Problemi emergenti nella sperimentazione clinica controllata. in medicina generale e pediatria di libera scelta.

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1 Vol. 5, N. 2, Aprile-Giugno 2004 Politiche sanitarie Problemi emergenti nella sperimentazione clinica controllata in medicina generale e pediatria di libera scelta Alberto Donzelli Servizio di Educazione Sanitaria, Asl Città di Milano La presente nota affronta due problemi particolarmente rilevanti nella ricerca scientifica: a) l individuazione di priorità dal punto di vista del Servizio sanitario nazionale (Ssn) e degli interessi della comunità dei cittadini e b) la scelta degli sperimentatori. Per mantenere le argomentazioni nei limiti definiti dal quadro normativo è bene anzitutto richiamarne i passaggi più significativi, con riferimento ai due problemi segnalati. d.m. 15 luglio 1997: Recepimento delle linee guida dell Unione europea di buona pratica clinica per l esecuzione delle sperimentazioni cliniche dei medicinali (Linee guida UE di buona pratica clinica). ( ) 5.6. Selezione dello sperimentatore Lo sponsor è responsabile della selezione dello sperimentatore/istituzione. (Commento: si intende che lo sponsor sceglie l istituzione sperimentatrice e non il singolo medico di quella Cattedra universitaria, di quel Dipartimento ospedaliero, di quel Centro di ricerca, o di quella Asl) Accordi finanziari Gli aspetti finanziari riguardanti la sperimentazione devono essere documentati in un accordo sottoscritto tra lo sponsor e lo sperimentatore/istituzione. (Commento: ciò consente di chiarire il significato di sperimentatore/istituzione, che va intesa come Asl, e non certo come singolo medico sperimentatore). d.m. 10 maggio 2001: Sperimentazione clinica controllata in medicina generale e in pediatria di libera scelta. ( ) Art. 3 Non è consentito agli sperimentatori di intrattenere rapporti economici diretti con lo sponsor; ogni eventuale rapporto di natura economica relativa agli sperimentatori deve essere intrattenuto dall Asl che deve provvedere alla stipula della convenzione Sarà compito di ogni Asl attraverso una sua struttura all uopo individuata: sorvegliare che le attività di sperimentazione clinica controllata, come singoli progetti e nel loro complesso, siano coerenti e non interferiscano con le priorità di assistenza, formazione, ricerca dell Asl e verificare che quanto richiesto dalla sperimentazione garantisca comunque l assistenza terapeutica ai pazienti non inclusi nella sperimentazione e non rechi pregiudizio ai compiti previsti dagli accordi convenzionali ivi compresi quelli decentrati; predisporre e sottoscrivere la convenzione che regola gli aspetti finanziari e assicurativi con lo sponsor ( ) nonché l eventuale remunerazione ai singoli sperimentatori. Linee guida regionali (lombarde) applicative del Decreto del Ministro della sanità 10 maggio 2001 in materia di sperimentazione clinica controllata in medicina generale e pediatria di libera scelta. ( ) Presso ogni Dipartimento dei servizi sanitari di base delle Asl è costituita ( ), con delibera del Direttore generale, la Commissione per la sperimentazione clinica composta dal Responsabile del Dipartimento, dal Direttore sanitario, dal Direttore amministrativo e dal Responsabile del servizio farmaceutico o loro delegati; tale commissione, con il supporto di segreteria del Dipartimento, svolge le seguenti funzioni: individua, in base alla valutazione della tipologia degli assistiti in carico, sulla specifica esperienza professionale e dei curricula formativi, anche in accordo con il proponente la ricerca, i medici da includere negli elenchi di coloro che possono partecipare alle singole sperimentazioni; sorveglia che le attività di Sperimentazione clinica controllata (Scc), come singoli progetti nel loro complesso siano coerenti e non interferiscano con le priorità di assistenza, formazione, ricerca della Asl ( ) e non rechino pregiudizio ai compiti previsti dagli accordi convenzionali ivi compresi quelli decentrati; (Commento: ribadisce il concetto fondamentale, già presente nel d.m., che l Asl può autonomamente negare il consenso a sperimentazioni che interferiscano con le proprie priorità, indipendentemente dalle valutazioni di competenza del Comitato etico, al quale potrebbero non essere neppure sottoposte, a

