Efficienza gestionale. appropriatezza in sanità. I trattamenti di angioplastica. Antonio Marzocchi. Ferrara, 18 settembre 2009

Transcript

1 Efficienza gestionale & appropriatezza in sanità I trattamenti di angioplastica Antonio Marzocchi Ferrara, 18 settembre 2009

2 TAVI PTCA EMO 1 a angioplastica in Italia 1 o Centro per N. di PTCA nell Infarto Registro prospettico della PTCA sul TC Impianto di Valvole Aortiche percutanee Riferimento per Progetti di Qualità

3 PTCA PTCA EMO EMO EMO PTCA PTCA PTCA PTCA EMO PTCA PTCA EMO EMO PTCA PTCA Tutti i Centri della regione PTCA PTCA EMO PTCA PTCA PTCA PTCA EMO

4 PTCA PTCA EMO PTCA PTCA EMO PTCA PTCA PTA PTA EMO EMO PTCA PTCA EMO PTCA PTCA TAVI TAVI EMO Tutti i Centri della regione Peculiarità ed eccellenze PTCA PTCA EMO PTCA PTCA PTCA PTCA EMO

5 PTCA PTCA EMO EMO EMO PTCA PTCA PTCA PTCA PTA PTA EMO PTCA PTCA EMO PTCA PTCA TAVI TAVI EMO REAL PTCA PTCA EMO EMO PTCA PTCA PTCA PTCA

6 REAL Registro REgionale delle AngiopLastiche Coronariche

7 REAL Registro REgionale delle AngiopLastiche Coronariche PROGETTO DI INNOVAZIONE Occasione: Ingresso nella pratica clinica dei DES DES - Drug Eluting Stent Stent a rilascio di farmaco BMS - Bare Metal Stent Stent metallici nudi,, tradizionali

8 REAL Che cos è l Angioplastica? A che cosa servono gli Stent?

9 IN ITALIA LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI SONO LA CAUSA PRINCIPALE DI MORTE 4,7 4,5 4,1 0,6 M. Sistema cardiocircolatorio Neoplasie 6,7 7,9 42,9 M. apparato respiratorio Alti stati morbosi Traumatismi ed avvelenamenti M. apparato digerente M. neuropsichiche 28,9 M. infettive

10 IN ITALIA LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI SONO LA CAUSA PRINCIPALE DI MORTE LA CARDIOPATIA ISCHEMICA È LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTE FRA LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI LA PLACCA ATEROSCLEROTICA È LA CAUSA DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA PLACCA Stenosi Occlusione Ischemia Infarto Scompenso Morte

11

12

13 Angina stabile

14 Infarto miocardico

15 TRATTAMENTO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

16 STENT: colonne portanti TRATTAMENTO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

17

18

19 Ristenosi ischemia, infarto, morte nuove procedure

20 Stent medicato Farmaco antiproliferativo Stent metallico DES Polimero Stent a rilascio di farmaco Drug Eluting Stent - DES

21 SIRIUS - Vessel Size Sub-Analysis In - Stent Restenosis P< ,9% P< ,7% P< ,5% % 5,3% 2,4% 1,9% Small Medium Large (~2.3mm) Sirolimus (~2.8mm) Control (~3.3mm)

22 Efficacia dei DES: riduzione ristenosi ~ Euro per un DES 41,9% 35,7% 29,5% % 5,3% 2,4% 1,9% Small Medium Large Sirolimus Control

23 Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Regionale A QUALI PAZIENTI IMPIANTARE UN DES? CON QUALI RISULTATI?

24 IPOTESI DI INDICAZIONE: Pazienti ad alto rischio di ristenosi Alto rischio clinico in caso di ristenosi 8 situazioni anatomiche >>Indicazioni non vincolanti<<

25 REAL Registro REgionale delle AngiopLastiche Coronariche Database dei Laboratori su Internet tutti i 13 Laboratori della Regione REAL dati clinici e procedurali

26 REAL Registro REgionale delle AngiopLastiche Coronariche Database dei Laboratori su Internet tutti i 13 Laboratori della Regione REAL dati clinici e procedurali Tutti gli eventi al follow up Database Amministrativi Regionali Registri SDO e Registri di Mortalità

27 REAL Registro REgionale delle AngiopLastiche Coronariche Database dei Laboratori su Internet tutti i 13 Laboratori della Regione Analisi Dati REAL dati clinici e procedurali Tutti gli eventi al follow up Database Amministrativi Regionali Registri SDO e Registri di Mortalità

28 REAL Nuove Angioplastiche per Ristenosi High-risk subgroup BMS SES Low-risk subgroup BMS SES 8.2 % 3.4 % Cumulative events, % 4.7 % 2.7 % Marzocchi A. et al, Am J Cardiol 2005; 95:

29 REAL MACE - Eventi Avversi Cardiaci Maggiori High-risk subgroup Low-risk subgroup Cumulative events, % BMS SES 15.6 % 8.8 % Cumulative events, % BMS SES 7.8 % 7.8 % Marzocchi A. et al, Am J Cardiol 2005; 95:

