Il dolore e. il bambino: Dr.ssa Rossi Margherita. le diverse competenze. Bergamo, 7 Giugno 2013

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1 Il dolore e il bambino: le diverse competenze Bergamo, 7 Giugno 2013 Dr.ssa Rossi Margherita

2 Cosa si fa in pronto soccorso?

3 COSA SI DOVREBBE FARE? COSA SI FA IN PRONTO SOCCORSO?

4 Dolore in ambito pediatrico Cosa dice la Legge Come e perché monitorare il dolore Quali i numeri e le patologie in pronto soccorso Quali trattamenti

5 Frequente in corso di malattia Importante per diagnosi Per evoluzione in senso positivo o negativo Procedure diagnostiche/terapeutiche

6 Mina integrità psico-fisica del malato e dei familiari Notevole impatto sulla qualità della vita durante e dopo la malattia È un esperienza soggettiva La soglia è diversa da bambino a bambino e in funzione età dalla paura

7 Dolore in età pediatrica Maggiore difficoltà rilevare/quantificare nel bambino soprattutto in età preverbale e prescolare Nessun bambino è uguale ad un altro Stessa età e livelli evolutivi diversi

8 Dolore in età pediatrica Influenze ambientali diverse Unicità nell esprimere dolore Conseguenze a distanza di tempo dell esperienza dolorosa: alterazioni comportamentali aumentata sensibilità al dolore

9 importante... Il neonato sente dolore possiede componenti anatomiche e funzionali necessarie per percezione stimoli dolorosi fin dalla nascita. Il sistema nocicettivo è anatomicamente completo e funzionante già alla 26 settimana. (Fitzgerald 2004, 1993).

10 La sensibilità agli stimoli dolorosi risulta inversamente proporzionale all età del bambino, in conseguenza dell immaturità strutturale dei sistemi inibitori centrali e periferici. (Fitzgerald et Beggs 200; Fitzgerald et al. 1988; Anand et al,1987).

11 Per i più piccoli sono i genitori che interpretano gli atteggiamenti dei loro bambini Mediazione e/o interpretazione della psicologia del genitore difronte alla sofferenza del proprio bambino

12 Legge cure palliative terapia dolore

13 Legge 38 LEGGE 15 marzo 2010, n. 38 Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. (10G0056) (GU n.65 del ) Entrata in vigore del provvedimento: 03/04/2010

14 Art. 7. (Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all interno della cartella clinica) 1. All interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. 2. In ottemperanza alle linee guida del progetto «Ospedale senza dolore», previste dall accordo tra il Ministro della sanità, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, in data 24 maggio 2001, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29 giugno 2001, le strutture sanitarie hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la valutazione e la rilevazione del dolore da riportare all interno della cartella clinica ai sensi del comma 1.

15 IL DOLORE NEL BAMBINO Strumenti pratici di valutazione e terapia Ministero della Salute

16 Essere liberi dal dolore è un fondamentale DIRITTO UMANO Carta dei diritti dei bambini in ospedale al n.10 afferma: il bambino ha diritto a manifestare il proprio disagio e la propria sofferenza. Ha diritto ad essere sottoposto agli interventi diagnostico-terapeutici meno invasivi e dolorosi"

17 Dalla Carta dei Diritti alla certificazione in ospedale "All'altezza dei bambini" Nel 2008 Fondazione ABIO Italia, in collaborazione con la Società Italiana di Pediatria, redige la Carta dei Diritti dei Bambini e degli Adolescenti in Ospedale. Il documento riprende la Convenzione Internazionale sui Diritti dell Infanzia e dell Adolescenza del 1989 e si ispira alla Carta di EACH del 1988, adattandole all attuale situazione italiana anche in base alla ormai trentennale esperienza di volontariato ABIO. In seguito, un gruppo di lavoro coordinato da Fondazione ABIO Italia e che coinvolge PROGEA, Joint Commission International e SIP, ha elaborato a partire dai dieci punti della Carta degli standard concreti e misurabili, allo scopo di definire livelli di qualità che i reparti di pediatria devono rispettare nell erogazione dei servizi di diagnosi e di cura. Il risultato è stato il Manuale per la certificazione della Carta dei Diritti dei Bambini e degli Adolescenti in Ospedale, lo strumento di base di un percorso di analisi e di valutazione della qualità dei servizi di cura offerti dai reparti di pediatria che porta alla certificazione di ospedale "All'altezza dei bambini".

