Dipartimento di Prevenzione U.O.C. Servizio di Igiene e Sanità Pubblica

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1 Allo Sportello Unico per le Attività Produttive Comune di Monterotondo P.zza Marconi, MONTEROTONDO (RM) ALLEGATO SANITARIO 1 da presentare al SUAP del Comune di Monterotondo unitamente alla SCIA/Domanda di Autorizzazione e alla documentazione integrativa per: attività non alimentari insalubri (esclusi gli allevamenti), attività artigianali, attività commerciali (esclusi gli esercizi di vicinato per il SISP), esercizi di vendita di animali vivi (indipendentemente dalla superficie), sale gioco, autorimesse, depositi insalubri e/o di sostanze pericolose (materiali per disinfestazioni, prodotti chimici, presidi sanitari, infiammabili), medie e grandi strutture commerciali, attività di servizi e ricettive. [] Al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica [] Al Servizio Igiene Allevamenti Produzioni Zootecniche della ASL RM / G per il tramite del Comune di Monterotondo Oggetto: Dichiarazione ai fini del rispetto dei requisiti igienico sanitari. (art. 216 TULSS, artt. 46,47, 55, art. 19 legge 7 agosto 1990, n. 241 s.m.i., art.5 D.G.R. 866/06) Il/la sottoscritto/a ai fini del rispetto dei requisiti igienico Sanitari per l attività di.. svolta nei locali siti in Monterotondo Via /P.za... A tal fine, ai sensi, degli artt. 21, 38, 46,47 e 76 del DPR 445/00 consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, sotto la propria personale responsabilità: DICHIARA 1. di essere nat a (Prov. ) il ; 2. di essere residente in... (Prov. ) Via/P.za....CAP.. n. tel. mobile n. tel. fisso..... ; 3. di avere il Cod. Fisc. ; di essere il legale rappresentante della.... con sede legale in (Prov.. ) Via / Piazza n (CAP. ) P.Iva, C.F., iscritta alla C.C.I.A.A. di. al n.. del..; 1 / 6

2 4. di rispettare le vigenti norme urbanistico - edilizie in quanto non sussistono abusi edilizi e, per ciò che concerne la destinazione d uso, trattasi di (barrare la casella che interessa ): laboratorio stabilimento e/o opificio artigianale commerciale concessione edilizia n del., condono edilizio n.. del., autorizzazione edilizia per cambio di destinazione d'uso n.. del., l immobile è stato costruito prima del 1934; certificato di abitabilità n.. del ; foglio n..particella.subalterno...; 5. che i locali sono dotati di acqua potabile: [ ] fornita dall acquedotto comunale [ ] fornita da... (qualora i locali non siano serviti da acquedotto comunale, specificare le modalità di approvvigionamento di acqua potabile (autobotti, pozzo ecc.) fornendo la relativa documentazione autorizzativa); 6. che i reflui dei servizi igienici sono smaltiti mediante: [ ] allaccio alla fognatura comunale [ ] idoneo sistema di smaltimento alternativo.. (qualora i locali non siano serviti da acquedotto comunale, specificare le modalità del sistema di smaltimento alternativo fornendo la relativa documentazione autorizzativa); 7. che i locali sono ventilati: [ ] naturalmente (finestratura apribile pari a 1/8 della superficie del pavimento) [ ] artificialmente mediante impianto meccanico (in caso sia presente nei locali un impianto meccanico di areazione, deve essere allegata la relazione tecnica dell impianto stesso redatta, datata e firmata da un tecnico abilitato, contenente le specifiche necessarie vedi lettera C dell informativa allegata ); 7 bis che i locali sono illuminati: [ ] naturalmente (superfici vetrate) [ ] artificialmente 8. di essere in possesso dell autorizzazione sanitaria rilasciata al sottoscritto in deroga all art. 8 D.P.R. n.303/56 convertito nell art. 65 del D. Lg.vo 81/08, rilasciata dal Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro della ASL RMG in data.. [ ]SI [ ]NO (indispensabile per adibire i locali interrati a luogo di lavoro in presenza di personale dipendente ); 2 / 6

