Condizioni Generali di Assicurazione MALATTIA - DIARIA E GRANDI INTERVENTI

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1 Condizioni Generali di Assicurazione MALATTIA - DIARIA E GRANDI INTERVENTI

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3 INDICE DEFINIZIONI NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 1. DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO Art. 2. PAGAMENTO DEL PREMIO E DECORRENZA DELLA GARANZIA Art. 3. DURATA E PROROGA DELL'ASSICURAZIONE Art. 4. MODIFICHE DELL'ASSICURAZIONE Art. 5. RECESSO IN CASO DI SINISTRO Art. 6. ALTRE ASSICURAZIONI Art. 7. AGGRAVAMENTO E DIMINUZIONE DEL RISCHIO Art. 8. ONERI FISCALI Art. 9. RINVIO ALLE NORME DI LEGGE NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE MALATTIA Art. 10. OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE Art. 11. DECORRENZA DELLA GARANZIA. TERMINI DI ASPETTATIVA Art. 12. PERSONE NON ASSICURABILI Art. 13. ESCLUSIONI Art. 14. LIMITI DI ETÀ Art. 15. OBBLIGHI DELL'ASSICURATO IN CASO DI SINISTRO Art. 16. CRITERI DI LIQUIDAZIONE Art. 17. CONTROVERSIE - ARBITRATO IRRITUALE Art. 18. RINUNCIA AL DIRITTO DI RIVALSA Art. 19. ESTENSIONE TERRITORIALE ALLEGATO A) ELENCO GRANDI INTERVENTI 3

4 DEFINIZIONI ASSICURATO Il Contraente ed i familiari conviventi risultanti dallo stato di famiglia. CARTELLA CLINICA Documento ufficiale ed atto pubblico redatto durante il ricovero, diurno o con pernottamento, contenente le generalità per esteso, diagnosi anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico. CONTRAENTE Il soggetto che stipula l'assicurazione e su cui gravano gli obblighi da essa derivanti. DAY HOSPITAL La degenza diurna, resa necessaria da malattia infortunio o parto, con posto letto senza pernottamento, riferite alle sole terapie (con esclusione di accertamenti a scopo di diagnostica anche preventiva); documentate da cartella clinica; praticate in ospedale, cliniche, o strutture all'uopo autorizzate; effettuate con la presenza continua, nella struttura, di un medico. DECORRENZA Data dalla quale entra in vigore l'assicurazione. DOCUMENTAZIONE SANITARIA Copia conforme della cartella clinica completa, della certificazione medica, delle radiografie, degli esami strumentali e della documentazione di spesa in originale. DIARIA DA RICOVERO Indennità giornaliera riconosciuta in caso di ricovero in istituto di cura. FRANCHIGIA La parte di danno indennizzabile/risarcibile espressa in importo che rimane a carico dell'assicurato. GRANDI INTERVENTI Gli interventi elencati nell allegato alle presenti Condizioni generali di Assicurazione. INDENNITÀ/RIMBORSO La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. INFORTUNIO Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili. INTERVENTO CHIRURGICO Intervento terapeutico o diagnostico realizzato tramite cruentazione dei tessuti, mediante l uso di strumenti chirurgici nonché diatermocoagulazione, tecnica chirurgica con laser o crioterapia. ISTITUTO DI CURA L ospedale pubblico, la clinica o la casa di cura privata (convenzionata o no con il Servizio Sanitario Nazionale) regolarmente autorizzati a fornire assistenza sanitaria ospedaliera, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno, istituti per la cura della persona ai fini estetici e/o dietetici, case di riposo. MALATTIA Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. MEDIC4ALL Società di servizi che opera nel campo della telemedicina per fornire le prestazioni contrattualmente previste. POLIZZA Il documento che prova l'assicurazione. PREMIO La somma dovuta dal Contraente alla Società a corrispettivo dell'assicurazione. 4

5 RICOVERO La permanenza in istituto di cura con pernottamento resa necessaria da infortunio, malattia o parto. RICOVERO DIURNO (DAY HOSPITAL) La permanenza in istituto di cura senza pernottamento resa necessaria da infortunio, malattia o parto. RISCHIO La probabilità che si verifichi il sinistro e l'entità dei danni che possono derivarne. SINISTRO Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. SOCIETÀ Ala Assicurazioni Spa. NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 1. DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell'assicurato relative alle circostanze che influiscano sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo e la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Art. 2. PAGAMENTO DEL PREMIO E DECORRENZA DELLA GARANZIA Fermi i termini di decorrenza dell assicurazione