18 10. Il bambino ha diritto a manifestare il proprio disagio e la propria sofferenza. Ha diritto ad essere sottoposto agli interventi meno invasivi e dolorosi. Una specifica attenzione del personale sanitario è dedicata alla prevenzione e alle manifestazioni del dolore del bambino. Vengono adottate tutte le procedure atte a prevenirne l insorgenza e a ridurne al minimo la percezione, nonché tutti gli accorgimenti necessari a ridurre le situazioni di paura, ansia e stress, anche attraverso il coinvolgimento attivo dei familiari. Un supporto particolare, sarà fornito ai familiari al fine di favorire la comprensione ed il contenimento del dolore dei propri figli.

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21 Cosa dice la letteratura? Limitato ricorso all analgesia soprattutto al di sotto dei due anni L analgesia è usata in frequenza MINORE rispetto all adulto - 53% dei casi nel bambino - 73% dei casi nell adulto Farmaci sotto dosati per peso ed età e... ritardate loro prescrizione e somministrazione

22 LA TERAPIA DI UN DOLORE VERO NON E MAI AL BISOGNO: 1) PRESCRIZIONE SU BASE REGOLARE 2) FARMACO DI SALVATAGGIO

23 valutazione DOLORE La terapia del dolore non può prescindere dalla misura dello stesso Deve produrre dei valori numerici confrontabili Scale algometriche strumento di lavoro personale infermieristico e medico

24 Scale di valutazione del dolore Strumenti validi e condivisi Migliorano assistenza Riconoscono e alleviano la sofferenza Trattano il dolore

25 La misurazione del dolore Flacc fino a 3 anni Scala di Wong Baker o VAS numerico 4-6 aa >6 aa

26 Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni SCALA FLACC

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28 Scala Mc Grath > 6 anni

29 VAS (Scala Analogica Visiva) Ha il vantaggio della semplicità E indipendente dal linguaggio e viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti Può essere facilmente ripetuto utile per monitorare il decorso acuto

30 IN PRONTO SOCCORSO 40-60% delle viste presenta sintomo dolore 80% dei ricoveri è associata sintomatologia dolorosa Frequente la necessità di eseguire procedure dolorose

31 PS PEDIATRICO BERGAMO ( nel 2012 )

32 Tipologia del dolore in PS dolore acuto (trauma, fratture, ustioni, ferite, otalgia, cefalea.. dolore cronico dolore da procedura

33 Procedure che possono causare dolore Prelievi Incannulamenti accessi venosi Rachicentesi Inserzione di cateteri Suture Riduzione di fratture Iniezioni i.m.

34 Terapia farmacologica 1. Anestesia locale: topica e infiltrazioni 2. Antidolorifici 3. Sedazione cosciente 4. Sedazione profonda 5. Anestesia generale

35 Vie di somministrazione Endorettale Topica Endonasale (MAD) Endovenosa Intraossea

36 Anestesia locale topica EMLA (emulsione di lidocaina+prilocaina) Necessita di medicazione occlusiva Massima efficacia dopo 1 h dall applicazione Durata azione 1-2 h Anestesia profonda di 5 mm Usandola su cute non integra ridurre la dose

37 Background : oltre il 20% dei nostri operatori pensa che l EMLA rende il prelievo più difficile...e pertanto non la usa.

38 EMLA: effetti collaterali Vasocostrizione cutanea seguita da vasodilatazione Dermatite allergica da contatto Porpora Metaemoglobina anche dopo 3 h da applicazione (cianosi, dispnea, tachicardia).maggiore <3 mesi Non utilizzare <12 mesi in terapia con farmaci che possono indurla ( sulfonamidi)

39 LAT gel : non serve la l iniezione di anestetico locale produce discomfort, aumenta ansia da ago, distorce i margini della ferita Lidocaina 4% : analgesia pronta Adrenalina 0.1% : vasocostrizione Tetracaina 0.5% : analgesia long lasting 2-5 ml in sede per minuti (valuta su vasocostrizione) basso costo: 3-5 ml 70 centesimi di euro

40 MAD Semplice Conveniente Facile accesso Modalità sicura (nitroglicerina, naloxone, midazolam, glucagone, oppiacei, anestetici, metaclopramide)

41 Intranasal Medications Delivery for Children: A Brief Review and Update Wolfe TR, Braude DA. Pediatrics, 2010 VANTAGGI Mucosa molto vascolarizzata, stretta connessione con SNC Evitamento del metabolismo mo epatico di primo passaggio gio Somministrazione facile e senza dolore Assorbimento rapido, buona biodisponibilità ematica e cerebrale, facile e indolore

42 Scala analgesica dell OMS DOLORE DI INTENSITA SEVERA DOLORE DI INTENSITA LIEVE NON OPPIOIDI DOLORE DI INTENSITA DEBOLE/MODERATA OPPIOIDI DEBOLI + NON OPPIOIDI OPPIOIDI FORTI + NON OPPIOIDI ADIUVANTI

