Interventi migliorativi. La valutazione dei programmi di implementazione. La pratica clinica è cambiata? Luciana Ballini

Transcript

1 Interventi migliorativi La valutazione dei programmi di implementazione Luciana Ballini Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna Come vengono misurati i risultati? RisultatidiR.S. distudi sull implementazione (CAP) 80% ha valutato il tasso di adozione 61% ha effettutato misurazione pre- e post-implementazione 0% analisi della serie storica La pratica clinica è cambiata? La mia strategia ha funzionato? 1

2 attribuire un effetto ad un intervento IL DISEGNO DI STUDIO (minimo bias e massima generalizzabilità) Studi sperimentali randomizzati controllati (semplici o clustered) Studi quasi sperimentali Studi sperimentali randomizzati controllati (semplici o clustered) Il miglior modo per assicurare l equa distribuzione dei possibili confondenti (organizzativi, professionali ecc.) Semplici: unità di osservazione è il paziente maggiormente a rischio di contaminazione Clustered: unità di osservazione sono le entità (professionali, organizzative geografiche) più difficile assicurare potenza statistica allo studio Non è possibile condurli in cieco Studi quasi sperimentali Prima-dopo non controllati: non tengono conto di di cambiamenti improvvisi o andamenti già in atto Serie temporali: necessitano di dati routinari e non proteggono dagli effetti di altri fattori Ipotesi rivali sono plausibili Prima-dopo controllati: problemi di adeguata unità di confronto problemi legati alle misure di base-line 2

3 Revisione sistematica di studi sugli effetti delle tecniche di implementazione Intervento Effetto med. Range No.studi Materiale + 8.1% +3.6% +17.0% 5 educativo Audit + feedback Reminders + 7.0% +14.1% +1.3% +16.0% -1.0% +34.0% 5 14 Grimshaw et al Health Technology Assessment 2004 Revisione sistematica di studi sugli effetti delle tecniche di implementazione Risultati - interventi multipli contenenti outreach visit 13 CRCT: effetto medio +6.0% (range 4% to +17.4%) più che la natura dell intervento conta come l intervento viene realizzato e da chi? Grimshaw et al Health Technology Assessment 2004 principali problemi degli studi di efficacia la consistent inconsistency 1. La terminologia utilizzata per definire i diversi interventi di implementazione non rispecchia la natura complessa ed eterogenea degli interventi stessi e spesso si finisce col comparare interventi non simili tra loro 2. Il contesto organizzativo pur essendo un elemento che influisce fortemente sull efficacia degli interventi spesso non viene analizzato né messo in relazione in modo diretto e controllato con il livello di impatto ottenuto Walshe + Freeman QSHC

4 Piano di implementazione partire dai fattori di ostacolo e scegliere gli interventi in base ad essi, secondo un legame causale teorico dimostrabile Programma di valutazione Deve permettere di confermare o confutare queste ipotesi Cluster randomised control trial of tailored interventions to improve the management of urinary tract infections in women and sore throat Flottorp, Oxman et al BMJ 2002 Campione: 142 ambulatori di medicina generale 72 hanno ricevuto le linee-guida e gli interventi 70 usati come controllo Interventi: materiale educativo per pazienti, reminders e supporti decisionali computerizzati, corso formativo per i professionisti, aumento della tariffa per telefonata Analisi prima - dopo: (Maggio gennaio 2001) uso degli antibiotici, uso dei test di laboratorio e uso delle consultazioni telefoniche Cluster randomised control trial of tailored interventions to improve the management of urinary tract infections in women and sore throat Flottorp, Oxman et al BMJ 2002 RISULTATI SUL MAL DI GOLA Intervento Controllo Prescrizione Antibiotici - 4.3% - 1.3% Uso test laboratorio - 2.6% - 2.2% Consultazioni tel % + 1.6% 4

5 Cluster randomised control trial of tailored interventions to improve the management of urinary tract infections in women and sore throat Flottorp, Oxman et al BMJ 2002 DISCUSSIONE l effetto ottenuto è molto ridotto forse non siamo riusciti a identificare le principali barriere forse non siamo riusciti a confezionare interventi su misura per i singoli ambulatori e professionisti forse il fallimento è dovuto al carattere passivo degli interventi se avessimo avuto le risorse per supportare i professionisti con visite di facilitatori?.. Programma locale di valutazione: analisi e valutazione del processo il case study Il ricercatore ha la responsabilità di descrivere nel massimo dettaglio e di fornire una interpretazione che assista il lettore a generalizzare Il lettore e non il ricercatore fornisce il gruppo di controllo Stadish et al in HTA 1998 Programma locale di valutazione: esito e processo 1. l impatto sulla pratica clinica (analisi prima-dopo e serie temporali) 2. l impatto degli interventi (analisi del processo) 5

