IL DOLORE DEL BAMBINO Seconda Parte. SONIA BASIGLI Faenza, 29/3/2014

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1 IL DOLORE DEL BAMBINO Seconda Parte SONIA BASIGLI Faenza, 29/3/2014 1

2 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE SOLLIEVO DEL DOLORE NEL NEONATO MODIFICHE AMBIENTALI Luce, suoni, clustering attività infermieristiche, sonno, manipolazione delicata delle vie infusive, TET, cateteri POSTURA nido, amaca, contenimento TOCCO carezze, massaggio, kangaroo care DISTRAZIONE musica, cullare, voce dolce SUZIONE NON NUTRITIVA ciuccio, tettarella SACCAROSIO 24-50%, 0.1 ML os 2 minuti prima della procedura (siringa o ciuccio) GLUCOSIO 30% ML os 1-2 minuti prima della procedura Am J Matern Child Nurs, 2004

3 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE le modifiche ambientali intensità luminosa volume dei monitor, telefono, campanello, voci Non appoggiare rumorosamente oggetti sulle incubatrici Raggruppare attività infemieristiche e mediche (rispetto sonno!!) Manipolazione delicata vie infusive, cateteri, sondini, TET

4 Modifiche ambientali Holding (wrapping wrapping, marsupio-terapia) Suzione non nutritiva (Sol. Gluc. 10%-30%, saccarosio: non uniformità di comportamento) Saturazione sensoriale (Bellieni Bellieni-Siena Siena): recente acquisizione clinica sperimentata su nati a termine e pretermine. Consiste nel massaggiare il neonato, parlargli, fargli ascoltare musica, agganciare attivamente lo sguardo e fargli annusare odori profumati durante l esecuzione l procedurale. 4

5 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE la postura Nido Amaca Posizione prona Facilitazione mesializzazione

6 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE la suzione non nutritiva

7 INDICAZIONI UTILI PER IL CONTROLLO DEL DOLORE PER ETA Neonato: suzione non nutritiva saturazione sensoriale holding 0-2 anni: contatto fisico giocattoli sopra la culla filastrocche bolle di sapone musica libri illustrati 2-6 anni: respirazione bolle di sapone guanto magico lettura di libri interruttore del dolore giocoterapia 6-11 anni: respirazione bolle di sapone guanto magico video giochi lettura di libri psicoterapia individuale anni: respirazione storia preferita videogiochi psicoter. indiv. e di gruppo Adolescenti: musica videogiochi rilassamento muscol. colloqui indivduali 7

8 RIDURRE IL DOLORE STEPS VALUTAZIONE DEL DOLORE TERAPIA NON FARMACOLOGICA TERAPIA FARMACOLOGICA

9 Sintomatologia dolorosa Il % dei ricoveri è legato al sintomo - Il 45% delle visite è dovuto a sintomatologia dolorosa Il problema di lenire il dolore è evenienza di tutti i giorni - Frequente è la necessità di eseguire procedure dolorose 9

10 La letteratura evidenzia un limitato ricorso all analgesia SOPRATUTTO al di sotto dei due anni L analgesia è usata in frequenza MINORE rispetto all adulto: 53% dei casi nel bambino 73% dei casi nell adulto Si utilizzano farmaci sottodosati per peso ed età sono ritardate la loro prescrizione e somministrazione 10

11 Se il dolore persiste o aumenta Se il dolore persiste o aumenta I FARMACI PER LA GESTIONE DEL DOLORE ANALGESICI NON OPPIOIDI ANALGESICI OPPIOIDI ANESTETICI LOCALI ALTRI ANALGESICI ADIUVANTI. Paracetamolo. Noraminopirina. Ibuprofene. Indometacina. Kerotolac Oppioidi forti. Ketoprofene con o senza adiuvanti. Codeina. Tramadolo. Morfina Oppioidi deboli. Fentanile con o senza adiuvanti. Lidocaina. Mepivacaina. Bupivacaina. EMLA Non oppioidi - FANS con o senza. Ketamina adiuvanti 1. Midazolam. Anticonvulsionanti. Cortisone. Antiistaminici 2 1=LIEVE 2=MODERAT O 3=FORTE