43 Scala analgesica dell OMS NON OPPIOIDI FANS ADIUVANTI 1. ANTIDEPRESSIVI 2. ANTICONVULSIVANTI 3. CORTICOSTEROIDI 4. NEUROLETTICI OPPIOIDI 1. DEBOLI 2. FORTI

44 Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei: ANTINFIAMMATORI ANALGESICI ANTIPIRETICI Possono essere classificati in: 1.DERIVATI DELL ASA 2.DERIVATI PARA- AMMINOFENOLICI 3.DERIVATI INDOLACETICI 4.DERIVATI ETEROARILACETICI 5.DERIVATI ARILPROPIONICI 6.FENAMATI 7.DERIVATI ENOLICI 8.ALKANOIDI

45 La terapia farmacologica USO dei FANS Bassa potenza : ibuprofene (ketoprofene, maggiori effetti collaterali) Media potenza : naproxene, flurbiprofene (dolori reumatologici) Alta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale, in genere solo tempi brevi)

46 ANTIDOLORIFICI iniziare il trattamento se possibile prima dello stimolo doloroso in modo da bloccare i circoli viziosi che peggiorano il dolore usare un trattamento continuo e non al bisogno non utilizzare la via intramuscolo, utilizzare la via di somministrazione meno invasiva possibile (per os, per via endonasale, sublinguale)

47 OPPIACEI Il nome oppiacei deriva da OPPIO (dal greco: succo di papavero) Oppiacei naturali morfina codeina Oppiacei di sintesi metadone petidina fentanyl remifentanil È la più importante e più efficace famiglia di antidolorifici

48 OPPIACEI OPPIOIDI DEBOLI (DOLORE DI INTENSITA LIEVE-MODERATA) Codeina Tramadolo AGONISTI AGONISTI PARZIALI AGO-ANTAGONISTI e ANTAGONISTI

49 OPPIACEI Codeina 1. Alcaloide dell oppio con una potenza di circa 1/10 rispetto alla morfina 2. Ben assorbito a livello GI, ha un emivita di 2-3h ed un attività analgesica significativa di 4-6 h 3. In commercio: cpr, sciroppo, supposte MA SOPRATTUTTO IN ASSOCIAZIONE con il PARACETAMOLO

50 OPPIACEI Codeina 4. In commercio: cpr e cpr efferv. (P. 500 mg + C. 30 mg) supposte lattanti (P.60 mg + C. 2.5 mg) supposte bambini (P.200 mg + C. 5 mg) 5. Interazioni: potenzia gli effetti sedativi di ansiolitici e ipnotici antagonizza gli effetti GI di domperidone i livelli plasmatici vengono incrementati dall associazione con cimetidina

51 OPPIACEI Morfina È il farmaco di scelta per il dolore severo-moderato Dopo somm. orale la biodisponibilità del medicinale è del 35-75% emivita plasmatico da 1.2 a 4.9 h Legame con PP 20-36% 90% eliminato (metabolizzato e no) entro 24 h dalla somministrazione Via principale di eliminazione è quella urinaria, solo 105 eliminazione per via fecale

52 OPPIACEI Morfina ORALI A RILASCIO RAPIDO somm. ogni 4 ore sciroppo (2 mg/ml), sol. orali (20 mg/ml), sol. orali monodosi ( mg in 5 ml), sciroppo (galenico magistrale 0.05%) ORALI A RILASCIO LENTO somm. ogni 12 ore (cpr./cps mg) FIALE im/ev

53 OPPIACEI Morfina effetti collaterali - depressione respiratoria - dipendenza - tolleranza - euforia - sonnolenza - stato confusionale - stitichezza

54 OPPIACEI Fentanyl È un oppioide sintetico che interagisce prevalentemente con i -oppiacei sedazione (interventi chirurgici) viene metabolizzato soprattutto nel fegato Circa il 75% di fentanyl viene eliminato attraverso le urine, per la maggior parte sotto forma di metaboliti, con meno del 10% sotto forma di farmaco immodificato. Formulazioni:

55 OPPIACEI Fentanyl cerotto La 1^ applicazione dopo h per raggiungere la concentrazione efficace dopo 17 h 50% della concentrazione plasmatica Rispetto alla morfina meno effetti sedativi ed ipnotici ma è un maggior depressore del respiro

56 Un approccio pragmatico MORFINA o FENTANEST PARACETAMOLO + CODEINA DOLORE GRAVE CHETORALAC + TRAMADOLO (score > 8) PARACETAMOLO IBUPROFENE DOLORE MODERATO (score 6-8) PARACETAMOLO DOLORE LIEVE (score < 6) NB! DOSAGGIO PARACETAMOLO E 20 MG/KG E.R.