previsti dalle presenti condizioni generali di assicurazione Art. 11 Decorrenza della garanzia e termini di aspettativa, la garanzia ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nel frontespizio di polizza se il Premio o la prima rata di Premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. I premi devono essere pagati all agenzia alla quale è assegnata la Polizza oppure alla Società. Se il Contraente, o l Assicurato non paga i premi o le rate di Premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno successivo a quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze Art C.C.). Art. 3. DURATA E PROROGA DELL'ASSICURAZIONE Fermo restando la durata contrattuale pattuita in polizza, viene stabilito che in mancanza di disdetta, da comunicarsi mediante lettera raccomandata spedita almeno 30 giorni prima della scadenza dell'assicurazione, quest'ultima è prorogata per un anno e così successivamente. Art. 4. MODIFICHE DELL'ASSICURAZIONE Le eventuali modifiche del contratto di assicurazione devono essere provate per iscritto. Art. 5. RECESSO IN CASO DI SINISTRO Dopo il terzo sinistro denunciato a termini di polizza e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell indennità o del rimborso, ciascuna delle parti puo recedere dall assicurazione dandone comunicazione all altra parte mediante lettera raccomandata. Il recesso ha effetto dalla data di invio della comunicazione da parte dell Assicurato; il recesso da parte della Società ha effetto trascorsi 30 giorni dalla data di invio della comunicazione. La Società entro 30 giorni dalla data di efficacia del recesso, rimborsa la parte di premio, al netto dell imposta, relativa la periodo di rischio non corso. Art. 6. ALTRE ASSICURAZIONI Il Contraente o l'assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio. In caso di sinistro il Contraente o l'assicurato devono dare avviso a tutti gli Assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri ai sensi dell'art del Codice Civile, in particolare il Contraente o l'assicurato è tenuto a richiedere a ciascun Assicuratore l'indennizzo dovuto secondo il rispettivo contratto autonomamente considerato. Qualora la somma di tali indennizzi - escluso dal conteggio quello dovuto dall'assicuratore insolvente - superi l'ammontare del danno, la Società è tenuta a pagare soltanto la sua quota proporzionale in ragione dell'indennizzo calcolato secondo il proprio contratto, esclusa comunque ogni obbligazione solidale con gli altri Assicuratori. Il Contraente o l'assicurato che dolosamente ometta di comunicare l'esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio decade dal diritto all'indennizzo. 5

6 Art. 7. AGGRAVAMENTO E DIMINUZIONE DEL RISCHIO Non hanno efficacia ai fini della presente polizza. Art. 8. ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi all'assicurazione sono a carico del Contraente o dell'assicurato. Art. 9. RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. 6

7 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE MALATTIA La copertura assicurativa vale per l Assicurato/i, indicato/i nel frontespizio di polizza e che al momento della stipula della polizza stessa risulti/ino regolarmente assicurabile/i ai sensi dell'art. 12 Persone non assicurabili. Art. 10. OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE In caso di ricovero in istituto di cura reso necessario da malattia, infortunio o parto (naturale o con taglio cesareo) o aborto, purché praticato nei termini consentiti dalla legge, la Società corrisponde all'assicurato la Diaria da ricovero garantita per ciascun giorno di degenza a partire dal giorno successivo a quello del ricovero e per la durata massima di 365 giorni per sinistro e per anno assicurativo. In seguito ad un Ricovero indennizzabile a termini di polizza, prolungatosi per almeno 5 giorni consecutivi, la Società corrisponde l Indennità di convalescenza per un importo uguale a quello della Diaria da ricovero assicurata, per un numero di giorni pari a quelli del Ricovero stesso e per un periodo massimo di 150 giorni per ciascuna persona e per anno assicurativo. La garanzia Indennità di convalescenza non viene riconosciuta nei casi di parto senza taglio cesareo, di aborto, di malattie della gravidanza o del puerperio e di Day Hospital. Sono inoltre comprese le garanzie di seguito descritte: A. INDENNITÀ DI LUNGA DEGENZA In caso di ricovero in istituto di cura che sia durato più di 25 