.. una nuova prospettiva?

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1 5 Workshop Italiano sull Audit Clinico Bertinoro 4-5 giugno 2010 L esperienza dell Audit regionale in ambito perinatale Dante Baronciani WHO CC for evidence-based research synthesis and guideline development in reproductive health.. una nuova prospettiva? 2 Fiona Godlee How can we make audit sexy? BMJ 2010;340 c2324 1

2 il punto di partenza il ruolo dei professionisti nel raccogliere, elaborare, leggere e interpretare i dati quantitativi 3 i dati disponibili CedAP Scheda Dimissione Ospedaliera Madre Registro malformazioni Registro mortalità Scheda Dimissione Ospedaliera Neonato Registro nati pretermine Indagini ad hoc 4 2

3 gestione dei dati stampa dei Rapporti e possibilità di elaborare i dati dal sito della Regione. discussione dei dati a livello locale con i professionisti clinici indicatori condivisi con i professionisti clinici elaborazione e analisi dati condivisa con i professionisti clinici 5 la scelta di fondo evitare che l elaborazione e l analisi dei dati sia effettuata solo da un lettore esterno ai professionisti clinici.. quando possibile condividere la scelta degli indicatori.. condividere le modalità di elaborazione dei dati garantire il confronto di interpretazione dei dati 6 3

4 .. imparare dal buon radiologo.. due tempi nella valutazione Rx.. due tempi nella valutazione dei dati osservare senza quesito (coste sovranumerarie? lesioni costali? patologie parenchima? silhouette cardiaca? ) rispondere al quesito clinico (broncopolmonite?) osservazione esterna (cosa vedrei se non conoscessi la storia del contesto) osservazione interna (come posso spiegare i dati in relazione alla storia del mio contesto ) 7 una domanda.. sono sufficienti i dati quantitativi per definire le aree prioritarie sulle quali programmare interventi per il miglioramento della qualità dell assistenza? 8 4

5 gli scenari possibili 1 tutti adottiamo lo stesso comportamento che è quello raccomandato dalle prove (es. profilassi steroidea nella nascita pretermine) e gli esiti? 2 tutti adottiamo lo stesso comportamento che è diverso da quello raccomandato (es. profilassi steroidea nei parti cesarei elettivi) criticità 3 adottiamo comportamenti diversi esistono prove? Si No criticità accettazione ricerca 9 quale la natura del divario osservato? il divario osservato.. rispetto ad altro Centro.. rispetto a una raccomandazione... è determinato da diverse scelte in campo assistenziale?... è determinato da difficoltà a implementare la raccomandazione? 10 5

6 .. come affrontare il quesito come affrontare il quesito? uno studio quantitativo indicatori di processo, per valutare l adesione alle raccomandazioni uno studio qualitativo che rilevi quanto dichiarato dai professionisti clinici i tempi necessari possono rendere complesso il processo di audit quale attendibilità hanno le autocertificazioni dei professionisti? 11.. la scommessa evitare che la raccolta delle informazioni sia vissuta, da parte dei professionisti clinici come un giudizio e non come un passo importante del ciclo dell audit 12 6

7 Audit E.R scelta condivisa su cosa e come.. 1 definizione delle 41 aree da indagare: criticità emerse dai dati interventi prioritari secondo i professionisti aree prioritarie secondo i Piani regionali gruppo di lavoro 2 2 definizione dei quesiti per ciascuna area (vedi metodo) condivisione dei quesiti e definizione del questionario CeVEAS gruppo di lavoro 13 Audit E.R audit con intervistatori esterni presentazione e consegna del questionario ai dirigenti di II livello analisi del questionario con i propri collaboratori e prima formulazione delle risposte 1 neonatologo 1 ostetrico ginecologo intervista* 1 dirigente II livello 1 dirigente I livello 1 caposala entrambe le U.O bozza di elaborazione riconsegnata ai professionisti per le opportune modifiche elaborazione ed analisi comparativa definitiva 14 * Per gli 11 Centri di II e III livello, questionario postale per gli Spoke 7

8 Audit E.R la possibilità di rivedere le risposte 15 Audit E.R e vedere le risposte degli altri 16 8

9 Audit E.R CeVEAS la sintesi per una lettura condivisa analisi variabilità e prove di efficacia definizione delle criticità da parte dei professionisti clinici e delle Direzioni Sanitarie 17 Audit E.R la sintesi per una lettura condivisa 18 9

10 la priorità tra le diverse aree di intervento, i diversi problemi che caratterizzano la prassi assistenziale 19 qualche rischio.. Scelta del problema e definizione priorità Possibili effetti indesiderati I scenario Direzioni strategiche o sanitarie, Dipartimenti rischiano di essere prevalenti aspetti economici o di risposta all immagine esterna del sistema II scenario Gruppi di professionisti (spesso monodisciplinari) rischiano di essere prevalenti aspetti assai specifici con scarsa attenzione agli altri professionisti e ai costi III scenario Gruppi di utenti rischiano di essere prevalenti aspetti assai specifici, con elementi di antagonismo al sistema 20 L. Ballini Agenzia Sanitaria e Sociale - Regione Emilia Romagna 10

