DIGNITÀ della PERSONA ANZIANA e QUALITÀ della CURA. CONTENZIONE. Una SFIDA ad ABUSO e

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1 Roma 22 giugno 2016 Centro congressi CEI In collaborazione con: CEPSAG Centro di Ricerca per la Promozione e lo Sviluppo dell Assistenza Geriatrica, Università Cattolica del Sacro Cuore Istituto Internazionale di Teologia Pastorale Sanitaria Camillianum Opera Don Guanella Piccola Casa della Divina Provvidenza Cottolengo Conferenza Episcopale Italiana Ufficio Nazionale per la Pastorale della Salute Gruppo di Studio della SIGG La cura nella fase terminale della vita, sostenuto da un contributo non condizionato della Fondazione Alitti DIGNITÀ della PERSONA ANZIANA e QUALITÀ della CURA. Una SFIDA ad ABUSO e CONTENZIONE ALBERTO MARSILIO (VENEZIA) Qualità di vita e qualità dell assistenza. La contenzione nelle residenze geriatriche

2 PREMESSA E necessario superare un evidente paradosso: Nei convegni e nei corsi di formazione tutti ci diciamo contrari alla contenzione Ma in realtà il ricorso alla contenzione è una pratica ancora molto diffusa e regolata da protocolli non condivisi I disturbi del comportamento e il rischio di cadute sono molto frequenti nei pazienti anziani Il problema della loro difficile gestione è molto sentito dagli operatori geriatrici

3 CONTESTO CURE DI FINE VITA RESIDENZE PER ANZIANI

4 DEFINIZIONE L insieme di mezzi fisici, chimici, ambientali che, in qualche maniera, limitano la libertà dei movimenti volontari della persona La Contenzione, se idonea, dovrebbe avere come obiettivo la tutela dell integrità fisica del soggetto o di altre persone, quando vi sia un rischio reale ed imminente per tale integrità

5 CONTENZIONE FISICA dimensione del problema Nelle RSA la percentuale dei residenti contenuti è molto differente Since the implementation of the Nursing Home Reform Provision the prevalence of restraint use in the United States decreased from an estimated 41% nationwide to about 20% Rosalie Guttman, PhD; Roy D. Altman, MD; Mitchell S. Karlan, MD;for the Council on Scientific Affairs, American Medical Association Arch Fam Med. 1999;8: Una o più contenzioni sono utilizzate nel 49% degli ospiti. Nel 90% dei casi la contenzione è utilizzata in maniera continuativa. Hamer s J PH et al. Use of physical restraints with cognitively impaired nursing home residents, Journal of Advance Nursing, 2004, 45 (3) Ricerca IPASVI 2010: nel periodo di rilevazione il 68,7% dei residenti delle RSA era contenuto Zanetti E et al L'utilizzo della contenzione fisica negli ospedali e nelle Residenze Sanitarie Assistenziali: indagine multicentrica di prevalenza L infermiere e29-e38

6 CONTENZIONE FISICA 95.1% SPONDINE mezzo di contenzione più usato 38.2% venivano utilizzati DUE MEZZI di Contenzione 98.1% la contenzione era PERMANENTE 94.0% era presente un PROTOCOLLO Adesione volontaria delle residenze DATI SOTTOSTIMATI? Zanetti E et al L'utilizzo della contenzione fisica negli ospedali e nelle Residenze Sanitarie Assistenziali: indagine multicentrica di prevalenza L infermiere e29-e38

7 Perché si contiene in RSA AUTORE MOTIVAZIONE % Karlsonn 2001 De Vries 2004 Hamers 2004 Zanetti et al Prevenire le cadute Supporto posturale Prevenire le cadute Controllo agitazione Prevenire le cadute Controllo agitazione Prevenire le cadute Evitare scivolamento 44% 29% 67% 12% 80% 24% 74.8% 8.7%

8 MEZZI FISICI Mezzi di contenzione per il letto Mezzi di contenzione per la sedia Mezzi di contenzione per segmenti corporei Sistemi di postura utilizzati a fini di contenzione

9 MEZZI DI CONTENZIONE PER IL LETTO

10 MEZZI DI CONTENZIONE PER IL LETTO

11 MEZZI DI CONTENZIONE PER LA SEDIA

12 MEZZI DI CONTENZIONE PER LA SEDIA

13 MEZZI DI CONTENZIONE PER SEGMENTI CORPOREI

14 CONSEGUENZE TRAUMI MECCANICI Lacerazioni MALATTIE FUNZIONALI E ORGANICHE Sdr. da Immobilizzazione SDR. DELLA SFERA PSICO-SOCIALE Umiliazione Abrasioni Incontinenza Rabbia Cadute Disidratazione Paura Strangolamento Malnutrizione Depressione Asfissia Lesioni da decubito Agitazione Morte Infezioni Deprivazione Neurosensoriale