6 1. l impatto sulla pratica clinica Obiettivi e benefici attesi Benefici attesi: esito clinico (es. miglior controllo dello scompenso) tasso di adozione (es. maggior numero di pz in terapia) Obiettivo generale soluzione problema più ampio (es. tasso dei ricoveri) Decrease mortality after imlementation of a treatment guideline fo CAP Dean et al; AJM 2001 Studio prima dopo controllato su un totale di pazienti Outcome: mortalità a 30 giorni dei pazienti Base-line: 6.1 % intervento e controllo Post-I: 5.8% intervento 6.7% controllo nessun dato sull uso degli antibiotici Scompenso cardiaco APSS - TRENTO Progetto T.Ri.P.S.S. II Monitoraggio delle raccomandazioni sull uso di ACE-Inibitori e ß- bloccanti Terapia e dose target ACE-I: + 15% % Beta-b: + 24% - + 8% Beneficio atteso Obiettivo generale Riduzione dei ricoveri del 7.63% 6

7 1. l impatto sulla pratica clinica Misurare il tasso di adozione della raccomandazione (prima - dopo) Misurare il raggiungimento dell obiettivo generale (serie temporale) Pronto Soccorso Cardiologia Lab. Analisi Servizio Sistemi Informativi - Ospedale di Rovereto PROTOCOLLI PER LA DIAGNOSTICA DEL DOLORE TORACICO: Il progetto TRiPSS Tempi di esecuzione 1 ECG % 13% > 60 A.P.S.S. Trento - Progetto T.Ri.P.S.S. II : Dolore toracico Risultati Progetto TRiPSS II Molinette Torino Profilassi TVP: cfr 2000 vs 2002 (totale pazienti: profilassi e controindicazioni) % PZ CON PROFILASSI (1 sem.) 2002 (1 sem.) Assenti Minori Maggiori CONTROINDICAZIONI A EPARINA 7

8 L impatto sulla pratica clinica Il prima-dopo Misurare il base-line: Stabilisce l entità del risultato atteso Permette di verificare il cambiamento tramite il confronto con il dato post-i Scegliere periodi sufficientemente distanziati Tenere conto di influenze stagionali, ecc. l impatto sugli obiettivi generali (analisi prima-dopo controllato) l impatto sugli obiettivi generali (analisi delle serie temporali) Osservazione dell andamento nel tempo di uno specifico fenomeno Valutazione dell effetto di un intervento sull andamento osservato Almeno 3 osservazioni prima e dopo l intervento Chiara individuazione del momento in cui l intervento è introdotto 8

9 COMPLICANZE TROMBO-EMBOLICHE VENOSE tassi di incidenza standardizzati MOLINETTE PROGETTO TRiPSS II 80 T. STANDARDIZZATO PZ CHIRURGICI INCIDENZA (x 1000) '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 ANNO 2. l impatto degli interventi sulle barriere (l analisi del processo) Oltre a: la mia pratica clinica è davvero cambiata? occorre chiedersi: Sono riuscito a vedere le barriere? I miei interventi hanno rimosso le barriere? Aver rimosso le barriere ha permesso di cambiare la pratica clinica? Effects of a practice guideline for CAP in outpatient setting Suchyta, Nathan et al AJM 2001 Linea guida locale su trattamento antibiotico e criteri di ricovero Studio prima-dopo su 463 pazienti con accesso a P.S. (199 prima e 264 dopo) RISULTATI PRIMA DOPO Tasso di ricovero 14% 6% Uso antibiotici racc. 45% 72% Costo medio/pz. $ 186 $ 141 Strategie di implementazione non riportate quanto è utile a chi legge? quanto è utile a chi scrive? 9

10 Impact of NICE guidance on laparoscopic surgery for inguinal hernias: analysis of interrupted time series Bloor, Freemantle et al BMJ 2003 Conclusioni: per incrementare una pratica clinica basata sulle evidenze scientifiche NICE deve sviluppare processi di disseminazione e implementazione più efficaci 2. l impatto degli interventi (l analisi e descrizione del processo) rilevazione della barriera verifica attuazione intervento verifica riduzione della barriera Dettagliata analisi e esplicita descrizione della finalità dell intervento Broncoscopia a tutti i pz con sospetto Ca polmone: BARRIERE Tempi di attesa lunghi Tendenza a non eseguire in pz anziani Tendenza dei pz a rifiutare l esame INTERVENTI Acquisto broncoscopista protocollo pz. anziani Comunicazione al pz 10

