TIPO DI RESTENOSI DOPO PCI

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1 L ANGIOPLASTICA CORONARICA DA ANDREAS R.GRUENTZIG AI GIORNI NOSTRI. IL VALORE AGGIUNTO DI UNA APPROPRIATA GESTIONE TERAPEUTICA NEL RIDURRE LE RECIDIVE NEL BREVE-MEDIO TERMINE DOPO EVENTO CORONARICO ACUTO. Garbagnate Milanese, 9 ottobre 2010 dr Sergio Devizzi Emodinamica Clinica San Carlo Paderno Dugnano

2 LA STORIA: 1974 I PTA periferica i A. Gruentzig 1976 PTCA su coronarie canine A. Gruentzig PTCA solo pallone IVA prox maschio di a. 38 A. Gruentzig I stent coronarico Puel, Tolosa bigger is better + doppia antiaggregazione A. Colombo 2002 studio Ravel DES Sirolimus, Morice et al.

3 PTCA SOLO PALLONE A. Gruentzig: 1977 primi 50 pazienti successo primario 64% BPAC urgente 14% IMA 6% decesso 0% ma restenosi %

4 LA STORIA DELL ANGIOPLASTICA DIVENTA LA STORIA DELLA RESTENOSI

5 TIPO DI RESTENOSI DOPO PCI restenosi dopo POBA (vessel recoil) restenosi intra-stent (neointimal proliferation) (Prati F, EIL 2002)

6 12-Month Restenosis e s Rate after PTCA and Stenting (BARE) 100 Resteno osis Ra te (%) p< Stent (Versaci et al, N Engl J Med 1997) PTCA

7 TIPO DI RESTENOSI DOPO PCI restenosi dopo POBA (vessel recoil) restenosi intra-stent (neointimal proliferation) (Prati F, EIL 2002)

8 RESTENOSI INTRA-STENT 24 ore 3 mesi

9 With more than stent implantations i per year and an estimated overal clinical restenosis rate of 15-25% between and patients will present with in-stent restenosis in the year 2003 and require treatment Radke PW et al, Eur Heart J 2003;24:

10 LA LOTTA ALLA RESTENOSI : I DES (drug eluting stent) piattaforma metallica polimero farmaco antiproliferativo: rilascio controllato sirolimus (SES) paclitaxel (PES)

11 Sirolimus-Eluting Stents vs Standard Stents (at 270 Days) % 40 stenosis nts) ment Res of patien n-segm (% o I P<0.001 N=533 N=525 0 Moses JW et al, N Engl J Med 2003 Sirolimus Stent Standard Stent

12 Clinical Impact of DES year MACE (% %) (2 years MACE 10.3% (2 years TLR TLR 5,1%) 5,4%) (3 years:15%) 0 RAVEL E-SIRIUS C-SIRIUS TAXUS-IV RESEARCH e-cypher BARE REGISTRY REGISTRY STENTS

13 STUDIO SIRIUS a 5 anni: SES versus BMS (Weisz et al J Am Cardiol 2009;53: ) 97) scopo:efficacia del SES nel prevenire la restenosi SES 533 pz. BMS 525 pz. lesioni i de novo mm no TC no STEMI endpoint: TLR, MACE(morte,IMA,TLR) follow up clinico a 5 aa.

14 STUDIO SIRIUS a 5 aa Sirolimus BMS 5 0 TLR p< death NS MI NS MACE p<0.0001

15 STUDIO TAXUS IV: follow up 9 mesi (Stone et al. N Engl J Med 2004; 350: ) 231) scopo: riduzione della restenosi con PES multicentrico, randomizzato, doppio cieco lesioni de novo, no occlusioni, mm, mm no AMI no TC tot 1314 pz: PES 662, BMS 652 follow up 9 mesi clinico follow up angiografico di 732 pz endpoint TVR, MACE (morte, AMI,TVR), restenosi ibi binaria i

16 STUDIO TAXUS IV: follow up angiografico a 9 mesi di 732 pazienti (Stone et al. N Engl J Med 2004; 350: ) 231) a % resteno osi binari PES BMS in-stent in-segment