12 Se Molecola il dolore persiste o aumenta Se il dolore persiste o aumenta I FARMACI PER LA GESTIONE DEL DOLORE FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI ANALGESICI NON OPPIOIDI. Paracetamolo Paracetamolo Vie di sommin. orale, rettale. Noraminopirina Dose (mg/kg) Nome comm.. Ibuprofene orale: Indometacina Tachipirina rettale: Kerotolac ANALGESICI OPPIOIDI ANESTETICI LOCALI Ibuprofene No < 3 mesi < 5.6 kg ALTRI ANALGESICI ADIUVANTI orale Oppioidi forti Ketoprofene con o senza adiuvanti dose max: 100mg/kg/die. Codeina. Tramadolo. Morfina Efferalgan Oppioidi deboli. Fentanile con o senza adiuvanti. Lidocaina Buste 150. Mepivacaina Bupivacaina Nureflex dose max:. EMLA Nurofen Non 30 oppioidi mg/kg/die- FANS con o senza. Ketamina adiuvanti Supp Cpr Scir.1ml=24 mg Gocce 3 gtt=8 mg Supp Cpr Scir. 3% Scir.1ml=20 mg Cpr 200 Brufen 1. Midazolam Cpr Anticonvulsionanti Buste 600. Cortisone. Antiistaminici N somm./die 2 1=LIEVE 2=MODERAT O 3=FORTE

13 FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI Molecola Vie di sommin. Dose (mg/kg) Nome comm. N somm./die Ketoprofene No < 6 anni orale, rettale, i.m,ev orale: 1-2 rettale: 1-2 i.m, ev: Oki Supp Gocce 1 gtt=4 mg Bus.bip Fl 160 Orudis Supp 100 Cpr 50 Fl 100 Ketorolac orale,i.m, ev orale: 0.2 Lixidol 3-4 No < 16 anni Dose max 0.8 mg/kg/die i.m, ev: 1 dose 0.5 Toradol Cpr 10 Gocce 1gtt=1 mg Fl Max 7 gg x os Max 5 gg x im,ev 2 dose

14 FARMACI ANALGESICI OPPIOIDI MINORI Molecola Vie di sommin. Dose (mg/kg) Nome comm. N somm./die Codeina orale, rettale codeina Lonarid 4 + Paracetamolo paracet Supp.latt. 2.5/60 Supp bb 5/200 Supp ad 20/400 Cpr 400 Tachidol no<1aa Scir. 1ml = 1.5/25 (1ml ogni 4 kg) Buste 30/500 Tramadolo Orale, ev 1-2 Contramal 3-4 No < 12 anni dose max: 400 mg/die Supp 100 Cpr Gocce 1 gtt=2.5mg Fl

15 FARMACI ANALGESICI OPPIOIDI MAGGIORI Molecola Vie di sommin. Dose (mg/kg) Nome comm. N somm./die Morfina Farmaco di prima scelta e più usato nei bb nel dolore grave orale, im,sc,ev orale: im,sc,ev: Infus.cont.ev: 0.5-5mcg/ora Morfina Fl Fentanile Oppioide di sintesi rapida insorg.(1 min) e breve dur. d azione (30-60 min). Più potente della morfina. < effetti cardiovasc. e resp. orale, sc, ev orale:15-20mcg sc,ev (bolo): 1 mcg/kg (max 50 mcg/dose) ripet. ogni 3 min. Infus.cont.ev: 0.5-5mcg/ora Fentanest Fentanyl Fl 2 ml (1 ml=50 mcg) 4-6 Antagonista della Morfina o del Fentanile NALOXONE (Narcan): fiale 0.4 mg/ml Dosaggio: 0.1 mg/kg (ev,im) in bolo. Max 2 mg/dose. Ripetibile ogni 2 min

16 Dolore da procedura *PROCEDURE NON ALGOGENE per le quali può essere necessaria la sedazione del bambino non collaborante -RMN -TAC -Indagini in Medicina nucleare *PROCEDURE ALGOGENE MINORI (sedazione lieve) -accesso venoso -suture di ferite superficiali -rimozione di corpi estranei -catetere vescicale o sondino ph-metria -rachicentesi

17 ACCESSO VENOSO COME RIDURRE IL DOLORE? Presenza dei genitori Genitori complici Distrazione Cercare posizione megliore Applicazione di EMLA (crema magica) 17

