidenza (x 1 5 abitanti) dei casi di morbillo per classe di età; Abruzzo 213 % c a s i ,2 17,9 1,3 32,4 2,5,3 4,3 4,9 7,4 75,3 7,4,6 < classi di età (anni) % tassi 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1,, t a s i i Fig.1: proporzione ed incidenza (x 1 5 abitanti) dei casi di morbillo per classe di età; Abruzzo % 25, % c a s i ,5 tassi 2,2,9 2,9,4 11,8 5,9 5,9 64,7 11,8 < , 15, 1, 5,, t a s s i classi di età (anni) Fig.11: proporzione ed incidenza (x 1 5 abitanti) dei casi di morbillo per classe di età; Abruzzo 217 % c a s i ,2 % tassi 114,3 25, 28,1 6,2 9,6 21,3 12,1 44,4 12,6 < , 2, 15, 5,, t a s s i classi di età (anni) 13

15 Relativamente alla distribuzione territoriale nella tabella 19 riportiamo la provincia di domicilio dei casi di morbillo. Tab. 19: distribuzione dei casi di morbillo domiciliati nelle province della Regione Abruzzo; Provincia Domicilio Frequenza Percentuale Chieti ,7% L'Aquila 55 13,2% Pescara 21 48,1% Teramo 21 5,% Totale 418 % Il comune di domicilio è riportato per 416 casi su 418 (99,5%). Sono interessati 14 dei 35 comuni della Regione Abruzzo (34,1%): 23 comuni della Provincia di L Aquila, 12 comuni della Provincia di Teramo, 29 comuni della Provincia di Pescara e 4 comuni della Provincia di Chieti. In 5 comuni si è avuto 1 caso di morbillo ed in 17 comuni 2 casi; la percentuale dei casi registrati in questi 67 comuni (2,1%) è di poco superiore a quella fatta registrare dal solo comune di Pescara (74 casi pari al 17,7% dei casi). A Pescara,comune che ha fatto registrare il maggior numero di casi,fanno seguito Montesilvano (31 casi e 7,4%), Chieti (29 casi e 6,9%) Sulmona (17 casi e 4,1%). La distribuzione dei casi per comune di domicilio è riportata nella mappa 1 per l intera Regione mentre, per una visione a maggiore ingrandimento, nelle mappe 2,3,4 e 5 è riportata la distribuzione dei casi per singola Provincia, distinguendo i medesimi in base alla classificazione (possibile, probabile, confermato). Mappa 1: distribuzione dei casi di morbillo per comune di domicilio; Abruzzo

16 Mappa 2: distribuzione dei casi di morbillo per comune di domicilio e classificazione ; Provincia L Aquila Mappa 3: distribuzione dei casi di morbillo per comune di domicilio e classificazione ; Provincia Teramo

17 Mappa 4: distribuzione dei casi di morbillo per comune di domicilio e classificazione ; Provincia Pescara Mappa 5: distribuzione dei casi di morbillo per comune di domicilio e classificazione ; Provincia Chieti

18 Nelle mappe successive abbiamo riportato per ogni anno di inizio sintomi la distribuzione dei casi per comune di domicilio ed i tassi di incidenza (x 1.) per ogni comune. Mappa 6: distribuzione dei casi di morbillo per comune di domicilio; anno 213 Mappa 7: tassi di incidenza (x 1.) per comune di domicilio; anno

19 Mappa 8: distribuzione dei casi di morbillo per comune di domicilio; anno 214 Mappa 9: tassi di incidenza (x 1.) per comune di domicilio; anno

20 Mappa 1: distribuzione dei casi di morbillo per comune di domicilio; anno 217 Mappa 11: tassi di incidenza (x 1.) per comune di domicilio; anno

21 Confrontando le mappe a densità di punti con le mappe di incidenza risulta piuttosto evidente, in modo particolare per gli anni 213 e 217, che se il maggior numero di casi si è avuto in alcuni centri più popolosi, soprattutto dell area metropolitana costituita dalle città di Pescara, Chieti e dai comuni circostanti, i tassi di incidenza maggiori vengono spesso ad interessare i comuni dell entroterra meno popolati dove, anche pochi casi, determinano tassi elevati (anno 213:Borrello 548, San Valentino in Abruzzo Citeriore 259, Abbateggio 246; anno 214: San Buono 11; anno 217: Gamberale 39, Caramanico Terme 255, Abbateggio 246) Se ci domandiamo il perché di questa epidemia che da alcuni anni sta interessando la Regione Abruzzo (così come l intera Italia ed alcune altre nazioni europee) bisogna considerare che l epidemiologia attuale del morbillo è il risultato dell andamento delle coperture vaccinali degli ultimi decenni. Infatti seppure tali coperture hanno fatto registrare degli incrementi nel passaggio dalle coorti più anziane a quelle più giovani (tabella 2) esse non hanno ancora raggiunto, il valore-soglia del 95%. Tab.2: coperture % per vaccinazione antimorbillo nella Regione Abruzzo (dati Ministero della Salute al ) Coorte % CV antimorbillo Abruzzo , , , , , , ,3 Tutto questo determina il progressivo accumulo di ampie quote di popolazione suscettibili all infezione nelle quali il virus del morbillo si diffonde periodicamente in forma epidemica. Conclusioni L analisi dei dati sopra riportati ci permette di fare alcune brevi considerazioni conclusive: il sistema di sorveglianza integrata morbillo-rosolia dopo una prima fase di rodaggio o, addirittura di difficoltà, almeno per le ASL che hanno fatto registrare il maggior numero di casi, funziona a pieno regime sia per quanto riguarda la raccolta delle informazioni per ogni caso segnalato sia per la conferma di laboratorio; relativamente ai tempi di segnalazione, invece, bisogna cercare di ottenere la loro riduzione; il virus del morbillo continua a circolare in Abruzzo e a determinare epidemie a causa delle coperture vaccinali non ottimali nel corso degli anni; è necessario, pertanto, un continuo impegno da parte degli operatori dei Servizi IESP, Pediatri di Libera Scelta, Medici di Medicina Generale per incrementare tali coperture. A tal fine si spera che il nuovo quadro normativo sulle vaccinazioni obbligatorie contribuisca positivamente al raggiungimento di questo risultato; i gruppi più suscettibili all infezione sono i lattanti nel 1 anno di vita ( troppo piccoli per essere vaccinati), gli adolescenti e giovani adulti sfuggiti alla vaccinazione) le persone che 2

22 non possono vaccinarsi per la presenza di controindicazioni mediche e le persone che non rispondono al vaccino; i diversi focolai nosocomiali evidenziano il problema della bassa copertura vaccinale tra gli operatori sanitari e la necessità di mettere in atto i protocolli per la prevenzione della trasmissione del morbillo in ambito sanitario (ad es.: offrire la vaccinazione MPR agli operatori sanitari al momento dell assunzione, verificare lo stato immunitario nei confronti del morbillo -documentazione scritta di avvenuta vaccinazione o malattia- degli operatori già assunti, vaccinare i soggetti suscettibili). Ringraziamenti Si ringraziano: gli operatori dei Servizi Igiene. Epidemiologia e Sanità Pubblica delle ASL della Regione Abruzzo per la raccolta e l inserimento dei dati nella piattaforma web per la sorveglianza integrata del morbillo e della rosolia; l Ufficio Statistico della Regione Abruzzo per aver fornito i dati di popolazione dei comuni abruzzesi utilizzati per il calcolo dei tassi d incidenza. 21