giorni consecutivi, la Diaria da ricovero viene corrisposta con la maggiorazione del 50% a partire dal 26 giorno successivo a quello dell'inizio del ricovero e per la durata residua dello stesso. B. MASSIMALE SOSTITUTIVO IN CASO DI GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO In caso di ricovero dovuto a "Grande Intervento chirurgico" (vedasi elenco - allegato A ) l'assicurato può scegliere, in luogo della Diaria da ricovero, il rimborso delle seguenti spese effettivamente sostenute durante il ricovero, fino alla concorrenza di 300 volte la Diaria da ricovero assicurata: onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto attivo, necessario e partecipante all intervento apparecchi terapeutici e le endo protesi applicati durante l intervento assistenza medica ed infermieristica, cure trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami, relativamente al periodo del ricovero rette di degenza trasporto in autoambulanza (solo andata) presso l Istituto di cura, per un costo massimo di 200,00 per anno assicurativo. Se parte delle spese sono sostenute da ente pubblico o privato, il rimborso varrà per le spese rimaste a carico dell'assicurato. C. DAY HOSPITAL In caso di ricovero in istituto di cura in regime di degenza diurna (day hospital), reso necessario da malattia e/o infortunio indennizzabile ai sensi di polizza, la Società corrisponde un'indennità, per ogni giorno di degenza, per un importo pari al 50% della somma giornaliera assicurata per la Diaria da ricovero. D. INDENNITÀ PER SPESE DI CARTELLA CLINICA In caso di spese sostenute dall'assicurato per le cartelle cliniche da presentare in base all'art. 15. Obblighi dell Assicurato in caso di sinistro, la Società corrisponde un'indennità pari all'importo versato all'istituto di cura per il rilascio della cartella clinica con un massimo di 300,00. E. CARD SALVAVITA E CARTELLA MEDICA PERSONALE L Assicurato ha il diritto di usufruire delle prestazioni Card salvavita e Cartella Medica Personale. Card Salvavita La card Salvavita è una card da tenere sempre a portata di mano, contenente i dati necessari in caso di emergenza (gruppo sanguigno, allergie, sito internet a cui accedere in caso di emergenza e relative USER ID e Password) Cartella medica personale La cartella medica personale è uno strumento che permette di conservare in modo informatizzato e protetto tutta la propria storia medica personale. 7

8 E possibile dare accesso ai dati al personale medico per un consulto in caso di emergenza e non, fornendo i codici riportati sulla Card Salvavita. La cartella medica personale permette l archiviazione in modo automatico di tutti i parametri misurati attraverso il telemonitoraggio e potrà essere implementata nel corso del tempo con i referti di visite ed accertamenti e con i dati derivanti da ricoveri ospedalieri. La cartella medica personale è traducibile automaticamente ed istantaneamente in 18 lingue. Modalità di attivazione del servizio: L Assicurato riceverà da Ala, alla sottoscrizione della presente polizza, un codice identificativo personale con il quale accedendo al sito internet e cliccando su Customer Login potrà, seguendo le istruzioni, attivare la propria Cartella Medica Personale, nella quale potrà inserire la propria storia sanitaria e gli esiti degli esami clinici effettuati. Successivamente all attivazione, verrà richiesto all Assicurato di confermare i dati per ricevere presso il proprio domicilio la Card Salvavita riportante i dati fondamentali in caso di emergenza (gruppo sanguigno, allergie e simili). Sulla Card Salvavita sarà inoltre indicato il sito web e la password di emergenza che permetterà al personale medico di accedere, in sola lettura, ai dati che l Assicurato stesso ha espressamente identificato come dati da mostrare in emergenza. F. TELECONSULTO POST INTERVENTO/RICOVERO A seguito di ricovero ospedaliero per grandi interventi/grandi patologie (vedasi Elenco di cui all allegato A) l Assicurato potrà richiedere l attivazione del teleconsulto e del telemonitoraggio attraverso la comunicazione audiovisiva con il Centro Medico di Medic4all ed attraverso l utilizzo del kit VISUALMEDICARE per il rilevamento dei seguenti parametri: Pressione arteriosa; Frequenza cardiaca; Frequenza respiratoria; ECG. Nei soli casi in cui l intervento/ricovero sia relativo a patologie riguardanti l apparato respiratorio o cardiocircolatorio verranno monitorati anche il peso