Interventi migliorativi. La scelta delle raccomandazioni. Luciana Ballini. L utilizzo locale delle evidenze scientifiche

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1 Interventi migliorativi La scelta delle raccomandazioni Luciana Ballini Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna L utilizzo locale delle evidenze scientifiche nuove modalità assistenziali (definizione struttura, verifica costo/efficacia e studio fattibilità) nuove tecnologie (introduzione accompagnata da giudizio sull efficacia e criteri di appropriatezza) monitoraggio dell assistenza (revisione appropriatezza della domanda e dell offerta) miglioramento della qualità dell assistenza (interventi informati dalla ricerca in termini di esito e processo) Parte dell attività istituzionale delle Aziende Sanitarie Il processo di miglioramento della efficacia e appropriatezza dell assistenza: L ADOZIONE LOCALE DI RACCOMANDAZIONI TRE FASI PRINCIPALI SCELTA RACCOMANDAZIONI : la revisione della qualità dell assistenza clinica erogata rispetto alle indicazioni e standard forniti dalla ricerca scientifica IMPLEMENTAZIONE : l attuazione di un cambiamento nella pratica clinica nelle aree di possibile miglioramento VALUTAZIONE dell impatto del cambiamento proposto sulla qualità dell assistenza 1

2 L ADOZIONE LOCALE DI UNA LINEA-GUIDA: un processo di revisione della pratica clinica attraverso un metodo esplicito e rigoroso di scelta delle raccomandazioni per la pratica clinica da implementare Come si attua un processo di revisione della pratica clinica quale pratica clinica quali criteri come calcolo i tassi come osservo i processi. Come si attua un processo di revisione della pratica clinica ANALISI OSSERVAZIONALE punti di osservazione diversificati scelta soggettiva delle informazioni rilevanti processo di autovalutazione però I FENOMENI SOCIALI sono esterni agli individui sono restrittivi sono diffusi sono complessi 2

3 Come si attua un processo di revisione della pratica clinica I FENOMENI SOCIALI: 1) non possono essere artificialmente manipolati 2) non possono essere costruiti in maniera sperimentale 3) possono solo essere osservati come sono quindi ANALISI COMPARATIVA descrive e interpreta i fenomeni confrontandoli in maniera controllata all interno di uno schema teorico e procedurale esplicito Analisi comparativa Linea-guida per la pratica clinica Un modello che rappresenta un termine di riferimento esterno per valutare la pratica clinica attraverso la definizione di gli elementi che la qualificano gli indicatori per rilevare o meno la presenza degli elementi i tassi per misurarne l entità LINEA GUIDA BASATA SULLE EVIDENZE selezionare un termine di paragone valido Qualità metodologica Revisioni sistematiche Grading: livello di evidenza Grading: forza della racc. Multidisciplinarietà Indicatori Credibile Scientifica Utile Rappresentativa Misurabile 3

4 Come vengono scelte le raccomandazioni Mancanza di un metodo esplicito Scelta spesso slegata dagli obiettivi Scelta soggettiva SCELTA DELLE RACCOMANDAZIONI Trasferibilità Benefici attesi Indicatori di monitoraggio Implicazioni strutturali Rilevanti Misurabili Fattibili IL PROCEDIMENTO ANALITICO Traccia del percorso assistenziale Scelta della/e linea-guida Individuazione raccomandazioni principali Scelta indicatori e raccolta dati/informazioni Valutazione e scelta delle aree di intervento Scelta di raccomandazioni da implementare 4