18 EMLA la crema magica Lidocaina al 2.5% + prilocaina 2.5% Almeno min prima, con bendaggio occlusivo Effetto analgesico dura per almeno 1 h dopo rimozione Dosaggio circa 2 g Bambini piccoli dosaggio 0.5-1g Controindicato bb < 3 mesi Non efficace per puntura da tallone Pallore transitorio 18

19 ANESTETICI LOCALI Gli anestetici più usati sono: Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina (MARCAINA): 0.25% (fl 10 ml), 0.5 %(fl 10 ml) Ropivacaina (NAROPINA): 0.2% (fl 10 ml) Dose 2-2.5mg/kg EMLA 19

20 EMLA: la crema magica 20

21 BUZZY 21

22 si tratta di uno strumento a forma di ape BUZZY Utilizzabile nei bambini a partire dai 3 anni dotato all interno di un sacchetto di ghiaccio e di un motorino che produce una vibrazione. sia il freddo sia la vibrazione desensibilizzano le terminazioni nervose nelle sedi dove è necessaria un iniezione Il suo utilizzo ha dimostrato una riduzione significativa sia del dolore che dell ansia percepita dai bambini durante la venipuntura. Inoltre, ha determinato una riduzione di 2 punti della scala dolorifica durante l esecuzione di prelievi ematici rispetto all utilizzo del solo spray refrigerante 22

23 PER LA SEDAZIONE LIEVE -Trattamento non farmacologico del dolore -Preparazione stanza:queste sedazioni possono essere effettuate al di fuori della sala operatoria ma comunque in Ambiente Protetto (=Ambulatorio dotato di presidi quali monitor ECG, Apparacchio per PA, erogatore di O2, saturimetro, pallone Ambu, farmaci per emergenza -Preparazione paziente: 1)raccogliere consenso informato dai genitori 2)laddove indicato applicare EMLA prima della procedura

24 FARMACI PER LA SEDAZIONE LIEVE Se non si dispone d accesso venoso ed a seconda della collaborazione del piccolo -Cloralio Idrato mg/kg per os (sciroppo 5%) -Midazolam mg/kg per os, (sciroppo o diluire in gluocosata o succo di frutta) -Midazolam mg/kg i.m -Midazolam endonasale 0,2-0,5 mg/kg ( dose max di 15 mg) L effetto si manifesta dopo minuti e la sedazione dura per min circa

25 CONTROLLO DEL PAZIENTE DURANTE e DOPO SEDAZIONE MISURARE: SaO2 e FC in continuo fino al risveglio completo PA all inizio della sedazione, a 30 dalla fine della procedura e al risveglio completo In caso di SaO2<94% avvertire il medico e somministrare O2 a 6 lt/min In caso di ipotensione avvertire il medico e contestualmente infondere SOLUZIONE FISIOLOGICA a 10 ml/kg/h Al termine della procedura mettere il paziente in posizione laterale di sicurezza,con il capo moderatamente iperesteso,da mantenere sino al completo risveglio Il genitore viene coinvolto nel monitoraggio del bambino dopo adeguata spiegazione

26 IL DOLORE NELL U.O. DI PEDIATRIA AZIENDALE COSA FACCIAMO? Uso di scale soggettive WONG-BAKER VAS Uso di scale oggettive FLACC

27 U.O. PEDIATRIA AZIENDALE FLOW CHART DOLORE POST CHIRURGICO PRIMA VALUTAZIONE dopo 1 ora dal rientro dalla S.Operatoria bb.0-3 anni FLACC bb.3-8 anni WONG BAKER (6 faccette) bb> 8ANNI VAS Se < 4 proseguire monitoraggio Se > 4/5 terapia non sufficiente somm.zione RESCUE DOSE RIVALUTAZIONE DEL DOLORE DOPO 1 ORA 27

28 PA42 NEL POST-OPERATORIO. L infermiera controlla al rientro del bb.dalla S.Op. che sia impostata la TERAPIA DI BASE e la TERAPIA ANALGESICA AL BISOGNO (RESCUE DOSE) da somministrare automaticamente in base al punteggio ottenuto con l utilizzo delle scale di misurazione del dolore