e l Spo2. Modalità di attivazione: a) L Assicurato dovrà comunicare, almeno 48 ore prima delle dimissioni dall Ospedale, alla Centrale Salute, la propria volontà ad usufruire della prestazione di Teleconsulto. L Assicurato dovrà comunicare alla Centrale Salute il numero di polizza, il domicilio presso il quale dovrà essere installato il kit VISUALMEDICARE e dovrà inviare via fax al n , copia della lettera di dimissioni rilasciata dall Ospedale, comprovante il diritto all utilizzo della prestazione. b) La Centrale Salute concorderà con il Centro Medico di Medic4All la data di attivazione della prestazione (l attivazione avverrà entro 5 cinque giorni lavorativi dalla data della richiesta) e trasmetterà via fax/ al Centro Medico di Medic4All i dati utili per l erogazione della prestazione (nome e cognome dell Assicurato, numero di polizza, indirizzo presso il quale andrà attivato la prestazione) successivamente la Centrale Salute dovrà fornire al Centro Medico di Medic4All copia della lettera di dimissioni dell Assicurato. c) Alla data concordata, un operatore autorizzato si recherà presso il domicilio dell Assicurato, installerà il Kit VISUALMEDICARE composto da Gateway, MedicEye, Miniclinic, sfigmomanometro (per i soli casi in cui l intervento/ricovero sia relativo a patologie riguardanti l apparato respiratorio o cardiocircolatorio il kit sarà composto da Gateway, MedicEye, Wristclinic e bilancia), fornirà le istruzioni e le indicazioni per l utilizzo ed effettuerà, insieme all Assicurato, il primo collegamento con il Centro Medico operativo. d) Nelle quattro settimane successive alla data di dimissioni dall Ospedale, bisettimanalmente, dal lunedì al venerdì ed agli orari precedentemente concordati, l Assicurato potrà usufruire della prestazione di teleconsulto che gli permetterà, utilizzando gli strumenti di monitoraggio forniti, di inviare i dati rilevati con le apparecchiature al Centro Medico di Medic4All che li commenterà direttamente, in videoconferenza con l Assicurato e provvederà a collocare gli stessi nella Cartella medica personale Web. e) Alla scadenza delle quattro settimane, l operatore autorizzato si recherà a casa dell Assicurato e ritirerà il kit VISUALMEDICARE f) Per l erogazione della prestazione è necessario disporre di un televisore e di una linea telefonica Nota bene: 1) L utilizzo di VISUALMEDICARE permette all Assicurato di ricevere nella propria Cartella medica personale Web la documentazione relativa ai teleconsulti ed i dati delle rilevazioni effettuate con il kit fornito dal Centro Medico di Medic4All. 2) L Assicurato potrà richiedere al Centro Medico di Medic4All di ricevere lo stesso servizio a pagamento per ulteriori periodi (frequenza: due consulti a settimana + canone noleggio attrezzatura) ad una tariffa settimanale da definire con il Centro Medico di Medic4All e da corrispondere direttamente a detto Centro Medico. 8

9 G. TELECONSULENZA PSICOTRAUMATOLOGICA A seguito di intervento chirurgico per: trapianto di organi; infarto miocardio; patologia oncologica; verrà messo a disposizione dell Assicurato una Teleconsulenza Psicotraumatologica focalizzata alla stabilizzazione ed al superamento delle reazioni post-traumatiche. Modalità di attivazione 1) L Assicurato dovrà comunicare, almeno 48 ore prima delle dimissioni dall Ospedale, alla Centrale Salute, la propria volontà ad usufruire della prestazione di Teleconsulenza Psicotraumatologica. 2) L Assicurato dovrà comunicare alla Centrale Salute il numero di polizza, e dovrà inviare via fax al n copia della lettera rilasciata dall Ospedale, comprovante il diritto all utilizzo della prestazione. 3) La Centrale Salute concorderà con il Centro Medico di Medic4All la data di attivazione del servizio e trasmetterà via fax/ al Centro Medico di Medic4All i dati utili per l erogazione della prestazione (nome e cognome, numero di polizza) e successivamente copia della lettera rilasciata dall Ospedale. 4) Bisettimanalmente e per le tre settimane successive alla data di dimissioni dall Ospedale, agli orari precedentemente concordati, accedendo al sito internet del Centro Medico di Medic4All ed entrando nella propria Cartella medica personale l Assicurato, cliccando sull icona Mediceye potrà usufruire della prestazione di Teleconsulenza Psicotraumatologica per affrontare i problemi psicologici derivanti dall intervento subito. 