Direzione Generale. AOU San Luigi Gonzaga. Documento di pianificazione. Versione marzo Le norme di buona qualità. Direzione Generale

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1 Pag. 1 di 9 Le norme Documento di pianificazione Versione marzo

2 Pag. 2 di 9 SOMMARIO 1. IL PROGETTO LE NORME DI BUONA QUALITA Pag. 2. LE NORME DI BUONA QUALITA : CRITERI E SCORE DI VALUTAZIONE Pag. 3. BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO Pag. 2

3 Pag. 3 di 9 1. IL PROGETTO LE NORME DI BUONA QUALITA Razionale In senso generale il Sistema Gestione Qualità può essere definito come il complesso di risorse, di persone e di strumenti deputati all'interno dell organizzazione ad assicurare che i processi impiegati per progettare e produrre le prestazioni sanitarie offerte agli utenti, siano i migliori possibili, in relazione all utilizzo ottimale delle risorse. L avvio e lo sviluppo del Sistema Gestione Qualità rappresenta un passaggio di organizzazione fondamentale per l. Criticità di partenza Nonostante sia universalmente riconosciuto che lo sviluppo della qualità rappresenti un ambito fondamentale in ogni organizzazione sanitaria, non sempre vengono attuati in forma sistematica progetti di valutazione e miglioramento continuo che coinvolgano le diverse strutture in forma omogenea. Obiettivo La realizzazione di questi presupposti può avvenire attraverso: - la messa in atto di un sistema di valutazione in forma omogenea tra le diverse strutture aziendali - lo sviluppo di un modello di miglioramento continuo Peraltro l attività quotidiana limita la disponibilità di tempo e pertanto è utile concentrarsi inizialmente su pochi fondamentali aspetti, ma comunque significativi e di impatto sulla qualità del servizio erogato. L obiettivo del progetto è di avviare e consolidare presso l il Sistema Gestione Qualità in modo concreto ed operativo, attraverso lo sviluppo di una serie di semplici norme di riferimento a cui l organizzazione è chiamata ad adeguarsi. Il significato non è tanto quello di inserire cose nuove nel vissuto dell organizzazione, ma semplicemente di valutare quanto già viene fatto al fine del miglioramento continuo. Metodologia In tale ambito occorre agire in diverse direzioni attraverso progetti: - semplici nella strutturazione di base - operativi nella loro formulazione - percepiti chiaramente dagli operatori e dagli utenti. Il modello metodologico di riferimento è il classico ciclo plan do check act. Fra gli strumenti che possono essere di aiuto è proponibile la check list essenziale di autovalutazione e valutazione esterna, attraverso la quale possono essere individuati aspetti della vita dell organizzazione significativi e in tale ambito i processi critici. La check list presentata rappresenta la semplificazione ragionata di modelli di valutazione più evoluti (ISO, accreditamento istituzionale ) e viene ad articolarsi sulle seguenti aree di riferimento: - Pianificazione - Strutture - Tecnologie - Accoglienza e dimissione - Rischio sanitario - Comunicazione interna - Comunicazione per gli utenti 3

4 Pag. 4 di 9 - Performance - Formazione ed addestramento - Ricerca e sviluppo - Documentazione Per ognuna della aree sono definiti in forma di semplici frasi gli specifici criteri di riferimento sottesi ai processi critici e viene pianificata la modalità di definizione delle evidenze e di valutazione interna al gruppo di lavoro ed esterna. Ovviamente i criteri sono in continuo divenire e possono essere modificati in base ai bisogni della organizzazione di riferimento. Le evidenze documentali sono liberamente prodotte dalle organizzazioni (Dipartimento/Unità operativa) e dimostrano l applicazione del Sistema Qualità nello specifico contesto di riferimento. Si chiede ai professionisti sanitari e agli altri operatori che fanno eventualmente parte dell organizzazione di valutarne il grado di conformità ai criteri attraverso l esame di gruppo o individuale. La valutazione può essere effettuata in forma più strutturata con la metodologia dell audit (di parte prima, di parte seconda o di parte terza). La sintesi dei risultati è assunta dal responsabile e dal gruppo di lavoro per concordare e sviluppare, con colleghi, collaboratori e la direzione aziendale, il piano e le azioni di miglioramento continuo. Periodicamente il ciclo di valutazione/miglioramento viene ripetuto. Risultati attesi I risultati attesi si concretizzano nei seguenti: - ottimizzazione di buone prassi di processo nella organizzazione aziendale - miglioramento del servizio erogato e dell impatto positivo sugli operatori e sui cittadini - sviluppo di un approccio sistemico alla cultura del miglioramento continuo e della qualità 4

5 Pag. 5 di 9 2. LE NORME DI BUONA QUALITA : CRITERI E SCORE DI VALUTAZIONE Criteri I criteri e le modalità di valutazione sono di seguito presentati. 1. Pianificazione Evidenze Autovalutazione Valutazione esterna Piano/azioni di adeguamento 1.1 L organizzazione (Dipartimento, Unità operativa, Unità funzionale) dispone di un piano annuale in cui sono elencati gli obiettivi i le prestazioni principali erogate (catalogo delle prestazioni), i piani organizzativi (articolazioni del lavoro, turni di presenza e reperibilità, sedi ed aree di attività ) 2. Strutture Evidenze Piano/azioni di adeguamento 2.1 Le procedure per attivare gli interventi per la manutenzione delle strutture e locali sono presenti e applicate 3. Tecnologie Evidenze Autovalutazione Valutazione esterna Piano/azioni di adeguamento 3.1 Le procedure per attivare gli interventi per la manutenzione delle tecnologie ed attrezzature sono presenti, aggiornate e applicate 5