57 1/3 della popolazione pediatrica 11 aa 14 aa Sito più coinvolto: polso Dolore: moderato/forte Paracetamolo o Ibuprofene: 30% analgesia inadeguata

58 Intranasal Medications Delivery for Children: A Brief Review and Update Wolfe TR, Braude DA. Pediatrics, 2010 Concentrated Midazolam For Intranasal Administration: A Pilot Study Calligaris L. et al. Ped Emerg Care, 2011 Suture, medicazioni, brevi procedure ortopediche Midazolam nasale con MAD ( mg/kg, max 20 mg) Analgesia locale o generale (fentanest e.n.)

59 Fentanyl Rapida insorgenza e breve durata d azione volte più forte della morfina Non rilascia istamina, meno effetti cardiovascolari della morfina Analgesia e depressione respiratoria dose se-dipendente Oppioide sintetico liposolubile

60 Fentanyl intranasale Dose 1,5-2 mcg/kg suture riduzioni fratture ustioni Dose 1mcg/kg In associazione a Midazolam in caso di dolore procedurale

61 Ketamina 2-3 mg/kg

62 Midazolam 3 mg/ml dose max 10 mg

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64 Intranasal fentanyl for analgesia in the paediatric emergency department Finn M, Harris D. Emerg Med J 2010 Analgesia FENTANEST 100 mcg/2 ml mcg/kg (max 100 mcg) Non richiede accesso venoso Azione rapida (5 min.), no depressione respiratoria Breve durata d Sicuro

65 A Randomized Controlled Trial Comparing Intranasal Fentanyl to Intravenous Morphine for Managing Acute Pain in Children in the Emergency Department Borland M. et al. Ann Emerg Med bambini per gruppo Età 7-15 anni Fratture Fentanest 1.7 gamma/kg Morfina 0.11 mg/kg

66 Paracetamolo, FANS, oppioidi No oppiodi minori e maggiori insieme Profilassare effetti collaterali

67 Ketamina Utilizzabile a sole 3 ore di digiuno, anche a stomaco pieno, di scelta se digiuno incompleto per mantenimento riflessi protettivi (Ann Emeg Med 2011, Green et al) Anestetico dissociativo, potente azione analgesica e amnesica Eccezionale depressione respiratoria dose-correlata Simpaticomimetica ( sostiene circolo, broncodilata) Vomito effetto collaterale più comune Controinidicato in < 3 mesi e schizofrenia Ideale in brevi procedure dolorose, soprattutto se richiedono immobilizzazione: riduzione di fratture, drenaggio di ascessi,

68 il mitico digiuno

69 Quanto digiuno in procedure elettive < 5 mesi: non latte o solidi per 4 ore 6-36 mesi: no latte o solidi per 6 ore > 36 mesi: no latte o solidi per 8 ore L'assunzione di liquidi chiari può continuare fino a 2 ore dalla procedura. (Am Acad Ped: Section on Anesthesiology) Indicazioni estrapolate da pazienti sottoposti ad anestesia generale

70 Preprocedural Fasting State and Adverse Events in Children Undergoing Procedural Sedation and Analgesia in a Pediatric Emergency Departement Agrawal et al. Ann Emerg Med 2003 sedazione procedurale ed analgesia in 1014 casi 56% dei bambini sedati non erano a digiuno come da raccomandazioni delle linee guida Non c è stata alcuna associazione tra stato di digiuno pre-procedurale e eventi avversi

71 Preprocedural Fasting and Adverse Events in Procedural Sedation and Analgesia in a Pediatric Emergency Department: Are They Related? Roback et al. Ann Emerg Med sedazioni in PS Tempo medio di digiuno 5.1 ore (range 5 min ore) Incidenza di eventi avversi dividendo il digiuno a blocchi di 2 ore (0-2, 2-4, 4-6, 6-8, 8) Nessuna differenza significativa, nessun caso di aspirazione

72 Clinical Policy: Critical Issues in the Sedation of Pediatric Patients in the Emergency Department Mace et al. Ann Emerg Med non esiste evidenza che suggerisca una correlazione tra digiuno, vomito ed inalazione in pazienti sottoposti a sedazione procedurale in PS. Raccomandazione di livello B: La sedazione procedurale in PS può essere praticata con sicurezza in pazienti con assunzione recente di alimenti.

73 Il contatto fisico ossitocina endorfine Morrison I Exp Brain Res. 2010; 204(3): Dunbar RI Neurosci Biobehav Rev. 2010;34(2):260-8

74 Il potere della parola, almeno con i genitori... bisogna dare parole al dolore perchè la pena che non si esprime sussurra al cuore sovraccarico e gli ordina di spezzarsi ricevete il conforto che potete perchè lunga è la notte che non trova mai il suo giorno. W. Shakespeare. Macbeth.

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77 Grazie per l attenzione Maggie