11 3. L impatto della strategia (Correlazione tra l impatto degli interventi e l impatto sulla pratica clinica) Broncoscopia a tutti i pz con sospetto Ca polmone: ATTUAZIONE INTERVENTI Acquisto broncoscopista protocollo pz. anziani Comunicazione al pz VERIFICA BARRIERE Sedute disponibili % pz. anziani quanti pz. rifiutano % di pz con sospetto Ca polmone che hanno eseguito broncoscopia 2. l impatto degli interventi (l analisi e descrizione del processo) rilevazione della barriera verifica attuazione intervento verifica riduzione della barriera misurare l impatto degli interventi solo sul tasso di adozione delle raccomandazioni può essere riduttivo e a più alto rischio di ipotesi alternative Perché essere così analitici? Un piano di implementazione costruito sulla rimozione delle barriere può essere molto costoso e impegnativo. 11

12 Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline Ethan et al: Arch Int Med 2000 RACCOMANDAZIONI: criteri di ricovero ANALISI BARRIERE Prima dell implementazione numerose informazioni raccolte tramite questionari consegnati ai professionisti; STRATEGIA DI IMPLEMENTAZIONE processo consenso locale; opinion leader; outreach visits in P.S.; I.P. dedicata ; visite infermieristiche a domicilio; consegna diretta terapia antibiotica TASSO DI ADOZIONE: 44% Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline Ethan et al: Arch Int Med 2000 ANALISI BARRIERE Durante l implementazione addizionali informazioni raccolte sulle circostanze specifiche della decisione clinica (ricovero o dimissione) ANALISI DELLA STRATEGIA DI IMPLEMENTAZIONE RISPETTO AL TASSO DI ADOZIONE 1) la co-morbidità (problematiche cliniche non sufficientemente affrontate nonostante l offerta della visita domiciliare infermieristica - non accettata come una alternativa al ricovero) 2) l età (tendenza a ricoverare sopra i 65 anni: nonostante gli sforzi formativi la raccomandazione sull età non è stata riconosciuta valida rispetto alla propria esperienza) 3) il coinvolgimento del medico di famiglia (pazienti inviati in P.S. con foglio di ricovero) 4) meno ricoveri nei week-ends (presenza della infermiera dedicata ininfluente, peraltro molto costosa) 5) clinici con più esperienza meno aderenti alle raccomandazioni rispetto ai medici meno esperti (pratica consolidata) Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline Ethan et al: Arch Int Med 2000 CONCLUSIONI COME E STATO RIVISTO IL PROGETTO? Non necessario investire in una infermiera dedicata in Pronto Soccorso Maggiore coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale Prendere in considerazione in maniera più dettagliata le problematiche cliniche Promuovere maggiormente il nuovo servizio di visite domiciliari 12

13 Il vantaggio di essere così analitici Possibili risultati Cambiamento nella pratica clinica SI NO Strategia Strategia Barriera Rimossa Non rimossa efficace Strategia inefficace e ininfluente ininfluente Strategia errata Schema di valutazione di un case-study Raggiungimento benefici attesi: Tasso di adozione della raccomandazione: analisi prima - dopo Raggiungimento obiettivo generale: Dati amministrativi: analisi serie storica Verifica impatto interventi: Rilevazione attuazione interventi (principali) Rilevazione barriere (principali) prima - dopo 13

14 Piano di valutazione Processo analitico molto dettagliato ed esplicito Necessita di raccomandazioni monitorabili Necessita di un piano di monitoraggio impegnativo Consente la riproducibilità Permette di riesaminare gli obiettivi posti Consente di individuare i fattori non modificabili L IMPLEMENTAZIONE LOCALE DI UNA LINEA-GUIDA: CONCLUSIONI Un processo di revisione della pratica clinica attraverso l utilizzo di raccomandazioni scientifiche di buona qualità metodologica e la scelta di raccomandazioni esplicitamente argomentata rispetto agli obiettivi e benefici attesi che utilizza l analisi comparativa per individuare le barriere differenziate per tipologia la scelta di interventi mirati alle barriere per definire strategie di implementazione integrate piuttosto che multiple Coniugare obiettivi di efficacia, appropriatezza, economicità, efficienza Confronto sistematico tra responsabilità cliniche e organizzative Linea-guida strumento operativo collocato all interno dell attività istituzionale dei servizi 14

15 Esercizio Scegliere alcune raccomandazioni Ipotizzare un piano di monitoraggio e valutazione di impatto di un programma di miglioramento della qualità assistenziale tramite l introduzione di una linea-guida 15