Autonomia e responsabilità dell alta dirigenza: quale governance per le aziende sanitarie e ospedaliere Forum P.A. Roma 24 maggio 2007

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1 Autonomia e responsabilità dell alta dirigenza: quale governance per le aziende sanitarie e ospedaliere Forum P.A. Roma 24 maggio 2007 G. Walter Locatelli Direttore Generale ASL di Lecco 1

2 Che cos è la governance? Cosa sono le aziende sanitarie? Se non sai dove vuoi andare, rischi di ritrovarti altrove, senza neanche saperlo MAGER 2

3 La mission delle aziende Sanitarie (dove vogliamo andare) Garantire la salute della popolazione attraverso: 1. Una offerta di servizi appropriata ed efficace (Evidence Based Medicine, Evidence Based Prevention..) 2. L uso ottimale delle risorse (efficienza) 3. L equilibrio economico del sistema 3

4 Le differenti finalità delle aziende L azienda privata EFFICACIA EFFICIENZA INPUT >>>> PROCESSO> >>>OUTPUT minimizzare l impiego di risorse valore dell output > input cliente, soddisfatto compra il prodotto RICAVO COSTI = PROFITTO 4

5 Le differenti finalità delle aziende Azienda Sanitaria INPUT > fattori produttivi PROCESSO trasforma OUTPUT> prestazioni sanitarie OUTCOME soddisfare bisogni di salute dell utenza EFFICACIA capacità di soddisfare i BISOGNI di SALUTE EFFICIENZA utilizzando denaro pubblico organizzare per l obiettivo, secondo il vincolo economico chiudere in pareggio: valore dell output = input Organizzare l obiettivo sanitario nel rispetto economico 5

6 Complessità delle Aziende Sanitarie Il bene salute è molto più complesso di qualsiasi altro bene Differenziazione dei Prodotti Difficoltà di individuazione dei Prodotti Mancanza di un prezzo di cessione Processi non standardizzabili (personalizzazione ed autonomia professionale) Appartenenza ad un sistema pubblico (Regione Capogruppo) Effettivo spazio di autonomia gestionale Ma soprattutto..gli Stakeholders 6

7 Gli Stakeholders I pazienti e le loro famiglie (obblighi di accessibilità, qualità ed efficacia delle prestazioni erogate) La Regione, capogruppo del sistema sanitario regionale ( conseguimento dell equilibrio economico-finanziario nello sviluppo dei servizi e nella produzione del mix atteso) I comuni di riferimento L università (valurizzazione della didattice e della ricerca) Le risorse umane (portatori di attese di crescita formativa, sviluppo professionale, equa retribuzione) I cittadini e la società nel suo complesso (processi di innovazione, modelli assistenziali, bontà della gestione della cosa pubblica.) 7

8 Le pressioni sul sistema sanitario Letteratura scientifica (le novità) Mercato (farmaci, diagnostici..) Mutamenti nella percezione del bene salute Le nuove malattie (SARS, Influenza aviaria..) Le nuove normative Le turbolenze politiche 8

9 Anni 90. I manager e gli economisti: il mito dell efficienza. I problemi in sanità derivano da: - Carenze di programmazione dei servizi - Scarsa capacità dei medici di correlare gli aspetti economici e le decisioni cliniche (Non riuscendo ad arginare i bisogni di salute in vertiginosa crescita, occorre dare priorità all uso efficiente delle risorse.) MEDICI GESTIONALI CORSI DI MANAGEMENT DI ECONOMIA SANITARIA COSTI DIRETTI, COSTI FISSI, COSTI MARGINALI, COSTO/BENEFICIO. CONTABILITA ANALITICA E NEGOZIAZIONE DI BUDGET 9

10 Anni 90. Clinici: EFFICACIA ED APPROPRIATEZZA Con l introduzione dell EBM: molte delle pratiche cliniche correnti non sono sostenute da chiare dimostrazioni scientifiche di efficacia molte prestazioni vengono erogate a pazienti che non ne hanno bisogno e pertanto risultano inappropriate MEDICINA NON PIU ARTE, INTUIZIONE, RELAZIONE MA REVISIONE DI LETTERATURA, LINEE GUIDA, FLOW-CHART, STANDARD DAL CONTESTO SPERIMENTALE ALLA PRATICA CORRENTE 10

11 Gli effetti collaterali A) Manager ed Economisti: Pur a fronte dell ottimizzazione nell utilizzo delle risorse, l esasperazione nei meccanismi di competizione ha esposto il settore sanitario alla vulnerabilità delle leggi di mercato. Aspetti NEGATIVI: - Scarsa attenzione all appropriatezza delle cure - Comportamenti opportunistici - Scarso orientamento ai bisogni - Ridotta equità nell accesso ai servizi - Esasperazione dei conflitti di interesse 11