30 REAL Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Regionale OK: HA FUNZIONATO!!!

31 REAL Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Regionale Efficacia dei DES in situazioni ad alto rischio Ipotesi azzeccata Buoni risultati per i malati Risparmio di risorse Validità scientifica dei risultati Soddisfacente operazione di Governo Clinico

32 The difficult balance between enthusiasm and concern 214 Cath Labs performing >100 PCI/year % % 123,186 procedures DES USE IN ITALY Centre (1-214) 95%

33 Percentuale di DES utilizzati in Emilia Romagna

34 The difficult balance between enthusiasm and concern 214 Cath Labs performing >100 PCI/year % % 123,186 procedures DES USE IN ITALY Emilia Romagna Centre (1-214) 95%

35 PROGETTO DI INNOVAZIONE Ampio Database integrato: Registro professionale Registri regionali SDO Efficacia e sicurezza dei DES Fattori di rischio Indicazioni all Angioplastica dei Centri Risultati a breve e lungo termine

36 Risultati clinici a 3 anni ( pazienti senza infarto miocardico) MORTALITA

37 REAL Infarto miocardico acuto Campo G et al. Int J Cardiol in press

38 REAL

39 REAL Ampio Database integrato Quadro completo e affidabile del settore Volumi e andamenti di attività Indicatori sulle modalità di lavoro dei Centri Indicatori di appropriatezza Valutazioni economiche e di costo/efficacia

40

41

42

43

44

45 REAL Modello regionale della Sanità dell Emilia Romagna Progetto inserito in un sistema integrato di Governo Clinico della Cardiologia Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Regionale Settori - Procedure più rilevanti Interventi cardiochirurgici Angioplastiche coronariche Rete per l infarto miocardico acuto Rete per scompenso e trapianto cardiaco Pacemaker, defibrillatori e ablazioni Protesi valvolari aortiche percutanee

46 REAL Registro REgionale delle AngiopLastiche Coronariche Realtà complessa, ben strutturata e solida Riferimento alla Commissione Cardiologica Cardiochirurgica regionale Comitato Direttivo Un rappresentante per ogni Centro Un Dirigente dell ASSR I Cardiologi Intrventisti del Direttivo e in pratica tutti gli Operatori dei Centri costituiscono un Professional Network

47 REAL Registro REgionale delle AngiopLastiche Coronariche Professional Network Gestione del Registro Immissione dei dati Competenza clinica Analisi dei risultati Revisione delle indicazioni Elaborazioni scientifiche

48 REAL Registro REgionale delle AngiopLastiche Coronariche Professional Network Gestione del Registro Immissione dei dati Competenza clinica Analisi dei risultati Revisione delle indicazioni Elaborazioni scientifiche Contesto che predispone all appropriatezza

49 SCENARI DI APPROPRIATEZZA PER LA RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA A. Marzocchi

50 P. Tricoci Scientific Evidence Underlying the Clinical Practice Guidelines LINEE GUIDA SCENARI DI APPROPRIATEZZA ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization

51 ANGIOPLASTICA CORONARICA Classi delle raccomandazioni Classe I Classe II Classe III

52

53 REAL Registro REgionale delle AngiopLastiche Coronariche Professional Network Retroterra favorevole per visite di Audit

54 Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Regionale AUDIT sull attività cardiologica e cardiochirurgica

55 Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Regionale AUDIT sull attività cardiologica e cardiochirurgica Esame di alcune decine di Cartelle cliniche + Coronarografia per ogni Centro Linee Guida come riferimento Applicazione critica contestualizzata Buon senso clinico Severità dell inappropriatezza Motivazioni dell inappropriatezza >> Giudizio sull appropriatezza

56 Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Regionale AUDIT sull attività cardiologica e cardiochirurgica

57 Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Regionale AUDIT sull attività cardiologica e cardiochirurgica

58 Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Regionale AUDIT sull attività cardiologica e cardiochirurgica Sostanziale appropriatezza dei casi esaminati presso tutti i Centri con rare eccezioni (in un solo Centro che non partecipa al REAL)

59 Basale Post stent

60 Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Regionale AUDIT sull attività cardiologica e cardiochirurgica Sostanziale appropriatezza dei casi esaminati presso tutti i Centri con rare eccezioni (in un solo Centro che non partecipa al REAL) Buonirisultati Abitudine alla trasparenza dei comportamenti

61 REAL Registro REgionale delle AngiopLastiche Coronariche Professional Network Contesto e forte motivazione professionale che predispongono all appropriatezza: Cultura Confronto critico Condivisione di progettualità e indicazioni Trasparenza dei comportamenti

62 REAL Registro REgionale delle AngiopLastiche Coronariche Professional Network Contesto e forte motivazione professionale che predispongono all appropriatezza: Cultura Confronto critico Condivisione di progettualità e indicazioni Trasparenza dei comportamenti Qualità dell assistenza << >> efficienza gestionale >> rischi produttivistici del Sistema DRG