5) Per l erogazione della prestazione è necessario disporre di un computer collegato ad internet con linea ADSL e di una webcam. Nel caso l Assicurato non disponga di una webcam avrà la possibilità di visualizzare il medico con cui sta parlando ma non sarà visto dallo stesso. Nota Bene: 1) L utilizzo della prestazione permette all Assicurato di ricevere nella propria Cartella medica personale Web la documentazione relativa ai teleconsulti. 2) L Assicurato potrà richiedere al Centro Medico di Medic4All di di ricevere lo stesso servizio a pagamento per ulteriori periodi (frequenza: due consulti a settimana + canone noleggio attrezzatura) ad una tariffa settimanale da definire con il Centro Medico di Medic4All e da corrispondere direttamente a detto Centro Medico. H. MOTHERMEDICARE Qualora all Assicurata venga diagnosticata una gravidanza definita a rischio, la stessa potrà richiedere l attivazione di teleconsulto e di telemonitoraggio attraverso la comunicazione audiovisiva con il Centro Medico di Medic4All e l utilizzo del kit MOTHERMEDICARE per il rilevamento dei seguenti valori: Pressione arteriosa; Glicemia; Frequenza cardiaca; Frequenza respiratoria; ECG. Modalità di attivazione a) L Assicurata dovrà comunicare, alla Centrale Salute la propria volontà ad usufruire della prestazione Mothermedicare. L Assicurata dovrà comunicare alla Centrale Salute il numero di polizza, il domicilio presso il quale dovrà essere installato il kit VISUALMEDICARE e dovrà inviare via fax al n copia della lettera rilasciata dall Ospedale, comprovante il diritto all utilizzo della prestazione. b) La Centrale Salute concorderà con il Centro Medico di Medic4All la data di attivazione del servizio e trasmetterà via fax/ al Centro Medico di Medic4All copia della lettera rilasciata dall Ospedale, comprovante il diritto all utilizzo della prestazione, unitamente ai dati utili per l erogazione del servizio (nome e cognome, numero di polizza, indirizzo presso il quale andrà attivata la prestazione) c) Alla data concordata con il Centro medico di Medic4All, un operatore autorizzato si recherà presso il domicilio dell Assicurata, installerà il Kit MOTHERMEDICARE, fornirà le istruzioni e le indicazioni per l utilizzo ed effettuerà, insieme all Assicurata, il primo collegamento con il Centro medico di Medic4All. d) L Assicurata potrà usufruire del servizio di teleconsulto con frequenza settimanale fino alla data del parto e gli permetterà, utilizzando gli strumenti di monitoraggio forniti (miniclinic, sfigmomanometro, bilancia, glucometro), di inviare i dati rilevati con le apparecchiature al Centro Medico di Medic4All che li commenterà direttamente, in videoconferenza con l Assicurata e provvederà a collocare gli stessi nella Cartella medica personale Web. e) Successivamente alla data del parto, l operatore autorizzato si recherà a casa dell Assicurata e ritirerà il kit MOTHERMEDICARE. f) Per l erogazione della prestazione è necessario disporre di un televisore e di una linea telefonica 9

10 Nota bene: L utilizzo della prestazione MOTHERMEDICARE permette all Assicurata di ricevere nella propria Cartella medica personale Web la documentazione relativa ai teleconsulti ed i dati delle rilevazioni effettuate con il kit fornito dal Centro medico di Medic4All. Art. 11. DECORRENZA DELLA GARANZIA. TERMINI DI ASPETTATIVA La garanzia decorre: per gli infortuni, dalle ore 24 del giorno in cui ha effetto l'assicurazione; per le malattie, dal 30 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione; per l'aborto (sempreché praticato nei termini consentiti dalla legge) e per le malattie dipendenti dalla gravidanza, dal 60 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione, purché la gravidanza abbia avuto inizio dopo questa data; per il parto, dal 270 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione. Qualora il contratto sia stato emesso in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altro contratto analogo della Società riguardante gli stessi Assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano soltanto in relazione alle nuove garanzie e alle maggiori somme previste nel nuovo contratto. La disposizione di cui al presente articolo vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. Art. 12. PERSONE NON ASSICURABILI Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e sue complicanze e conseguenze o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi. Inoltre, la sopravvenienza in corso di contratto di