6 Pag. 6 di 9 4. Accoglienza e dimissione Evidenze Autovalutazione Valutazione esterna Piano/azioni di adeguamento 4.1. Le procedure per la gestione dell accoglienza degli utenti sono presenti, aggiornate ed applicate 4.2. Le procedure per la gestione della dimissione degli utenti sono presenti, aggiornate ed applicate 5. Rischio sanitario Evidenze Autovalutazione Valutazione esterna Piano/azioni di adeguamento 5.1. Gli eventi avversi e gli eventi sentinella sono raccolti e analizzati al fine di individuare azioni correttive di miglioramento 5.2. Le procedure relative al consenso informato sono presenti, aggiornate ed applicate 5.3. Le procedure relative alla sicurezza (infezioni correlate all assistenza, piani di emergenza ) sono presenti, aggiornate ed applicate 6. Comunicazione interna Evidenze Autovalutazione Valutazione esterna Piano/azioni di adeguamento 6.1. Incontri interni al gruppo per favorire lo scambio di informazioni e sviluppare ed attuare proposte di miglioramento sono effettuati regolarmente (almeno trimestralmente) 7. Comunicazione per gli utenti Evidenze Autovalutazione Valutazione esterna Piano/azioni di adeguamento 7.1. Le informazioni sulla organizzazione della Struttura, sulle prestazioni erogate e tempi di attesa sono presenti, aggiornate e disponibili per gli utenti 7.2. I reclami pervenuti sono riscontrati all URP e sono analizzati al fine di individuare ed attivare azioni correttive di miglioramento 6

7 Pag. 7 di 9 8. Performance Evidenze Autovalutazione Valutazione esterna Piano/azioni di adeguamento 8.1. I dati e le informazioni che descrivono il lavoro effettuato (produzione, costi ed esiti ) sono disponibili in forma elettronica o cartacea ed aggiornati 8.2. Incontri interni al gruppo per verificare il raggiungimento degli obiettivi e i risultati conseguiti, analizzare le criticità, sviluppare proposte di miglioramento sono regolarmente effettuati (almeno trimestralmente) 9. Formazione ed addestramento Evidenze Autovalutazione Valutazione esterna Piano/azioni di adeguamento 9.1 Il piano di formazione/addestramento per favorire l apprendimento dei compiti specifici affidati nel gruppo di lavoro ai nuovi assunti o trasferiti è presente ed applicato 10. Ricerca e sviluppo Evidenze Autovalutazione Valutazione esterna Piano/azioni di adeguamento 10.1 Uno o più progetti di ricerca e sviluppo, di miglioramento dell appropriatezza, di razionalizzazione di costi, di riduzione degli sprechi e delle inefficienze o di confronto delle modalità operative e dei risultati (benchmarking) con altri gruppi di lavoro interni od esterni alla organizzazione o con dati di letteratura sono definiti ed attuati 11. Documentazione Evidenze Autovalutazione Valutazione esterna Piano/azioni di adeguamento 11.1 I documenti che supportano il lavoro operativo (es. procedure, istruzioni di lavoro, modulistica e altra documentazione sanitaria ed amministrativa...) sono archiviati e conservati in maniera ordinata e aggiornata e sono facilmente disponibili alla consultazione 11.2 Le procedure per la stesura de documenti che supportano il lavoro operativo sono presenti, aggiornate e applicate 7

8 Pag. 8 di 9 Score Le modalità di valutazione sono sistematizzare secondo i punteggi di seguito presentati. Score 0. A tutt oggi l argomento non è stato preso in considerazione Esplicitazione 1. Ci stiamo pensando: la decisione di impegnarci sull argomento è già stata presa. Deve essere scelta questa risposta quando l argomento è stato discusso specificamente in riunione o esistono decisioni scritte sul come affrontarlo. 2. Ci stiamo lavorando. Deve essere scelta questa risposta quando esiste una adesione in fase di sviluppo o di sperimentazione 3. Ci stiamo impegnando Deve essere scelta questa risposta quando esiste un impegno concreto e tangibile e se esistono prassi consolidate parzialmente documentate 4. Abbiamo realizzato quanto richiesto, ma solo in parte. Deve essere scelta questa risposta nel caso in cui la realizzazione risulta comunque avanzata anche se non completa e documentata 5. Abbiamo realizzato completamente quanto richiesto Deve essere scelta questa risposta solo quando la realizzazione è completa e la documentazione relativa è in ordine NV. Non valutabile o non pertinente 8

9 Pag. 9 di 9 3. BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO - Agenzia sanitaria Regione Emilia-Romagna. Sussidi per l autovalutazione e l accreditamento 1. Un metodo per l autovalutazione nella unità operativa - Agenzia Sanitaria Regione Emilia-Romagna Sussidi per l autovalutazione e l accreditamento 9 (revisione: aprile 2004). Guida alla stesura di un Manuale per l accreditamento del Dipartimento/Struttura privata (giugno 2004). - Bonaldi A. et al Curare la Qualità. Manuale per valutare e migliorare l'assistenza sanitaria. Guerini e Associati Editore, Donabedian A.. La Qualità dell assistenza sanitaria: principi e metodologie di valutazione. La Nuova Italia Scientifica, Roma, Drummond MF, O Brien J., Stoddart GL., Torrance W.. Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari. Il Pensiero Scientifico Editore, Gardini A.. Verso la Qualità. Percorsi, modelli, intuizioni ed appunti di viaggio per migliorare l'assistenza sanitaria. Il Pensiero Scientifico Editore, NHS. A first classe service: quality in the National Health Service. Department of Health,