12 Gli effetti collaterali B) I clinici: Non è sufficiente definire buone linee guida per risolvere i problemi di efficacia e di appropriatezza. I clinici hanno sviluppato un offerta sempre più specialistica, non sempre governata da un feedback di efficacia per il paziente e da un coordinamento tra le differenti figure professionali. Il management, rendendo sempre più efficiente il sistema, ha incrementato la capacità di offerta e, di concerto, la spesa. 12

13 L equilibrio Per il bene del PAZIENTE e la salute del SISTEMA occorre l alleanza CLINICI + MANAGER Uno strumento, nato nel 1997, è la CLINICAL GOVERNANCE...la collaborazione tra professionisti e istituzioni, l equilibrio tra esigenze dell organizzazione e specificità dei sanitari 13

14 Alle precedenti parole chiave: competizione, concorrenza, prezzi, produzione quantità, vengono sostituiti i nuovi principi ispiratori: integrazione, collaborazione, partnership con i pazienti, qualità ed esiti delle cure.. 14

15 Clinical Governance Il Governo Clinico può essere inteso come: il sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi erogati e assicurano elevati livelli di assistenza realizzando un ambiente che favorisce l espressione dell eccellenza clinica 15

16 Gli Strumenti della Governance 16

17 Gli Strumenti della Governance: 1) Applicazione della EVIDENCE BASED 1) Medicine 2) Prevention (Public Health) 3) Organization 17

18 Evidence based medicine applicare il metodo scientifico alle scelte riguardanti la tutela della salute. Responsabilizza gli operatori sul preciso ordine di priorità» efficacia dell azione è obiettivo comunque prioritario» efficacia ed efficienza congiunte per perseguire adeguati livelli di economicità (equilibrio tra livello dei bisogni soddisfatti e risorse impegnate) Riduce il rischio di autoreferenzialità. L autoreferenzialità è frequente quando chi definisce la domanda determina anche l offerta» per abitudine» per scarso aggiornamento» per interesse economico Razionalizza e sistematizza l esperienza dei singoli. 18

19 Evidence Based Siamo portati a ritenere che questo sia uno strumento utile solo per le decisioni i campo clinico. L applicazione della Evidence Based è invece essenziale anche nelle scelte organizzative. Implementare modelli organizzativi Evidence Based è fondamentale per evitare il tipico approccio try and adjust, tanto deleterio alle organizzazioni. 19

20 Gli strumenti della Governance: 2) Il miglioramento continuo della qualità Le certificazioni ISO La Joint Commission International Il Risk Management Il Codice Etico-Comportamentale La Formazione 20

21 STRUMENTI DI GOVERNACE: CERTIFICAZIONE ISO Legge regionale 31/97 art. 13 Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali prevede per le strutture sanitarie lombarde l attuazione di un sistema qualità, individuando le Norme ISO come riferimento per l implementazione. Le strutture sanitarie lombarde hanno attuato dal 1999 al loro interno un sistema di gestione per la qualità conforme alla Norma UNI EN ISO 9001per il monitoraggio e il controllo della qualità dei processi

22 STRUMENTI DI GOVERNACE: CERTIFICAZIONE ISO Obiettivo: promuovere l implementazione di un sistema qualità regionale omogeneo, finalizzato al miglioramento delle prestazioni direttamente erogate all utente ma anche dell organizzazione aziendale.

23 STRUMENTI DI GOVERNACE: AUTOVALUTAZIONE JCI Nell anno 2004 Regione Lombardia ha promosso in via sperimentale un programma triennale per la valutazione delle Aziende Sanitarie Accreditate e del Management della Aziende Sanitarie Pubbliche L approccio proposto ha ulteriormente focalizzato l attenzione delle Aziende Sanitarie sulla centralità dell utente 23

24 STRUMENTI DI GOVERNACE: AUTOVALUTAZIONE JCI Le Aziende hanno verificato la propria aderenza a standard qualitativi Joint Commission (prima esperienza per ASL) Gli standard sono articolati in cinque aree:» Diritti dei pazienti e processi di presa in carico clinici e assistenziali» Sviluppo delle risorse umane» Gestione dei processi di interscambio di servizi prestazioni tra e intra strutture sanitarie» Sistema informativo amministrativo e clinico» Gestione di processi di miglioramento della qualità 24

25 STRUMENTI DI GOVERNACE: AUTOVALUTAZIONE JCI Il risultato ottenuto è stato quello di estendere all intera Azienda Sanitaria l approccio verso il controllo e il miglioramento dei processi e delle prestazioni erogate, dando nuovo vigore al sistema qualità regionale 25

26 STRUMENTI DI GOVERNACE: IL RISK MANAGEMENT SITUAZIONE DA AFFRONTARE: aumento del costo delle polizze assicurative progressiva limitazione del livello di garanzia esigenza di maggior efficacia, efficienza,sicurezza nelle prestazioni sanitarie Gruppo di lavoro: Direzione Generale Sanità Aziende Sanitarie Attore principale per l attuazione delle attività promosse dal gruppo di lavoro all interno delle Aziende è l alta Direzione.