dette affezioni costituisce causa di cessazione dell'assicurazione. Art. 13. ESCLUSIONI L assicurazione non è operante nei casi di: A. prestazioni sanitarie che siano conseguenza diretta di stati patologici, anche se conseguenti ad infortunio, già conosciuti e/o diagnosticati al momento della stipulazione del contratto ( oppure, nel caso di successive variazioni, anteriormente alla stipulazione della relativa appendice o di sostituzione di polizze precedenti, rispetto alle persone ed alle garanzie introdotte a nuovo nonché per la parte di somme assicurate eccedente quelle già in corso); B. le malattie mentali e i disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; C. gli eventi derivanti da atti dolosi dell'assicurato; sono compresi gli infortuni cagionati da colpa grave; D. gli infortuni e le malattie conseguenti ad alcoolismo, all'uso non terapeutico di psicofarmaci, di stupefacenti o di allucinogeni; E. gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei e dalla partecipazione a gare o corse motoristiche, relative prove ed allenamenti; F. gli infortuni derivanti dalla guida di qualsiasi veicolo o natante a motore, se l'assicurato è privo della prescritta abilitazione; G. l'aborto non praticato nei termini di legge; H. i check-up di medicina preventiva; I. l eliminazione di difetti congeniti, anche se non conosciuti; J. la diagnostica e la terapia inerenti alla sterilità, impotenza sessuale e fecondazione non naturale; K. la liposuzione e le prestazioni aventi finalità estetica (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da malattia e/o infortunio e di stomatologia ricostruttiva, solo se resi necessari da infortunio escluse, però le forniture di protesi dentarie); L. le visite, terapie in genere e le diete, con finalità estetica, le terapie omeopatiche e fitoterapiche, la medicina alternativa in genere; M. le cure dentarie ed ortodontiche e delle parodontopatie quando non siano rese necessarie da infortunio ed in ogni caso le forniture di protesi dentarie; 10

11 N. le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.) salvo che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili ai sensi del presente contratto; O. le conseguenze di guerre, insurrezioni, inondazione, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche. Art. 14. LIMITI DI ETÀ L assicurazione vale per le persone di età non superiore a 75 anni. Tuttavia, per le persone che raggiungono tale età in corso di contratto, l'assicurazione mantiene la sua validità fino alla successiva scadenza annuale del premio Art. 15. OBBLIGHI DELL'ASSICURATO IN CASO DI SINISTRO In caso di Sinistro il Contraente e/o l'assicurato deve dame avviso scritto alla Società ALA Assicurazioni Centrale Salute Palazzo delle Assicurazioni Viale Sarca, Milano, entro cinque giorni da quando si è verificato il Sinistro, ovvero da quando è cessata l'eventuale causa di forza maggiore che ha impedito l'avviso, oppure telefonando alla Centrale Salute al numero (ricerca automatica) numero fax durante gli orari d ufficio dalle ore 9 alle ore 13 dalle ore 14 alle ore 16 nei giorni da lunedì a venerdì L Assicurato deve sottoporsi in qualsiasi momento, su richiesta della Società agli accertamenti e controlli medici necessari, fornire ogni informazione e produrre copia di ogni documentazione sanitaria a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. L'Assicurato ha diritto alle prestazioni garantite dalla Società se presenta - in originale - la seguente documentazione: un certificato medico attestante l'esistenza della patologia (Malattia od Infortunio) con la richiesta di intervento; i referti medici ed ogni altra Documentazione sanitaria giustificativa; ricevuta delle spese sostenute per il rilascio della cartella clinica, per spese di cartelle cliniche di cui alla lettera d) dell'art.10 - Oggetto dell'assicurazione; in caso di " grande intervento chirurgico", gli originali delle notule, distinte e ricevute debitamente quietanzate relativi alle spese sostenute; Art. 16. CRITERI DI LIQUIDAZIONE Agli effetti del computo delle giornate di degenza, si conviene che la giornata di entrata e quella di uscita dall'istituto di cura sono considerate una sola giornata qualunque sia l'ora del ricovero e della dimissione. Qualora l'assicurato abbia presentato a terzi l'originale delle notule, distinte e ricevute per ottenere il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto in base alla documentazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi. Se parte delle spese è sostenuta da ente pubblico o privato, il rimborso varrà per le spese rimaste a carico dell'assicurato. Art. 17. CONTROVERSIE - ARBITRATO IRRITUALE Le controversie di natura medica sulla indennizzabilità del sinistro nonché su causa, natura e conseguenze dell'infortunio, sono demandate per iscritto ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel comune, sede dell'istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà alle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza dei voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d'ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore e violazione dei patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. 11

12 Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. Art. 18. RINUNCIA AL DIRITTO DI RIVALSA La Società rinuncia, a favore dell'assicurato e dei suoi aventi causa, al diritto di rivalsa che le compete ai sensi dell'articolo 1916 del Codice Civile verso i terzi responsabili. Art. 19. ESTENSIONE TERRITORIALE L assicurazione vale per il mondo intero. ALLEGATO A) Elenco Grandi interventi Cranio e sistema nervoso centrale e periferico Craniotomia per lesioni traumatiche intercerebrali Asportazione di neoplasie endocraniche, di aneurismi o per correzione di altre condizioni patologiche Cranioplastiche Operazioni endocraniche per ascesso ed ematoma intracranico Interventi per derivazione liquorale diretta od indiretta Operazioni per encefalo maningocele Lobotomia ed altri interventi di psicochirurgia Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari Asportazione di tumori orbitali per via endocranica Interventi per epilessia focale Interventi endorachidei per asportazione di neoplasie, cordotomie, radicotomie ed altre affezioni meningomidollari Nefrotomia retrogasseriana sezione intracranica di altri nervi Interventi sull ipofisi per via trasfenoidale Emisferectomia Interventi associati sul simpatico toracico e sui nervi splanenici Surrenelectomia ed altri interventi sulla capsula surrenale Vagotonia per via toracica Faccia e bocca Plastica per paralisi del nervo facciale Riduzione fratture mandibolari con osteosintesi Parotidectomia con conservazione del facciale Asportazione della parotide per neoplasie maligne Interventi per neoplasie maligne della lingua e del pavimento orale con svuotamento ganglionare contemporaneo Interventi ampiamente demolitivi per neoplasie maligne della lingua e del pavimento orale e della tonsilla con svuotamento ganglionare Demolizione dell osso frontale Resezione del massiccio facciale per neoformazioni maligne Demolizione del massiccio facciale con svuotamento orbitarlo Resezione del mascellare superiore Operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale con svuotamento orbitarlo Trattamento chirurgico ed ortopedico di fratture del condilo e dell ipofisi coronide mandibolare Trattamento chirurgico ed ortopedico di fratture dei mascellari superiori Collo Tiroidectomia totale per neoplasie maligne 12

13 Esofago Interventi per diverticolo dell esofago Resezione dell esofago cervicale Resezione totale esofagea con esofago-plastica in un tempo Collocazione di protesi endoesofagea per via toraco-laparatomica Mediastinotomia soprasternale per enfisema mediastinico Interventi nell esofagite, nell ulcera esofagea e nell ulcera peptica post-operatoria Operazione sull esofago per stenosi benigne, per tumori, resezioni parziali basi, alte e totali Torace Mastectomia radicale allargata con svuotamento linfoghiandolare della mammaria interna e del cavo ascellare Intervento sul mediastino per tumori Resezioni segmentarie e lobectomia Pneumectomia Decorticazione polmonare Pleuro pneumectomia Toracectomia Interventi per fistole brochiali cutanee Asportazione del timo Toracoplastica totale Chirurgia cardiaca Pericardiectomia Sutura del cuore per ferite Interventi per corpi estranei del cuore Interventi per malformazioni del cuore e dei grossi vasi endotoracici Commissurotomia Operazione per embolia dell arteria polmonare Valvuloplastica della mitrale o dell aorta Sostituzione valvolare con protesi Infartectomia in fase acuta Resezione aneurisma del ventricolo sinistro By-pass aorto-coronarico con vena By-pass aorto-coronarico con resezione aneurisma del ventricolo sinistro Impianto di arteria mammaria secondo Vineberg, singolo e doppio Impianto di pace-maker