17 STUDIO TAXUS IV p< p< NS NS TVR MACE death MI PES BMS

18 STUDIO SORT-OUT OUT II: PES e SES nella pratica quotidiana (Galloe et al JAMA 2008;299: ) 416) scopo: confronto tra PES e SES nell outcome clinico multicentrico, randomizzato pazienti con ACS (STEMI, NSTEMI, angina instabile) tot pz. 2098: PES 1033, SES 1065 follow up clinico 18 mesi endpoint primario i composito: morte, AMI, TLR o TVR

19 STUDIO SORT-OUT OUT II: PES e SES nella pratica quotidiana 12 P= pr rimary en ndpoint primary endpoint: % morte cardiaca, AMI, TLR o TVR 0 PES SES

20 METANALISI DI 14 STUDI DI CONFRONTO TRA SES E BMS (Kastrati et al. N Engl J Med 2007;356: ) 1039) scopo: outcome a lungo termine dopo impianto di SES in confronto con BMS 14 studi randomizzati (BSKET,RAVEL,SIRIUS,C-SIRIUS,E- SIRIUS,DECODE,DIABETES,Pache et al, PRISON II,SCASTENT,SCORPIUS,SESAMI,STRATEGY,TYPOON) tot pz.: SES 2486, BMS 2472 follow up: mesi endpoint primario: morte endpoint secondari: morte+ami, morte nei diabetici, MACE (morte+ami+reintervento), trombosi intra-stent

21 METANALISI DI 14 STUDI DI CONFRONTO TRA SES E BMS event rate % (Kastrati et al. N Engl J Med 2007;356: ) 1039) SES BMS 5 0 death death fatal MI MACE death diabetics stent thrombosis

22 L IMPIANTO DI STENT MEDICATO, RISPETTO ALLO STENT METALLICO, RIDUCE SOPRATTUTTO LA NECESSITA DI ULTERIORI RIVASCOLARIZZAZIONI. INVARIATI MORTALITA E INFARTO

23 QUESTO E IL TRATTAMENTO DI UNA SINGOLA, CIRCOSCRITTA LESIONE CORONARICA MA: cosa succede dopo impianto di stent? le coronarie sono 3! e il paziente?

24 CHE COSA SUCCEDE DOPO IMPIANTO DI STENT?

25 Stenting-Induced Systemic Inflammation CRP IL-1 TNF IL-6 CRP

26 CRP pla asma le evels (m mg/dl) C-Reactive Protein After Coronary Artery Stenting normal range 0 basal (Gaspardone et al, Am J Cardiol 1998) hours after stenting

27 Stent-Based Delivery of Sirolimus Reduces Local Inflammatory Response and Neointimal Formation % of Stent Alone) MCP-1 ( MCP-1 * * mq) ima Area (m 3 2 * * Neointima Area mm 2 0 Bare Stent SRL Dex Bare Stent SRL Dex Neointi Alone) IL-6 (% of Stent IL-6 * * is % Stenosi * Stenosis % 0 Bare Stent SRL Dex 0 Bare Stent SRL Dex Suzuki et al., Circulation 2001

28 Event Rate at 12-Month Follow-up After Coronary Stenting 30 Event rate (%) p = CRP <0.5 CRP >0.5 Plasma levels of CRP at 72 after stenting (mg/dl) Gaspardone et al. Am J Cardiol 1998

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30 Effects of 80 mg Atorvastatin on CRP After Stenting in Patients with Stable Angina L) No statins (76) Pretreatment with statins (85) CRP levels (mg/ Atorvastatin at stenting (62) * (Gaspardone A et al, Am J Cardiol 2002) Baseline 24 h 48 h # After stenting

31 TERAPIA CON STATINE,IPERPLASIA NEO-INTIMALE E RE-STENOSI DOPO PCI IN PZ. CON HS-PCR NORMALE ED ELEVATA (Hong YJ et al, Circulation : month angiographic and IVUS follow-up (Hong YJ et al, Circulation : ) 1483) 4 40 No Statin Statin No Statin Statin NIH Are ea (mmq) ns P<0.001 Resteno osis rate (% %) ns P< Normal CRP Elevated CRP Normal CRP Elevated CRP N=59 N=41 N=59 N=41