3 9. di essere in possesso dell autorizzazione sanitaria rilasciata al sottoscritto in deroga all art. 6 D.P.R. n.303/ n. 303/56 convertito nell art. 64 e del punto 1.2 dell Allegato 4 del D. Lg.vo 81/08, rilasciata dal Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro della ASL RMG in data.... [ ]SI [ ]NO (indispensabile per adibire i locali di altezza non conforme alle norme urbanistiche a luogo di lavoro); 10. di essere in possesso dei requisiti strutturali previsti dalle norme vigenti per le attività di: [ ] Toletta per animali [ ] Vendita mangimi [ ] Vendita di animali vivi [ ] Vendita prodotti per animali ( vedi allegato informativo); 11. di allegare : [X] ricevuta del versamento dei diritti sanitari per valutazione / registrazione SCIA/Autorizzazione e sopralluogo se dovuto (vedi lettera A degli allegati amministrativi SISP e SIAPZ); [X] una planimetria (vedi lettera B degli allegati amministrativi SISP e SIAPZ); [X] fotocopia del documento di identità [ ] relazione sul ciclo di lavoro (vedi modulo allegato da compilare); [ ] relazione tecnica sull impianto di areazione (vedi lettera C dell allegato amministrativo SISP); [ ] contratto di fornitura idrica mediante autobotti (vedi lettera D dell allegato amm.vo SISP); [ ] autorizzazione del pozzo (vedi lettera D dell allegato amm.vo SISP); [ ] autorizzazione allo scarico dei liquami (vedi lettera E dell allegato amm.vo SISP); [ ] documentazione inerente il commercio di animali vivi e dei mangimi per animali (vedi informazioni specifiche SIAPZ); [ ] [ ] Data Firma... Estremi documento di dentità. 3 / 6

4 Solo per attività Artigianali/Industriali: Relazione sul ciclo di lavoro, compilata e firmata dal titolare dell attività, nella quale descrivere le fasi di lavorazione e i macchinari utilizzati: Il/La sottoscritto/a. ; Ai sensi degli artt. 21, 38, 46,47 e 76 del DPR 445/00 consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, sotto la propria personale responsabilità: DICHIARA Che i locali hanno superficie coperta complessiva di mq..... Che le aperture all aria esterna (finestre e/o porte) dell attività distano circa mt. da quelle più vicine: di altra attività [ ] di abitazione [ ]; Che l attività, ai sensi del D.M. 06/09/94, è classificata : non insalubre [ ]; insalubre [ ]; L attività si svolge nelle seguenti fasi: ) Le materie prime, le sostanze e i prodotti impiegati riportano nell etichettatura una delle seguenti frasi di rischio: R 45 (cancerogeni mutageni) [SI] [NO] R 46 (cancerogeni mutageni) [SI] [NO] R 49 (cancerogeni mutageni) [SI] [NO] R 60 (tossici per ciclo produttivo) [SI] [NO] R 61 (tossici per ciclo produttivo) [SI] [NO] R 26 (tossici per ciclo produttivo) [SI] [NO] R 27 (sostanze molto tossiche) [SI] [NO] R 28 (sostanze molto tossiche) [SI] [NO] 4 / 6

5 R 39 (sostanze molto tossiche) [SI] [NO] 2) Le attrezzature, i macchinari e le tecnologie impiegate sono i seguenti:.. 3) Nell attività sono installati attrezzature e macchinari che producono calore: [ ] SI [ ] NO La trasmissione del calore ai locali adiacenti e/o soprastanti viene limitata mediante i seguenti accorgimenti:.... 4) Nel ciclo di lavoro si producono emissioni in atmosfera: [ ] SI; [ ] NO -Le emissioni sono diffuse [ ] o convogliate [ ] -Se le emissioni prodotte sono convogliate: descrivere la posizione dello sbocco, precisando la distanza delle più vicine aperture situate ai piani sovrastanti l attività e negli edifici limitrofi: Sono installati sistemi di abbattimento delle emissioni: [ ] SI [ ] NO -Se sì descrivere il sistema di abbattimento Se le emissioni prodotte sono diffuse: indicare le cautele adottate per la tutela della salute del vicinato: Data Firma Estremi documento di identità 5 / 6

6 Solo per esercenti attività ricettive: -Tipo di attività: [ ] Affittacamere non più di 6 camere ubicate in non più di due appartamenti di uno stesso stabile [ ] Ostello per la Gioventù [ ] Case e appartamenti per vacanze non imprenditoriale ( una o due case o appartamenti) [ ] Case e appartamenti per vacanze imprenditoriale ( tre o più case o appartamenti) [ ] Case per ferie (gestite da enti pubblici, associazioni,enti religiosi o aziende per i propri dipendenti e familiari) [ ] Alloggio e Prima Colazione o Bed & Breakfast ( esercizio saltuario nella propria abitazione con offerta massima di tre camere e non più di sei posti letto) [ ] Albergo (non meno di 7 camere) [ ] Albergo diffuso ( non meno di 7 appartamenti e 15 posti letto con servizi generali centralizzati) [ ] Residenze Turistico Alberghiere o Residences (non meno di 7 appartamenti e 15 posti letto) [ ] Motels (non meno di 7 camere e 12 posti letto, particolarmente attrezzati per sosta e assistenza vetture e imbarcazioni ) [ ] Campeggio [ ] Villaggio Turistico [ ] Area Attrezzata per sosta temporanea camper e caravan (massimo 72 ore) Numero camere a 1 posto letto Numero camere a 3 posti letto Numero suites Numero piazzole Numero camere a 2 posti letto Numero camere a più posti letto Numero appartamenti Numero bungalows -Classificazione U.T.T. (Ufficio Territoriale Turismo) Data.. Firma. Estremi documento di identità 6 / 6