epicardio per via toracotomia o frenico-pericardica Asportazione dei tumori endocavitari del cuore Stomaco e duodeno Resezione gastrica Gastrectomia totale Reszione gastro-digiunale per ulcera peptica post-anastomotica Intervento per fistola gastro-digiuno-colica Cardiomiotomia extramucosa Peritoneo ed intestino Laparatomia per contusioni e ferite penetranti dell addome con lesione di organi interni parenchiamali Idem con lesioni dell intestino resezione intestinale Occlusione intestinale di varia natura resezione intestinale Resezione del tenue Resezione ileo-cecale Colectomia segmentarla Colectomia totale Retto Amputazione del retto per via sacrale Amputazione del retto per via ad domino-perineale Fegato e vie biliari Epatotomia semplice per cisti da echinococco Resezione epatica Epatico e coledocotomia Papillotomia per via trans-duodenale Interventi di drenaggio interno delle vie biliari (colecisti gastronomia, colecisti ed enterostomia) 13

14 Pancreas e milza Interventi di necrosi acuta del pancreas Interventi per cisti e pseudocisti del pancreas: - Enucleazioni delle cisti - Marsupializzazione Interventi per fistole pancreatiche Interventi demolitivi del pancreas: - Totale o della testa - Della coda Splenectomia Anastomosi porta-cava e spleno-renale Anastomosi mesenterica-cava Vasi Interventi per aneurismi dei segmenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrale, succlavia tronco branchiocefalico, iliache Interventi per stenosi od ostruzione della carotide extracranica o succlavia o arteria anonima Disostruzione by-pass aorta addominale Interventi per stenosi dell arteria renale, mesenterica superiore o celiaca Resezione arteriosa con plastica vasale Operazione sull aorta toracica o sull aorta addominale Pediatria Idrocefalo ipersecretivo Polmone cistico o policistico (lobectomia, pneumonectomia) Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogena e nervosa (simpatoblastoma) Atresia dell esofago Fistola dell esofago Atresia dell ano semplice abbassamento addomino perineale Atresia dell ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare - abbassamento addomino perineale Eteratoma sacrococcigeo Megauretere: - Resezione con reimpianto - Resezione con sostituzione di ansa intestinale Nefrectomia per tumore di Willms Megacolon operazione ad domino perineale di Buhamel o Swenson Fistole e cisti del canale onfalomesenterico con resezione intestinale Ortopedia e traumatologia Disarticolazione interscapolo toracica Emipelvectomia Artroprotesi di anca Endoprotesi di femore Artroprotesi di ginocchio Artroprotesi di gomito Protesi di Thompson Laminectomia Per atrodesi vertebrali anteriori e/o posteriori Per stenosi del canale midollare Urologia Intervento per fistola vescco rettale Cistectomia totale con ureterosigmoidostomia Ileocisto plastica colocisto plastica Cistectomia totale Intervento per fistola vescico-intestinale Intervento per eutrofia della vescica Nefrectomia allargata per tumore Nefroureterectomia totale Apparato genitale Orchiectomia per neoplasie maligne con linfoadenectomia Intervento vaginale ed addominale per incontinenza urinaria Creazione operatoria di vagina artificiale (da sigma) Creazione di condotto vaginale con inserimento di protesi Creazione di condotto vaginale con rivestimento epidermico Cura chirurgica di fistola vescico-vaginale Cura chirurgica di fistola retto-vaginale 14

15 Mestroplastica Pannisterectomia radicale per via addominale Pannisterectomia radicale per via vaginale Eviscerazione pelvica Vulvectomia totale Oculistica Trapianto corneale a tutto spessore Iridocicloretrazione Trabeculectomia Otorinolaringoiatria Chirurgia della sordità otosclerotica Timpanoplastica Chirurgia endoauricolare della vertigine Chirurgia translabirintinica della vertigine Decompressione del nervo facciale Decompressione del nervo facciale con innesto o rafia Resezione del nervo petroso superficiale Laringe Laringectomia orizzontale sopraglottica Laringectomia parziale verticale Laringectomia totale Faringofaringectomia. Ala Assicurazioni via della Chiusa, Milano tel. 02/ fax 02/ Ala Assicurazioni Spa è soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Sara Assicurazioni Spa Capitale Sociale interamente sottoscritto e versato Codice Fiscale Partita IVA Iscrizione Tribunale Milano C.C.I.A.A. Milano Autorizzata all esercizio delle assicurazioni nei rami danni D.M. 21/07/1993 G.U. nr. 179/1993 Mod /2007/06/C 15