OGGETTO:ISTANZA DI CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PER PROGETTO DI ATTIVITA' SPORTIVA ANNO 2016.

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1 COMUNE DI LAMEZIA TERME SETTORE PROMOZIONE DEL TERRITORIO UFFICIO SPORT VIA SEN. A. PERUGINI LAMEZIA TERME Allegato A OGGETTO:ISTANZA DI CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PER PROGETTO DI ATTIVITA' SPORTIVA ANNO _l_ sottoscritt nato/a a il recapito nella sua qualità di Presidente e/o rappresentante legale del (denominazione/ragione sociale/sede legale) ai sensi del vigente Regolamento in materia di impianti sportivi comunali ed attività e servizi per lo Sport del Comune di lamezia Terme e dell Avviso Pubblico per la concessione di contributi per specifiche attività sportive C H I E D E la concessione di un contributo per la realizzazione di una iniziativa specifica in ambito sportivo dal titolo: le cui caratteristiche sono precisate nel seguito della domanda e nei documenti ad essa allegati. A tal fine il sottoscritto DICHIARA: a) di essere consapevole del fatto che le dichiarazioni contenute nella presente domanda concernenti stati, qualità personali e fatti che siano a diretta conoscenza dello stesso sono rese ai sensi degli artt. 38 e 47 del D.P.R n. 445; b) di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 dello stesso D.P.R.; c) di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione di cui all art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006; d) che l iniziativa per la quale, con la presente istanza, chiede la concessione di un contributo finanziario soddisfa ed è conforme ad i requisiti ed alle condizioni previste nell'avviso Pubblico i seguenti prerequisiti: e) di essere a conoscenza delle norme di disciplina della concessione dei contributi contenute nell Avviso Pubblico; f) di accettare tutte le regole stabilite per l'espletamento della procedura dell Avviso Pubblico compresa l eventuale rimodulazione delle proposte formulate e approvate; g) che l Associazione/Società non presenta alcuna posizione debitoria nei confronti del Comune di Lamezia Terme; h) la società sportiva risulta iscritta nel Registro delle società ed associazioni sportive dilettantistiche istituito presso il CONI al N. di posizione (per le sole associazioni sportive dilettantistiche; i) la società sportiva risulta affiliata a Federazione o Ente riconosciuta/o dal CONI; j) di voler ricevere la propria posta elettronica, inerente l'a.p. di che trattasi, al seguente indirizzo ;

2 DICHIARA, inoltre, (pena l'esclusione) (barrare la voce dichiarata) il contributo che sarà erogato È ASSOGGETTABILE alla ritenuta d acconto del 4% di cui all art. 28 del D.P.R. 600/1973, in quanto (indicare motivazione e riferimento normativo) il contributo che sarà erogato NON È ASSOGGETTABILE alla ritenuta d acconto del 4% di cui all art. 28 del D.P.R. 600/1973 in quanto (indicare motivazione e riferimento normativo) SI IMPEGNA: nel caso di concessione del contributo a presentare, nei termini richiesti dall'amministrazione: 1. Cronoprogramma dello svolgimento dell'iniziativa; 2. elenco dei partecipanti completo della documentazione attestante il possesso dei requisiti (soggetti della fascia di età compresa tra i 5 ed i 15 anni in condizione economica disagiata (ISEE inferiore a ,00 euro; disabili ed anziani); 3. Personale ed istruttori impiegati; 4. ogni altra documentazione richiesta; 5. comunicazione inizio e conclusione attività; 6. certificato o attestato di affiliazione a Federazione o Ente riconosciuta/o dal CONI; 7. inoltre, entro 60 giorni dalla conclusione dell iniziativa oggetto di contributo e al fine di ottenere la liquidazione del saldo dell eventuale contributo concesso, a presentare a codesta Amministrazione: la relazione illustrativa finale sull iniziativa/manifestazione svolta; il quadro analitico delle spese effettivamente sostenute e delle entrate effettivamente acquisite nel rispetto della normativa in materia di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 136/2010; le copie dei documenti fiscali di spesa indicate nel preventivo allegato alla proposta progettuale corredato della dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di conformità all originale delle copie dei predetti documenti; ogni altra documentazione integrativa richiesta da Codesta Amministrazione ai sensi dell Avviso Pubblico; ALLEGA (a pena di esclusione): 1. relazione analitica illustrativa dell'iniziativa proposta, (redatta secondo l'allegato A1 al modello di partecipazione); 2. Piano economico finanziario di ciascuna delle voci di entrata e di spesa elencate nel preventivo sintetico riportato nella domanda di contributo (redatta secondo l'allegato A2 al modello di partecipazione); 3. copia fotostatica dell'atto costitutivo registrato e dello statuto dell'associazione o Società o Ente; 4. elenco riepilogativo delle attività svolte in ambito sportivo dal soggetto richiedente nel corso dell ultimo triennio ( ); 5. copia del documento di attribuzione del codice fiscale del soggetto richiedente riportante la denominazione corrispondente a quella indicata nello Statuto in vigore o copia del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio; 6. copia fotostatica non autenticata del documento di identità del legale rappresentante; Luogo e data Firma Legale Rappresentante

3 Allegato A1 REALAZIONE ANALITICA DESCRITTIVA DELLA PROPOSTA TITOLO INIZIATIVA FINALITA ED OBIETTIVI DESCRIZIONE INIZIATIVA Descrivere il contenuto dell'iniziativa: tipologia di pratica sportiva, attrezzature utilizzate, allestimenti ecc.)

4 DESTINATARI Indicare: i soggetti destinatari (soggetti della fascia di età compresa tra i 5 ed i 15 anni in condizione economica disagiata (ISEE inferiore a ,00 euro)/ disabili /anziani) PERSONALE IMPIEGATO (allegare curriculum)

5 Cronoprogramma e luogo di svolgimento Altro (specificare)

6 PIANO ECONOMICO - FINANZIARIO ALLEGATO A2 SPESE N. 1. COMPENSI E RIMBORSI SPESE TIPOLOGIA DI SPESA 1 Preventivo 2 PROMOZIONE E STAMPA TIPOGRAFICA 3 IMPIANTI E ATTREZZATURE (fitto palestre, allestimenti, attrezzature) 4 SIAE E ENPALS, altro (specificare) 5 SPESE PER LA SICUREZZA E ASSICURAZIONE PARTECIPANTI 6 ALTRO (specificare) TOTALE SPESE ENTRATE N. CONTRIBUTI (A) TIPOLOGIA DI ENTRATA Preventivo 1. Contributi Stato (specificare i Ministeri) 2. Contributi Regione (specificare gli Assessorati) 3. Contributi Provincia (specificare gli Assessorati) 4. Contributo Comune * 5. Contributi europei (specificare) 6. Contributi da Istituzioni e Fondazioni bancarie 7. Donazioni/Sponsorizzazioni (specificare soggetti/ente/società/privati): TOTALE CONTRIBUTI Cofinanziamento soggetto proponente TOTALE ENTRATE * L'ammontare del contributo, fermo restando il limite massimo di Euro 2.500,00, sarà concesso nella misura massima del 70% della spesa complessiva del progetto sostenuta dall'organizzatore Data Timbro e Firma 1