5 TRACCIA DEL PERCORSO ASSISTENZIALE Diagnosi di tumore del polmone NSCLC (o SCLC) TRATTAMENTO Radioterapia Chemioterapia Best supportive care VALUTAZIONE CLINICA STAGING INDICAZIONE ALLA TERAPIA CHIRURGICA RECIDIVA TRATTAMENTO NEO- ADIUVANTE? Radioterapia Chemioterapia CHIRURGIA FOLLOW-UP TRATTAMENTO ADIUVANTE? Radioterapia Chemioterapia DATI AMMINISTRATIVI Numero di pazienti presi in carico per neoplasia polmonare / anno Numero di pazienti sottoposti ad intervento di resezione polmonare per neoplasia polmonare / anno Numero di ricoveri /anno per chemioterapia (esclusi i ricoveri per intervento) Numero di ricoveri o di casi trattati con radioterapia per neoplasia polmonare / anno (esclusi intervento chirurgico, esclusi chemioterapia) Numero di ricoveri ordinari/anno per neoplasia polmonare (esclusi intervento chirurgico, chemioterapia e radioterapia) Tasso annuo di ricoveri ordinari ripetuti per pazienti con neoplasia polmonare SCELTA DELLE LINEE-GUIDA Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) February 1998 British Thoracic Society British Thoracic Society Thorax 1998; 53 (Suppl 1) Technology Appraisal Guideline No. 26 June 2001 ACCP Evidence-Based Guidelines CHEST Vol 123 No.1 January 2003 Supplement Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative- January 2001 Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative February 1996 (updated on line January 2002) Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative August 1996 (new information on line August 2001) Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative March 1997 (updated on line April 2000) Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative October 1998 (updated on line September 2001) American Society of Clinical Oncology August 1997 Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative October 1999 (updated on line October 2000) Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative October 1999 (updated on line October 2000) 5

6 INDIVIDUARE LE RACCOMANDAZIONI PRINCIPALI DIAGNOSI e STADIAZIONE U.O. RADIOLOGIA Tutti i pazienti che si presentano con segni o sintomi di tumore al polmone (sintomi persistenti, tosse incrementale, dolori al petto, dispnea, emottisi o polmonite refrattaria al trattamento) dovrebbero eseguire una lastra al torace. (C ) Accesso diretto ad una lastra toracica dovrebbe essere disponibile e la refertazione dovrebbe essere trasmessa entro una settimana dalla richiesta. (C ) U.O. PNEUMOLOGIA In un paziente con sospetto tumore del polmone la diagnosi di NSCLC sulla base dell esame citologico è altamente affidabile e può essere accettata con alto livello di certezza (B) Per i pazienti candidati alla chirurgia è raccomandata l esecuzione di FDG-PET per la valutazione del mediastino.(b) LA SCELTA DELLE AREE DI INTERVENTO ssessment + monitoring Indicator s selection Review of care Problems selection Strategies choice Barriers analysis DEVE ESSERE SUPPORTATA DAI DATI E ARGOMENTATA INDIVIDUARE AREE DI INTERVENTO: RACCOLTA DATI/INFORMAZIONI Tutti i pazienti che si presentano con segni o sintomi di tumore al polmone (sintomi persistenti, tosse incrementale, dolori al petto, dispnea, emottisi o polmonite refrattaria al trattamento) dovrebbero eseguire una lastra al torace. (C ) Accesso diretto ad una lastra toracica dovrebbe essere disponibile e la refertazione dovrebbe essere trasmessa entro una settimana dalla richiesta. (C ) U.O. RADIOLOGIA Modalità di accesso alla lastra torace-tempi di attesa per esecuzione lastra: richiesta urgente max 72 ore Tempi di refertazione: referto disponibile max 5 gg lavorativi In un paziente con sospetto tumore del polmone la diagnosi di NSCLC sulla base dell esame citologico è altamente affidabile e può essere accettata con alto livello di certezza (B) Per i pazienti candidati alla chirurgia è raccomandata l esecuzione di FDG-PET per valutazione mediastino.(b) U.O. PNEUMOLOGIA % di pazienti con sospetta neoplasia polmonare che hanno fatto esame citologico: 73% % di pazienti operati che hanno eseguito una PET: 6% 6