15 CONSEGUENZE

16 CONSEGUENZE Diagnosi di morte: asfissia meccanica violenta

17 alcune ALTERNATIVE pratiche

18 SISTEMI di POSTURA Carrozzine basculanti con regolazione dell inclinazione del sedile e dello schienale

19 SISTEMI di POSTURA

20 CONTENZIONE CONTENIMENTO o PROTEZIONE? Alcuni mezzi di contenzione/contenimento servono per mantenere un corretto allineamento posturale in soggetti con deficit motori e/o cognitivi Questa necessità, frequente negli anziani in fase terminale, è utile per migliorare la qualità di vita del paziente e non per sopperire carenze assistenziali ed organizzative

21 SCHEMA DI PERCORSO PER LA PRESCRIZIONE DELLA CONTENZIONE FISICA Valutazione multidimensionale da parte del team di cura Discussione della proposta in Unità Operativa Interna: questo momento è fondamentale sia per ricercare soluzioni alternative sia per elaborare un Piano d Intervento Individualizzato, se si decide per la contenzione Prescrizione: è di competenza del medico e va riportata in cartella clinica

22 SCHEDA CONTENZIONE FISICA Tipo di contenzione Motivazione Durata: prescritta in data Tolta /Confermata in data Modalità: di notte, di giorno, altro Monitoraggio (costante): deve essere garantita adeguata mobilizzazione ogni 2-3 ore Consenso Ospite lucido (consenso) Ospite non lucido e amministrato (consenso AdS/Tutore) Ospite non lucido e non amministrato (informazione famiglia)

23 CONTENZIONE FARMACOLOGICA Nelle fasi avanzate delle Demenze i Sintomi Psicologici e i Disturbi del Comportamento (BPSD) sono molto frequenti I BPSD si presentano in modo molto eterogeneo DELIRI ALLUCINAZIONI AGGRESSIVITA AGITAZIONE/IPERATTIVITA COMPORTAMENTI INAPPROPRIATI DISTURBI del SONNO ANGOSCIA

24 CONTENZIONE FARMACOLOGICA I BPSD nella maggioranza dei casi rispondono ad interventi di tipo ambientale e psico-sociale, ma a volte, specialmente nelle forme più severe, i farmaci possono essere necessari, specialmente se è presente un rischio di danno per sé o per altri Le evidenze e la sicurezza nella gestione farmacologica dei BPSD sono ancora scarse e non esistono protocolli condivisi La Neurobiologia alla base dei BPSD non è ancora del tutto chiara, pertanto anche la terapia farmacologica non può essere precisamente mirata al tipo di BPSD

25 CONTENZIONE FARMACOLOGICA Gli Antipsicotici risultano ampiamente utilizzati nelle residenze per anziani Spesso sono usati in modo improprio e la documentazione dei motivi per i quali si inizia la terapia è carente La necessita di proseguire il trattamento non viene adeguatamente rivalutata Oborne A. et. Al. An indicator of appropriate neuroleptic prescribing in nursing homes Age and Ageing 2002; 31:

26 CONTENZIONE FARMACOLOGICA La prescrizione di Antipsicotici interessa il 50-58% degli residenti in struttura: 71.6 % dopo l ingresso in struttura 22 % all ingresso 6.4 % era già in trattamento Il ricorso all utilizzo di psicofarmaci come strumento di contenimento e di gestione assistenziale è considerato utile e talvolta non sostituibile da parte del personale d assistenza Gruppo di Studio per la Farmacovigilanza. Monitoraggio del profilo di utilizzazione e di spesa dei farmaci psicotropi nelle pratiche dei servizi psichiatrici e della medicina generale. Giornale italiano di Farmacia clinica2003;17:1.