32 PERCHE LE STATINE ESERCITANO UN EFFETTO FAVOREVOLE DOPO STENTING CORONARICO? azione anti-infiammatoria infiammatoria precoce con riduzione i a distanza dell iperplasia l i neo-intimale e di conseguenza della restenosi stabilizzazione a medio-lungo termine delle placche stentate e non con regressione o mancata progressione delle lesioni aterosclerotiche

33 LE CORONARIE SONO 3!

34 IMPREVEDIBILITA DELLA PROGRESSIONE DELLA STENOSI CORONARICA In un gruppo di pazienti sottoposti a 3 coronarografie in 168 mesi si è evidenziato che la progressione delle stenosi coronariche era un processo altamente imprevedibile, slegato dai fattori di rischio, spesso associato allo sviluppo di IMA e quindi probabilmente dovuto ad una trombosi coronarica acuta. Brusche et al Am. Heart J. 1989;117:296

35 IMPREVEDIBILITA DELLA CORRELAZIONE STENOSI CORONARICA -IMA stenosi media della coronaria IMA-relata = 48% (Ambrose et al J Am Col Cardiol, 1988;12:56) nel 66% dei pz la coronaria occlusa causa di IMA aveva una stenosi < 50% (Little et al Circulation 1988, 78:1157) il 52% dei segmenti coronarici causa di IMA aveva una stenosi < 20% e il 26% 21 50% (Giraud et al Am J Cardiol 1992;69:729)

36 STUDI ANATOMO-CLINICI angina instabile: 30-50% trombi su placche non critiche erose o con piccole ulcerazioni (Arbustini et al Am J Cardiol 1995;75: ) 682) IMA: 75% trombo su ampia ulcerazione del cappuccio fibroso (Davies HJ et al Br Heart J 1986; 38: ) 664)

37 RELAZIONE EVENTI ACUTI /STENOSI Severità della stenosi coronarica precedente a IMA % 0 osi corona arica (%) % 68% Sten Ambrose 1988 Little 1988 Nobuyoshi 1991 Goud Tutti e 4 gli studi <50% 50%-70% >70% Falk E, et al. Circulation. 1995;92:

38 la severità della stenosi non predice il rischio trombotico di una placca coronarica (Maseri et al Eur Heart J 1988;9: ) 1323) e quindi non predice l instabilizzazione della malattia coronarica

39 Lipid-Lowering Lowering Angiographic Trials Effect on Cardiovascular Events % (10 trials, 942 vs 924 pts, FU: 25 months) -21% -26% % %Stenosis Cholesterol CV Events (Levine, Keaney & Vita N Engl J Med 1995)

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41 Statin Therapy After Coronary Artery Stent Implantation 6 5 Statins (3585) No Statins (935) Mortalit ty (%) P< (Schomig et al., JACC 2002) Months after discharge

42 META-ANALISI ANALISI DEL RUOLO DELLA TERAPIA CON STATINA NEL RIDURRE L IMA DOPO PCI tot t 3941 pz: statina ti 1967 placebo 1974 (Mood GR et al, Am J Cardiol, 2007,100: ) 923)

43 META-ANALISI ANALISI DEL RUOLO DELLA TERAPIA CON STATINA NEL RIDURRE L IMA DOPO PCI (Mood GR et al, Am J Cardiol, 2007,100: ) 923) FU 1d-45 mo Myocardial Infarction (%) All Cause Mortality (%) (%) (%) Re-PCI or CABG (%) Stroke (%) Statin No Statin OR % CI p <

44 META-ANALISI ANALISI DEL RUOLO DELLA TERAPIA CON STATINA NEL RIDURRE LIMA L IMA DOPO PCI (Mood GR et al, Am J Cardiol,2007,100: ) 923) Odds per IMA dopo PCI

45 IL TRATTAMENTO INTENSIVO, E NON QUELLO MODERATO, RIDUCE GLI EVENTI PRECOCI DOPO ACS MIRACL (mod da Schartz et al, Am J Cardiol, 2005, F-53F) 53F) A to Z RR=0.84 RR=1.01 P=0.048 P=NS Months of randomized treatment

46 PROVE-IT: beneficio clinico significativo manifesto fin dai primi 30 gg. di terapia con Atorvastatina Endpoint composito costituito da morte, IMA, o rivascolarizzazione urgente o rivascol larizzazio one rte, IMA o gente (%) mo urg Pravastatina (40 mg) Atorvastatina (80 mg) Tempo dall inizio del trial (giorni) 33% RRR P=0, adattato da Cannon CP et al. Circulation. 2004;110(suppl III);III-499.