7 Come definire la rilevanza? Benefici attesi : esito clinico della raccomandazione (es. riduzione di un rischio) aumento del tasso di adozione (assicurare che i pazienti x ricevano il trattamento y) + Obiettivo generale: nesso causale che identifica la raccomandazione come parte della soluzione di un problema più ampio (non sempre testato negli studi) LEGAME TRA OBIETTIVO GENERALE E BENEFICI ATTESI Obiettivo generale: ridurre i tempi di attesa per la MOC Implementazione di raccomandazioni sull uso appropriato della MOC Benefici attesi: assicurare che i pazienti per cui è indicata la MOC abbiano accesso all esame nei tempi appropriati NESSO CAUSALE: I TEMPI DI ATTESA ECCESSIVI PER LA MOC SONO PRINCIPALMENTE DOVUTI ALLA QUANTITA DI RICHIESTE INAPPROPRIATE. LE INDICAZIONI CLINICHE ALL UTILIZZO DELL ESAME INDIVIDUANO I PAZIENTI PER CUI E APPROPRIATO ESEGUIRE L ESAME LIMITARE L ESAME AI PAZIENTI PER I QUALI E DIMOSTRATA LA NECESSITA CONTRIBUISCE A RIDURRE I TEMPI DI ATTESA LEGAME TRA OBIETTIVO GENERALE E BENEFICI ATTESI Obiettivo generale: ridurre i ricoveri ripetuti per scompenso cardiaco Implementazione di raccomandazioni terapeutiche Benefici attesi: assicurare che i pazienti ricevano terapia efficace NESSO CAUSALE: I RICOVERI RIPETUTI PER SCOMPENSO CARDIACO SONO IN PARTE DOVUTI ALLA NON CORRETTA STABILIZZAZIONE DEI PAZIENTI L UTILIZZO DELLA TERAPIA APPROPRIATA RIDUCE GLI EPISODI DI INSTABILIZZAZIONE RIDURRE GLI EPISODI DI INSTABILIZZAZIONE CONTRIBUISCE A RIDURRE I RCOVERI RIPETUTI 7

8 LA SCELTA DELLE RACCOMANDAZIONI DA IMPLEMENTARE LA SCELTA DEVE ESSERE ARGOMENTATA E SUPPORTATA DAI DATI PER EVITARE EVENTUALI DISTORSIONI IMPLEMENTARE INUTILMENTE Rhew et al; Chest 1998 Studio prospettico finalizzato a ridurre i giorni di degenza per pazienti con CAP Raccomandazione: passaggio da antibiotico iniettivo a antibiotico orale al III g. dimissione al IV g. Reclutamento pazienti per un periodo di 9 mesi Analisi prima-dopo retrospettiva Dati di base line corrispondenti ai primi 3 mesi Dati post implementazione al termine dei 9 mesi. DATI PRE RISULTATI: DATI POST. Degenza media gg IMPLEMENTARE PERICOLOSAMENTE Nathan et al; Chest 2000 Studio prospettico finalizzato a ridurre i ricoveri per pazienti con CAP già trattati inizialmente a domicilio Raccomandazione: utilizzo criteri di Fine per codifica pazienti a rischio ottimizzazione uso antibiotici Reclutamento di 463 pazienti in due anni Analisi prima (retrospettiva) - dopo (prospettica ) DATI PRE RISULTATI: DATI POST. % ricoveri

9 IMPLEMENTARE PERICOLOSAMENTE DATI PRE RISULTATI: DATI POST ricoveri 13.6% (27/199) 6.4% (17/264) rinvio a domicilio 86.4% (172/199) 93.6% (247/264) 28.1% 33 % inappropriatezza applicazione retrospettiva della linea-guida per verificare adesione POST DATI PRE DATI pazienti da ricoverare 41.7% (83/199) 39.4% (104/264) pazienti da rinviare 58.3% (116/199) 60.6% (160/264) MISURABILITA Spesso è necessario un monitoraggio ad hoc Riduzione dei ricoveri ripetuti per S.C. : % Aumento terapia: ACE-I: + 20% Beta-b: + 8% 9

10 FATTIBILITA e SOSTENIBILITA ECONOMICA LA SCELTA DELLE RACCOMANDAZIONI DA IMPLEMENTARE Requisiti di validità metodologica Revisioni sistematiche Grading: livello di prova Grading: forza della raccomandaz. Multidisciplinarietà Indicatori Requisiti di trasferibilità Benefici attesi Indicatori di monitoraggio Implicazioni organizzative Attendibili Valide Utili Rappresentative Misurabili Rilevanti Monitorabili Fattibili Programma di adattamento locale di linea-guida Individuare momenti assistenziali principali Scegliere una linea guida di buona qualità metodologica Individuare le raccomandazioni clinicamente rilevanti e valutarne la qualità metodologica Indicare un set minimo di dati per stabilire rilevanza locale Scegliere le raccomandazioni da implementare specificando il rationale, obiettivi generali e benefici attesi Un procedimento formale per l utilizzo dei risultati della ricerca 10

11 Esercizio Sviluppare un programma di adattamento locale di una linea-guida: Individuare le raccomandazioni clinicamente rilevanti e valutarne la qualità metodologica Indicare un set minimo di dati per stabilire rilevanza locale Scegliere le raccomandazioni da implementare specificando il rationale, obiettivi generali e benefici attesi 11