27 Fraser L, Liu K, et al. Falls and fractures with atypical antipsychotic medication use: a population-based cohort study. JAMA Intern Med 2015;DOI: /jamainternmed FOCUS FARMACOVIGILANZA Lunedì, Febbraio 9, 2015 Con gli antipsicotici atipici troppe cadute e fratture negli anziani Principio attivo: quetiapina risperidone olanzapina Reazione: cadute accidentali frattura Un indagine condotta utilizzando gli archivi sanitari elettronici della provincia dell Ontario evidenzia un aumento del rischio di cadute e fratture con l impiego di antipsicotici atipici. I soggetti (età media 81 anni, 64,6% femmine, 23,9% ricoverati in residenze sanitarie assistenziali, 10,7% con storia di precedente caduta) che avevano ricevuto una prescrizione di quetiapina, risperidone od olanzapina per bocca nel periodo giugno 2001-dicembre 2011 sono stati appaiati con altrettanti soggetti di controllo e seguiti per 90 giorni. Nel gruppo di trattamento era significativamente maggiore il rischio di accessi in ospedale per cadute (odds ratio: 1,54, limiti di confidenza al 95% da 1,47 a 1,61) e di fratture (odds ratio: 1,29, limiti di confidenza al 95% da 1,24 a 1,34), specie di quelle localizzate all anca (odds ratio: 1,67, limiti di confidenza al 95% da 1,53 a 1,81) e in segmenti articolari non vertebrali (odds ratio: 1,51, limiti di confidenza al 95% da 1,41 a 1,6). Si conferma il fatto che l impiego nell anziano di farmaci con azione sul sistema nervoso centrale, nel caso specifico gli antipsicotici atipici, comporti un aumento considerevole del rischio di cadute con conseguenze gravi e di fratture.

28 Il percorso indicato dall AIFA La terapia farmacologica deve essere riservata al controllo dei disturbi comportamentali gravi che non abbiano risposto al trattamento non farmacologico Iniziare con una dose bassa e raggiungere gradualmente il dosaggio efficace Se il trattamento è inefficace, sospendere gradualmente il farmaco ed eventualmente valutare una molecola diversa Se il trattamento è efficace, continuare con la terapia in atto e monitorare il paziente per 1-3 mesi; se il soggetto è asintomatico, tentare di sospendere gradualmente il farmaco

29 Il percorso indicato dall AIFA Evitare di somministrare due o più antipsicotici insieme Evitare l uso contemporaneo di antipsicotici e benzodiazepine Monitoraggio attento di sicurezza ed efficacia degli antipsicotici e segnalazione tempestiva degli effetti indesiderati Somministrare con molta cautela gli antipsicotici a pazienti con fattori di rischio cardiovascolare Fonte AIFA Trattamento farmacologico dei disturbi psicotici nei pazienti affetti da Demenza

30 DOLORE e DEMENZA SEVERA CON DEFICIT DI ESPRESSIONE VERBALE Quando il soggetto non è più in grado di comunicare, il dolore da sintomo, (ri-) diventa segno Trabucchi, 2004

31 SEGNI DI DOLORE IN PAZIENTI CON DEFICIT DI ESPRESSIONE VERBALE ESPRESSIONI FACCIALI (smorfie, occhi chiusi, fronte corrugata ) VOCALIZZAZIONI (sospirare, gridare, lamentarsi, parolacce ) MOVIMENTI DEL CORPO (dondolare, agitazione, rigidità ) CAMBIAMENTO IMPROVVISO DELLO STATO COGNITIVO E DEL COMPORTAMENTO (agitazione, aggressività, confusione, angoscia, pianto, delirium, insonnia, comportamenti inappropriati )

32 SCALE OSSERVAZIONALI NOPPAIN PACSLAC DOLOPLUS-2 PAINAD..

33 CONTENZIONE SI, CONTENZIONE NO In definitiva il corretto approccio al problema della Contenzione è quello di considerarla un trattamento terapeutico all interno di un progetto di salute Un percorso di Accompagnamento nella fase terminale della vita che si fondi su una valutazione individuale e globale della persona e che comprenda anche le decisioni su: Nutrizione ed Idratazione, il controllo del Dolore la terapia farmacologica, le medicazioni cioè tutti gli ambiti delle Cure di Fine Vita

34 Prendersi cura dell altro è un lavoro intimo Significa non voltare le spalle nei momenti più duri, restare presenti nel territorio del mistero e delle domande senza risposta E questo che ci permette di entrare in contatto con il dolore di un altro essere umano con compassione, invece che con paura o con pietà. Frank Ostaseski Zen Hospice Project di San Francisco Saper accompagnare Mondadori 2006

35 Conferenza Episcopale Italiana Ufficio Nazionale per la Pastorale della Salute Gruppo di Studio della SIGG La cura nella fase terminale della vita, sostenuto da un contributo non condizionato della Fondazione Alitti Grazie dell attenzione ALBERTO MARSILIO