L IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA

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1 L IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA Roberto Buzzetti Qualcuno dice Una volta scritta la linea guida il più è fatto!

2 La vera scommessa non è più la produzione di LG, ma l implementazione delle raccomandazioni Adattamento locale: un metodo esplicito e rigoroso di scelta delle raccomandazioni per la pratica clinica da implementare

3 Scegliere raccomandazioni implementabili Gli attributi che le rendono più facili da adottare: (Grilli & Lomas, Med Care 1994; Grol, BMJ 1998) buona validità scientifica chiarezza rilevanza limitata complessità di attuazione limitato livello di controversia la situazione attuale, valutata attraverso indicatori pertinenti, validi, precisi, riproducibili: indicatori che verranno utilizzati per tutto il processo di implementazione e oltre, per valutare l efficacia del processo stesso

4 la disponibilità di risorse umane e finanziarie le barriere e i fattori di ostacolo, di natura culturale, motivazionale, ma anche organizzativa, gestionale, economica, politica

5 i punti di forza e i fattori favorenti la chiara idea dei benefici e dei rischi nell applicare le raccomandazioni

6 le strategie possibili e gli strumenti utilizzabili (ormai una ricca letteratura è disponibile sulle tecniche e sui metodi di implementazione, e sulla loro efficacia). Le prove sulla efficacia di alcune strategie di implementazione: Interventi inefficaci: disseminazione materiali formativi incontri formativi didattici Interventi efficaci formazione tramite outreach visits reminders interventi multipli incontri formativi interattivi Interventi di variabile efficacia audit e feedback opinion leader processi di consenso locali interventi mediati dai pazienti (Bero BMJ J. Grimshaw (Medical Care 2001)

7 Il Piano di Valutazione Ricadute del Piano di Implementazione Risultati attesi congrui con il tasso di modificabilità del sistema Un audit che tenga conto dei fattori di ostacolo Indicatori di processo che evidenzino le singole responsabilità Una buona base per il processo di rivalutazione degli interventi e degli obiettivi Per finire

8 L ADATTAMENTO LOCALE DI UNA LINEA-GUIDA: un processo di revisione della pratica clinica LINEA GUIDA un termine di paragone valido Informazione credibile utile misurabile che cosa rende una linea-guida credibile? attendibilità validità legittimità indipendenza

9 attendibilità validità legittimità indipendenza che cosa rende una linea-guida credibile? Presa in considerazione di tutte le prove scientifiche disponibili Strategia di ricerca descritta Criteri di inclusione/esclusione degli studi esplicitati attendibilità validità legittimità indipendenza che cosa rende una linea-guida credibile? Messa in relazione diretta della raccomandazione con le evidenze scientifiche (livello di prova) Procedimenti formali dettagliati per l acquisizione del parere degli esperti Data di scadenza

10 che cosa rende una linea-guida credibile? attendibilità validità legittimità indipendenza Multidisciplinarietà del gruppo di lavoro Revisione esterna che cosa rende una linea-guida credibile? attendibilità validità legittimità indipendenza Dichiarazione esplicita di eventuali conflitti di interesse

11 Di quanta informazione credibile disponiamo? 270 linee-guida tra il 1985 e 1997: 431 l-g Soc. Sc. del %: metodo per reperire studi 14.3%: intervallo temporale 74.2%: referenze bibliografiche 15,4%: metodo di classifica evidenze 32.3%: revisione esterna 10.8%: data di prevista revisione Shaneyfelt et al; Jama % 18% 67%: compos. gruppo Grilli et al;lancet 2000 Di quanta informazione credibile disponiamo? 192 autori di 44 linee-guida 87%: rapporti con industria farmaceutica 58%: sostegno finanziario alla propria ricerca 38%: rapporto di lavoro con l industria 59%: rapporto con compagnie di prodotti oggetto della linea-guida In 1 sola delle 44 linee-guida gli autori dichiaravano di avere rapporti finanziari con l industria Chouldry et al; Jama 2002

12 Di quanta informazione credibile disponiamo? 51 linee-guida sul tumore del polmone 24/100 (punti) per indipendenza editoriale 35/100 (punti) per multidisciplinarietà 6%: inclusione di tutti i profili professionali rilevanti Harpole et al; Chest 2003 che cosa rende una linea-guida utile? rilevanza clinica rappresentatività flessibilità

13 che cosa rende una linea-guida utile? rilevanza clinica rappresentatività flessibilità Esplicitazione del ragionamento clinico scientifico (il rationale) Esplicitazione rapporto benefici/danni (forza della raccomandazione) che cosa rende una linea-guida utile? rilevanza clinica rappresentatività flessibilità Valutazione multidisciplinare del rapporto benefici / danni

14 che cosa rende una linea-guida utile? rilevanza clinica rappresentatività flessibilità Esplicitazione dei limiti di applicabilità della raccomandazione e definizione delle opzioni alternative Di quanta informazione utile disponiamo? 270 linee-guida tra il 1985 e 1997: 7.5%: metodo per combinare evidenze con opinione esperti 6%: ruolo dei valori e opinioni dei componenti del gruppo 12.9%: esplicitazione della forza delle raccomandazioni 21.5%: discussione sulle preferenze dei pazienti 86.4%: specificazione dei benefici e effetti avversi Shaneyfelt et al; Jama 1999

15 che cosa rende una linea-guida misurabile? chiarezza l intervento l obiettivo dell intervento i pazienti destinatari dell intervento i professionisti interessati il contesto dell intervento l esito dell intervento Di quanta informazione misurabile disponiamo? 270 linee-guida tra il 1985 e 1997: 75.3%: specifica l obiettivo generale 45.9%: specifica la popolazione destinataria 50.9%: specifica i professionisti destinatari 39.8%: specifica gli esiti clinici Shaneyfelt et al; Jama 1999

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