11 la necessità di integrare.. il sapere del clinico.. può narrare le difficoltà quotidiane, conosce i grigi della letteratura, conosce le aspettative dei pazienti, ma rischia di operare scelte.. corporative.. il sapere delle Direzioni.. può narrare le difficoltà gestionali, conosce la complessità del sistema ma rischia di operare scelte aziendali 21 i quesiti per entrambi individuazione e rilevanza della criticità esplicitazione dei vantaggi che si potrebbero ottenere affrontando la criticità ipotesi sul contesto che caratterizza il superamento della criticità (regionale, area vasta, azienda,..) prima ipotesi sulla complessità delle soluzioni (richiedono o meno il completamento del ciclo) priorità suggerita 22 L. Ballini Agenzia Sanitaria e Sociale - Regione Emilia Romagna 11

12 priorità in campo ostetrico 23 Dati dell Audit perinatale in Emilia Romagna 2007 priorità in campo neonatologico 24 Dati dell Audit perinatale in Emilia Romagna

13 qualche difficoltà a distinguere le criticità semplici: il processo finisce a questo stadio le criticità complesse: è necessario sviluppare la seconda parte del ciclo 25 un limite importante si è verificata, nella maggior parte dei casi, una delega ai professionisti clinici da parte delle Direzioni Sanitarie 26 13

14 l importanza dei ruoli il sistema sanitario andrebbe verso il collasso se gli amministratori si preoccupassero delle esigenze dei singoli pazienti ignorando le conseguenze su altri pazienti o sul loro budget, se i medici decidessero di occuparsi principalmente della organizzazione dei servizi e della applicazione delle scelte di policy, ignorando le conseguenze sul paziente che stanno trattando 27 Edwards N, Marshall M. Doctors and managers. BMJ 2003; 326: condivisione o negoziazione? i pazienti sono al meglio serviti da una tensione tra i vari settori e non dalla negazione dei rispettivi compiti e obiettivi l importanza del metodo con cui effettuare il confronto multidisciplinare 28 14

15 superare una confusione di ruoli la definizione delle criticità e priorità, così come la definizione dei fattori di ostacolo e degli interventi è attualmente affidata a un gruppo multidisciplinare che in teoria comprende sia i professionisti clinici che quelli delle Direzioni rendere esplicita, attraverso la conduzione di due analisi parallele, la necessità di una negoziazione nelle diverse tappe del ciclo 29 un modello teso a contrastare il rischio di: istituire il controllo dei manager sull operato dei clinici? riaffermare le ragioni del primato dei clinici sulle organizzazioni sanitarie? ridisegna le relazioni tra clinici, manager e politici in modo da offrire ai responsabili dell assistenza l opportunità di contribuire allo sviluppo strategico delle organizzazioni sanitarie 30 R. Grilli, F.Taroni. Governo clinico Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 15

16 un processo con componenti soggettive 1 valutazione e monitoraggio 6 analisi della prassi analisi evidenze 2 3 misura dello scarto e selezione delle raccomandazioni scelta delle strategie 5 analisi delle barriere 4 31 Principles for best practice in Clinical Audit NHS-National Institute for Clinical Excellence la esplicitazione delle scelte è necessario contrastare il rischio di una mancata esplicitazione delle scelte operate dal gruppo multidisciplinare verso gli altri professionisti individuare strumenti (questionari, draft. verbali, riunioni,..) che coinvolgano anche gli altri professionisti nel processo di scelta 32 16

17 un esempio.. consente di ridurre il numero di raccomandazioni da prendere in considerazione 33 un esempio ipotesi di questionario da sottoporre anche agli altri professionisti dopo aver escluso le raccomandazioni già adottate correttamente nel proprio contesto o quelle in cui si è registrato un minimo divario 34 17

18 la parola al gruppo multidisciplinare.. sentito il parere degli altri il gruppo seleziona le raccomandazioni forza raccomandazione non dare eccessivo peso a questa componente prima di aver affrontato l analisi dei fattori di ostacolo dimensione del divario rilevato difficoltà nell adozione seleziona le raccomandazioni condivisione dei professionisti 35.. una proposta.. può essere utile avere il parere di un osservatore esterno rispetto alle diverse tappe del ciclo dell audit 36 18

19 l audit può cambiare il clima lo strumento dell audit può innescare il processo di miglioramento della qualità dell assistenza attraverso il miglior utilizzo delle competenze esistenti nel singolo contesto 37.. contrastare una tendenza 38 19