47 Reduction in Recurrent Cardiovascular Events with Intensive Lipid Lowering Statin Terapy Compared with Moderate Lipid id Lowering Terapy After Acute Coronary Syndrome da PROVE-IT-TIMI TIMI 22 (Murphy S.A. et al J Am Coll Cardiol 2009;54: ) 2360)

48 4162 pz con ACS 10 gg prima randomizzazione pravastatina 40/atorvastatina 80 eventi: morte,ami,ictus, angina instabile, rivascolarizzazione. follow up 2 anni

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56 OGGI POSSIAMO VEDERE LE PLACCHE VULNERABILI A RISCHIO DI INSTABILIZZAZIONE E VALUTARNE L EVOLUZIONE ANATOMO-PATOLOGICA IN TERAPIA

57 PLACCA VULNERABILE core lipidico ampio ridotto spessore del cappuccio fibroso emorragia intra-placca ulcerazione/rottura del cappuccio fibroso

58 PLACCA VULNERABILE cappuccio fibroso sottile core lipidico istologia OCT

59 PLACCHE CORONARICHE ALL OCT da K Fujii Hyogo Colege of Medicine placca vulnerabile placca stabile

60 STUDIO REVERSAL: 502 pz. Studio IVUS (Nissen S. Et al JAMA, 2004, 291: ) I endpoint: volume placca pravastatina 40 mg + 2.7% atorvastatina 80 mg -.02% p=.001

61 EFFETTO DELLE STATINE SULLE PLACCHE CORONARICHE: OCT e IVUS (S.Takarada et al 2010 JACC, 3, n 7: ) 772) Effetto dei profili lipidici e infiammatori sui mutamenti morfologici di placche lipidiche in pazienti con NSTEACS 82 pz consecutivi IVUS,OCT basale intra-pci e a 9 mesi volume totale ateroma (TAV) e spessore del rispettivo cappuccio fibroso (FCT) di lesioni non-culprit

62 terapia: ASA ACE o ARB statina beta-bloccantebloccante nitrato (S.Takarada et al 2010 JACC, 3, n 7: ) 772)

63 risultati: non variazione significativa di TAV aumento significativo di FCT non relazione variazione TAV e FCT relazione significativa tra variazione di TAV e variazione di LDL/HDL ratio (p<0.01) non relazione tra TAV e hscrp aumento di FCT relato a variazione di hscrp (p <0.01) non relazione tra variazione di FCT e LDL/HDL ratio (S.Takarada et al 2010 JACC, 3, n 7:766 (S.Takarada et al 2010 JACC, 3, n 7: ) 772)

64 conclusioni: i la statina si conferma una terapia atta a stabilizzare le placche lipidiche idi è ragionevole o e assumere e che i risultati del presente studio possano essere rilevanti nello spiegare il meccanismo con cui la statina riduce la frequenza di eventi coronarici i anche in pazienti senza iperlipidemia (S.Takarada et al 2010 JACC, 3, n 7: ) 772)

65 PERCHE LE STATINE AD ALTA DOSE ESERCITANO UN EFFETTO FAVOREVOLE DOPO STENTING CORONARICO? azione anti-infiammatoria infiammatoria precoce con riduzione a distanza dell iperplasia neo-intimale e di conseguenza della restenosi stabilizzazione a medio-lungo termine delle placche coronariche stentate e non, con regressione o mancata progressione delle lesioni aterosclerotiche negli altri segmenti

66 PERTANTO LO STENT STABILIZZA UNA LESIONE, LA STATINA AD ALTO DOSAGGIO STABILIZZA LE PLACCHE VULNERABILI A RISCHIO DI ULCERAZIONE CON CONSEGUENTE COMPLICANZA TROMBOTICA E

67 FINALMENTE POSSIAMO PENSARE DI AVER OTTENUTO UN PAZIENTE STABILE!

68 DALLA PLACCA VULNERABILE AL PAZIENTE AL PAZIENTE STABILE