chiede la concessione temporanea dello spazio (1)

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1 Comune di Milano Area Municipio 9 Via Guerzoni n MilanoZONA 4 Bollo 16,00 escluso Associazioni Onlus Il/la sottoscritto/a, o in qualità di legale rappresentante di condividendo il Preambolo ed i Valori fondamentali dello Statuto del Comune di Milano (vedi all. 1) chiede la concessione temporanea dello spazio (1) di via, n. per il seguente utilizzo (2) previo sopralluogo in orari da concordare con codesto Municipio. L attività sopra indicata sarà: aperta genericamente al pubblico; rivolta a specifiche categorie di persone (3) con una previsione di afflusso pari a circa n partecipanti, per il periodo dal al nei seguenti: GIORNI DATA ORARIO Dalle ore Alle ore Dalle ore Alle ore Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica 1. Indicare il locale oggetto della richiesta (salone - palestra - sala mostre - teatro); 2. Indicare il motivo della richiesta (assemblea di - allenamenti di - corso di - mostra di - ecc.); si allega altresì una breve relazione dei contenuti dell iniziativa; 3. Indicare il tipo di utenza destinataria dell attività da intraprendersi (cittadini in genere propri aderenti - adulti - giovani - ecc.). Il Responsabile della prevenzione per la sicurezza di cui al punto c del disciplinare d uso è il/la Sig./ra codice fiscale

2 Note: Chiede inoltre che: gli vengano prestati, con addebito dei relativi costi aggiuntivi, i seguenti servizi: di riscaldamento o condizionamento dell aria di corrispondere al Municipio il quantum dovuto mediante: pagamento a mezzo POS pagamento a mezzo Bollettino FRECCIA (Bollettino bancario) a tal fine consapevole di quanto previsto dall art. 71 del D.P.R. 445 del circa la possibilità della Pubblica Amministrazione di effettuare controlli atti ad accertare la veridicità dei dati dichiarati) e della responsabilità penale prevista in caso di dichiarazioni mendaci dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA: di essere nato/a a il ; di risiedere a Via n. Tel. ; di essere legale rappresentante di (da compilare in caso di richiesta da parte di associazioni, enti, ecc.) con sede legale in cap Via n. C.F. P. IVA indirizzo mail di essere consapevole che il rilascio dell autorizzazione oggetto della presente istanza sarà subordinato alle seguenti condizioni: sottoscrizione del contratto per l uso dello spazio richiesto; consegna delle ricevute di avvenuto pagamento del corrispettivo, ove dovuto; pagamento, ove eventualmente richiesto, di deposito cauzionale a garanzia degli eventuali danni di consentire il trattamento dei dati personali ai sensi della normativa vigente di rispettare eventuali provvedimenti di revoca, sospensione o limitazione della concessione medesima, conseguenti al mancato rispetto degli impegni sottoscritti. N.B. I programmi del Consiglio di Municipio hanno priorità assoluta su ogni destinazione per l'utilizzo degli spazi e possono consentire revoca di autorizzazione previo avviso di almeno cinque giorni. Ogni comunicazione relativa all istanza deve essere indirizzata a : Ente Sig./a Via n. Città C.A.P. Telefono Indirizzo mail Milano lì Firma dell interessato o del Legale Rappresentante

3 ALLEGATO 1 STATUTO COMUNE MILANO PREAMBOLO La Città e la comunità di Milano, rinnovando la millenaria storia costituzionale ambrosiana, che nelle forme del libero Comune ha conosciuto e sperimentato la libertà statutaria, nella Resistenza la riconquistata libertà politica, e nella Costituzione repubblicana il principio di autonomia, si dà il presente Statuto come norma fondamentale del proprio ordinamento. Art. 1 - Valori Comunitari 1. Le donne e gli uomini che compongono la comunità milanese si riconoscono nei valori di libertà, giustizia, pace, solidarietà, moralità, cooperazione, pari opportunità, responsabilità individuale e sociale, operosità e spirito di iniziativa, promozione della cultura e della qualità della vita, rispetto dell'ambiente, riconoscimento del ruolo della famiglia nelle sue diverse espressioni, rispetto e valorizzazione delle differenze.

4 DISCIPLINARE D USO Lo scrivente si impegna: a) ad accettare le condizioni poste, le normative sull'uso sociale degli spazi pubblici multiuso e successive, ed i regolamenti in materia, emanati dalla Civica Amministrazione, ivi comprese quelli di carattere igienico-sanitario e professionale; b) ad assumersi ogni e qualsiasi responsabilità, anche verso terzi, conseguente all'uso del locale, esonerando da esse la Civica Amministrazione e le Rappresentanze locali; c) ad adottare ogni misura idonea ad evitare danni a persone e cose, nonché ad impegnarsi a rispettare la normativa vigente in materia di prevenzione incendi costituendo una squadra (almeno due persone) di primo intervento, tenuta anche ad avvisare i Vigili del Fuoco, segnalando sulla presente domanda il nominativo del responsabile; d) a non superare il numero massimo di persone previste per il locale richiesto, sollevando nel contempo la Civica Amministrazione da ogni responsabilità conseguente al mancato rispetto di detto limite di affollamento; e) ad indennizzare, ovvero a ripristinare, l'eventuale deterioramento del locale, degli spazi comuni, delle attrezzature e degli arredi; f) a pagare le spese d'utenza (tariffa base e costi aggiuntivi) secondo le tariffe e le modalità in vigore, obbligandosi a corrispondere l'intero corrispettivo della tariffa base, da determinarsi in funzione della presente domanda (periodo, giorni ed orari richiesti e concessi), anche in caso di mancato utilizzo; g) a non consentire accesso di pubblico in assenza delle previste autorizzazioni, permessi e licenze da richiedersi a propria cura e spese agli Uffici competenti (C.C.V. - Sindaco - S.I.A.E. - ecc.); h) a provvedere agli eventuali obblighi relativi al pagamento dei diritti S.I.A.E. previsti in caso di feste private con utilizzo di musica; i) a stipulare apposita assicurazione infortuni e di responsabilità civile verso terzi a maggior garanzia del risarcimento del danno; j) a non servirsi di apparecchiature elettriche e attrezzature varie presenti nei locali in uso, senza preventiva autorizzazione e a riconsegnare gli spazi in pristino stato; - è prevista revoca della concessione nel caso di fondati motivi di cattiva custodia delle chiavi dei locali consegnati (sospetto di abusiva duplicazione e di subutilizzo degli spazi da parte di soggetti terzi estranei al rapporto concessorio) e di cattiva custodia dei locali stessi; k) ad osservare e fare osservare il divieto di fumare, di consumare bevande alcoliche, o comunque di espletare attività non espressamente richieste ed autorizzate; l) a garantire che i contenuti delle attività che vengono svolte negli spazi pubblici non siano in contrasto con norme imperative, con l ordine pubblico e con il buon costume. Milano, lì Firma dell interessato o del Legale Rappresentante

5 AL COMUNE DI MILANO AREA MUNICIPIO 9 UNITA SERVIZI DI MUNICIPIO 9 (Persona Fisica) Il/la sottoscritto/a....., nato/a a..., il.., codice fiscale..., residente in, via (Persona Giuridica) Il/la sottoscritto/a , nato/a a....., il, in qualità di legale rappresentante di, codice fiscale/partita IVA..., con sede in....., via. D I C H I A R A di riconoscere e rispettare i principi, le norme e i valori della Costituzione italiana, repubblicana e antifascista, che vieta ogni forma di discriminazione basata su sesso, razza, lingua, religione, opinioni politiche, condizioni personali e sociali. Luogo, data FIRMA