27 IL RISK MANAGEMENT OBIETTIVI GRUPPO DI LAVORO 1 obiettivo Progetto Mappatura rischi RCT/O 2 obiettivo creazione della funzione di Risultati attesi: risk management conoscenza delle cause di sinistrosità per aree aziendali background informativo per impostazione delle iniziative più idonee per ridurre il rischio Definire strategie per migliorare i rapporti con l utenza e l immagine dell Azienda durata del contenzioso e suo dimensionamento economico Individuare le criticità latenti Individuare strumenti e azioni correttive

28 STRUMENTI DI GOVERNACE: CODICE ETICO COMPORTAMENTALE Nel inoltre ha sperimentato in 6 aziende sanitarie l adozione del Codice Etico Comportamentale mutuando i principi del D.Lvo 231/2001 Tale strumento consente l implementazione di un sistema di valori e regole di condotta, già attive in azienda, attraverso la certificazione ISO e l accreditamento secondo gli standard JCI, per il raggiungimento della missione aziendale I risultati ottenuti hanno portato nel 2007 all estensione dell adozione del Codice a tutte le Aziende sanitarie pubbliche della Lombardia 28

29 STRUMENTI DI GOVERNACE: FORMAZIONE - ADDESTRAMENTO La Legge regionale 31/97 art. 13 bis stabilisce che la Regione definisca modalità per attivare il programma ECM in Lombardia, come processo di sviluppo professionale continuo. 29

30 STRUMENTI DI GOVERNACE: FORMAZIONE - ADDESTRAMENTO Cardini del sistema: Formazione finalizzata alla crescita professionale individuale che diventa valore aggiunto per l organizzazione nell ottica del miglioramento del servizio reso al cittadino Accreditamento dei provider aziendali (Regione Lombardia Ente Accreditante) Valorizzazione della tipologia formativa Formazione sul campo ( sapere- sapere applicato ) nel Piano di Formazione Aziendale 30

31 IL MONITORAGGIO DEI SERVIZI EROGATI: L AUDIT L attuazione di questi strumenti deve essere integrata L impegno e il coinvolgimento diretto della Direzione Aziendale è elemento fondamentale per la loro efficace applicazione 31

32 IL MONITORAGGIO DEI SERVIZI EROGATI: L AUDIT Un elemento comune degli strumenti di governance è l AUDIT, come verifica della capacità dell Azienda di soddisfare requisiti stabiliti Anche l effettuazione sistematica degli AUDIT su servizi-prestazioni erogati, dei processi in essere costituisce una manifestazione dell impegno della Direzione Aziendale 32

33 IL MONITORAGGIO DEI SERVIZI EROGATI: L AUDIT L Audit è evidenza del cambiamento culturale in atto che non interessa esclusivamente l Azienda ma anche l utente (autocertificazione vs richiesta di autorizzazione; audit vs ispezione) 33

34 Quali le soluzioni percorribili? LA CULTURA DELL ORGANIZZAZIONE» creare un ambiente favorevole al cambiamento e alla innovazione valorizzando le persone» orientare le attività verso il raggiungimento dei risultati senza stressare il controllo sull esecuzione delle singole azioni» lavorare in gruppo verso obiettivi comuni condivisi» valorizzare la leadership dei dirigenti 34

35 Conclusioni 1 Sebbene siano ampiamente documentati errori e difetti della qualità dell assistenza, rimane ancora aperto il dibattito su quali siano gli interventi più efficaci per porvi rimedio. Il GC non richiede necessariamente nuovi strumenti per misurare e per migliorare la qualità. 35

36 Conclusioni 2 Valore aggiunto del GC» far emergere che la qualità si può migliorare solo partendo da una visione generale dell organizzazione, dove le relazioni funzionali che si instaurano tra le diverse componenti del sistema rappresentano la vera chiave del successo o del fallimento delle iniziative. Il GC, inoltre, attribuisce a clinici e manager precise responsabilità nella effettiva implementazione di tali strumenti. 36

37 le raccomandazioni» Tutti coloro che hanno responsabilità di governo, devono adoperarsi per creare un contesto culturale e organizzativo che aiuti i professionisti a modificare i comportamenti nel senso desiderato.» E utile considerare le organizzazioni sanitarie come strutture che rispondono alle proprietà dei sistemi complessi. 37