RICHIESTA PATROCINIO PER MANIFESTAZIONI da presentare 60 giorni prima della data di effettuazione dell iniziativa

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1 All Assessorato allo Formazione, all Istruzione e allo Sport Comune di Cesano Maderno P.zza Arese Cesano Maderno RICHIESTA PATROCINIO PER MANIFESTAZIONI da presentare 60 giorni prima della data di effettuazione dell iniziativa Oggetto: Richiesta di patrocinio (indicare il titolo dell evento/manifestazione/progetto) Soggetto richiedente Forma giuridica (Associazione, Società, ente locale, ente con personalità giuridica, ente o associazione senza personalità giuridica, persona fisica, ecc.) Indirizzo sede legale Città Telefono CAP Fax sito web Cod. fisc. P. IVA Anno di costituzione: Affiliata con il n. per l anno alla seguente Federazione e/o Ente di Promozione Sportiva Rappresentato da Nome Cognome e In qualità di Nato a il residente a (prov. ) In via n. Cod. fisc. 1

2 Referente con il quale il Comune di Cesano Maderno potrà avere contatti per la gestione dell iniziativa: (indicare solo se diverso dal Presidente) Cognome e Nome Telefono fax Qualifica nella Ass./Ente CHIEDE ai sensi dei Regolamenti Comunali Patrocino Beneficio economico per utilizzo di strutture ed attrezzature Altro (specificare) Per l evento/manifestazione/progetto: Area d intervento (spuntare con una X): Attività sportiva Attività culturali Altro (specificare) Data Luogo 2

3 Descrizione sintetica dell evento/manifestazione/progetto: (obiettivi, target, eventuali collaborazioni con altri enti, modalità di divulgazione e promozione dell iniziativa) Obiettivi: Target: Eventuali collaborazioni con altri Enti: Modalità di divulgazione e promozioni dell iniziativa: N.B. Allegare bozza del volantino/campagna Descrizione degli impianti e delle attrezzature richieste: (piazza, via, palestra, centro sportivo ecc. sedie, transenne, palco, ecc.): N.B. L'uso delle strutture di cui sopra è subordinato all'acquisizione delle autorizzazioni previste dalle normative vigenti in materia di pubblico spettacolo. Restano a carico degli organizzatori le richieste di apposite autorizzazioni di competenza per la somministrazione di alimenti e bevande, per spettacoli musicali e danzanti e intrattenimenti ludico/ricreativi vari. Resta inteso altresì l'assunzione, da parte del richiedente, di ogni responsabilità sull'uso corretto delle strutture, nonché, in caso di rottura o smarrimento, al pagamento delle spese per il ripristino o sostituzione del materiale concesso in uso. Per le competizioni sportive: La manifestazione è stata autorizzata dalla Federazione In data n.protocollo Disciplina sportiva 3

4 All evento/manifestazione/progetto sportivo è prevista la partecipazione di n.. atleti partecipanti n. organizzatori e arbitri n. spettatori PREVENTIVO dell evento/manifestazione/progetto: Spese: Vanno indicate: - Le spese per il personale, relative all organizzazione della manifestazione; - Le spese per materiali, promozione, ospitalità, noleggi, stampa, produzione, trasporti etc. - Le spese generali di gestione (telefono, cancelleria, viaggi ecc. ) Entrate: Vanno indicati: - altri contributi previsti da parte di enti, istituti bancari, privati etc. - entrate derivanti dalla vendita di biglietti; - entrate derivanti da vendita prodotti; - Sottoscrizioni - Ogni altra entrata prevista Descrizione: Importo: Descrizione: Importo: Totale Spese: Totale Entrate: 4

5 DICHIARAZIONI: Il/la sottoscritto/a Nato/a il Residente in via N Cod. fiscale In qualità di a conoscenza di quanto prescritto dall art.76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti in base al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e sotto la propria personale responsabilità DICHIARA ED ATTESTA - che l evento per cui è richiesto il patrocinio non è contrario a quanto contenuto nell articolo 2 della legge 205/1993 (Misure urgenti in materia di discriminazione razziale, etnica e religiosa): comma 1. Chiunque, in pubbliche riunioni, compia manifestazioni esteriori od ostenti emblemi o simboli propri o usuali delle organizzazioni, associazioni, movimenti o gruppi di cui all art. 3 della legge 13 ottobre 1975, n. 654, è punito con la pena della reclusione fino a tre anni e con la multa da euro 103,29 ad euro 258,23. Comma 2. È vietato l accesso ai luoghi dove si svolgono competizioni agonistiche alle persone che vi si recano con emblemi o simboli di cui al comma 1. Il contravventore è punito con l arresto da tre mesi ad un anno. - di essere consapevole che, ai sensi della Deliberazione di Consiglio Comunale nr 34 del , è vietato qualunque tipo di presenza o manifestazione sul territorio cesanese di organizzazioni neofasciste, razziste e xenofobe o di altri soggetti che si ispirano al fascismo. - ai sensi dell art.5 del D.P.R. 3 giugno 1998, n.252, (spuntare con una X) che nei propri confronti che sul conto della società/associazione sopra indicato/a non sussistono, alla data odierna, le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575; - che per il progetto indicato sulla presente richiesta (spuntare con una X) Non è stata richiesta sovvenzione a nessun altro Ente Nazionale, Regionale o Provinciale; E stata fatta richiesta di Che l atto costitutivo e lo statuto sono già stati depositati presso il Comune di Cesano Maderno e corrispondono a quelli attuali; Di aver preso visione e di accettare le condizioni previste dal regolamento per la concessione di patrocinio, sovvenzioni, contributi, ausili finanziari e attribuzione di vantaggi economici di qualunque genere a persone, associazioni, enti pubblici e privati. In caso di patrocinio dell iniziativa proposta si impegna a: - Apporre su tutto il materiale propagandistico il logo del Comune di Cesano Maderno recante la dicitura con il patrocinio del Comune di Cesano Maderno ; - Fornire al Comune di Cesano Maderno due copie di tutto il materiale propagandistico prodotto; - Fornire al Comune di Cesano Maderno due copie degli atti o delle pubblicazioni inerenti l iniziativa; - Informare tempestivamente l Amministrazione Comunale di ogni variazione ai programmi; - Dare avvio alle attività previste dall evento/manifestazione/progetto entro l anno in corso. - (Eventuale) Produrre copia dell autorizzazione alla somministrazione di bevande ed alimenti - (Eventuale) Produrre copia dell esito del sopralluogo effettuato dalla Commissione Provinciale di Vigilanza. 5

6 - Presentare dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi dell art.47 del T.U. 445/00 attestante l avvenuta effettuazione della manifestazione e rendiconto delle entrate e delle spese entro il termine di 60 giorni dal termine ultimo dell evento. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003: i dati raccolti attraverso l istanza saranno trattati in modalità manuale e informatizzata, esclusivamente per le finalità e nell ambito del procedimento relativo alla concessione di contributi da parte del Comune di Cesano Maderno. L eventuale comunicazione e diffusione dei dati ed altre Amministrazioni Pubbliche o soggetti giuridici verrà effettuata nelle ipotesi ammesse da norma di legge o di regolamento. Data Firma 6