2 A Donzelli: Problemi emergenti nella sperimentazione clinica 101 meno che lo sponsor non chieda di avere comunque un parere di quel Comitato etico); predispone lo schema della convenzione che regola gli aspetti finanziari e assicurativi con le aziende proponenti la ricerca; definisce il monte ore che ogni medico può destinare alla sperimentazione e la relativa remunerazione ( ) La Commissione per la sperimentazione clinica, valutata l opportunità di eseguire la ricerca, individua i medici partecipanti alla stessa sulla base dei criteri di cui al punto 3.4. (Commento: la normativa chiarisce inequivocabilmente che la scelta dei medici sperimentatori per una singola sperimentazione è competenza dell Asl). Alle Case Farmaceutiche Alle Contract Research Organizations Alle Fondazioni con Interesse nell Area della Salute Oggetto: sponsorizzazioni di studi nell ambito della medicina generale e della pediatria di libera scelta L Asl Città di Milano, in ottemperanza a quanto previsto dal decreto del Ministero della sanità ( ) Sperimentazione clinica in medicina generale e pediatria di libera scelta (e dalle linee guida regionali applicative), ha costituito la Commissione per la sperimentazione clinica, quale struttura tecnica che, in stretta collaborazione con il Comitato etico dell Asl, permetterà la realizzazione ( ). Considerato che sia il decreto ministeriale sia le linee guida regionali sono esplicite nel dichiarare che è compito di ogni Asl sorvegliare affinché le attività di sperimentazione siano coerenti e non interferiscano con le proprie priorità di assistenza, formazione e ricerca, la Commissione sopra citata ha stilato una serie di criteri di valutazione preferenziali da applicare a proposte di studi clinici nell ambito della medicina generale. I criteri, recentemente approvati dalla Direzione dell Asl, permettono una rapida individuazione delle priorità di ricerca in medicina generale secondo le linee programmatiche della nostra azienda, definendo la posizione dell Asl Città di Milano ( ) I criteri sopra citati prevedono una valutazione positiva e di priorità per studi inerenti: aree di grande impatto in termini di sanità pubblica (modificazioni di stili di vita in termini di fumo, attività fisica, alimentazione e altri fattori di rischio comportamentali, prevenzione della patologia cardiovascolare e neoplastica, delle malattie degenerative dell anziano, delle patologie psichiatriche), con prospettive di portare a conclusioni che aumentino il valore dell assistenza medica primaria (valore = efficacia netta in termini di salute / risorse); efficacia e fattibilità di screening con prospettive di rapporto costo-efficacia o costo-utilità altamente favorevole; efficacia di tecnologie diagnostiche di grande utilizzo e a basso costo; studi su molecole a costo contenuto per patologie per le quali sono al momento utilizzate terapie ad alto costo; studi da condursi interamente nella medicina generale, con l utilizzo di tecnologie semplici, senza l invio a specialisti o a secondi livelli. Definite queste priorità, e tenendo conto della possibilità dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta di dedicare solo una parte del loro tempo e impegno alla ricerca, è evidente che minor interesse sarà riservato a: studi di confronto fra farmaci analoghi a scopo prevalentemente registrativo o di confronto fra forme farmaceutiche dello stesso farmaco in assenza di un forte razionale clinico; studi di confronto fra posologie diverse in assenza di un forte razionale clinico e/o di sanità pubblica; studi con farmaci ad alto costo per patologie per cui esistono già valide terapie; studi con end-point esclusivamente biochimici o fisiopatologici, in assenza di quesiti clinicamente rilevanti; studi in cui non sia salvaguardata la centralità e l autonomia del medico di medicina generale nella produzione di nuove conoscenze. Riteniamo che nella prima categoria citata ci sia spazio per molti studi a partenza da vari tipi di sponsor: certamente case farmaceutiche, ma anche case produttrici di alimenti, di tecnologie semplici, senza dimenticare associazioni di cittadini e di pazienti. È a tutti loro che ci rivolgiamo, per ricevere proposte di sperimentazione che utilizzino al meglio le nuove opportunità che si aprono nella medicina generale e nella pediatria di libera scelta. Consci della sfida che ci aspetta, inviamo a tutti cordiali saluti Il Direttore generale

3 102 Politiche sanitarie, 5, 2, L individuazione di priorità dal punto di vista del Servizio sanitario nazionale e degli interessi della comunità dei cittadini Notoriamente nulla garantisce che gli interessi commerciali della maggior parte degli sponsor siano allineati, se non molto parzialmente, con le priorità espresse dal punto di vista del Servizio sanitario nazionale (Ssn) e da quello degli interessi della comunità dei cittadini. Troppo spesso il Ssn e le sue articolazioni accettano passivamente questo stato di cose e stanno a rimorchio delle scelte dell industria, senza nemmeno provare a prendere l iniziativa per esplicitare il proprio punto di vista e per attrarre gli sponsor e le proposte più funzionali. L Asl Città di Milano ha voluto dare un importante segnale in tale direzione, indirizzando alle case farmaceutiche e ad altri potenziali sponsor la lettera pubblicata a pagina 101. Un primo importante feed-back a tale iniziativa è subito giunto dall Università, con l adesione alla posizione espressa dall Asl da parte del Consiglio Direttivo del Centro per la Ricerca Clinico Farmacologica e Terapeutica della Facoltà di Medicina. 2. La scelta degli sperimentatori In proposito, per andare con il massimo di trasparenza nella direzione della prevenzione di possibili conflitti di interesse, l Asl ha inteso fare un passo in avanti anche rispetto alle condizioni garantite dalla normativa nazionale e regionale. Queste ultime, come si è visto, attribuiscono a un organismo aziendale la titolarità di scelta dei singoli medici sperimentatori. Le organizzazioni sindacali della medicina generale di Milano volevano invece riservare tale ruolo esclusivamente allo sponsor, e/o a se stesse all interno del comitato aziendale, o entrando a far parte organicamente della commissione Asl per la Scc, che invece la normativa concepisce come un organismo della dirigenza Asl. L Asl, al prezzo di un duro confronto con le organizzazioni sindacali della medicina generale, ha approvato il regolamento esposto nel riquadro a destra. Come si può vedere, il punto più qualificante e innovativo è il n. 10, che consente, dopo aver recepito ogni ragionevole requisito ed eventuale criterio preferenziale richiesto dallo sponsor per gli sperimentatori, di rescindere eventuali fili di interessi non esplicitati che possano legare qualche sponsor a qualche sperimentatore sia nella specifica sperimentazione proposta sia nella serie di sperimentazioni successive cui un medico di famiglia può essere interessato a partecipare nel corso degli anni a venire. In questo modo, infatti, non solo il Servizio sanitario, ma anche ogni singolo medico ha la garanzia che la sua partecipazione a future sperimentazioni non Passaggi per l individuazione dei medici sperimentatori Progetto di ricerca bupropione/mmg 1. Disponibilità dell elenco dei Mmg sperimentatori (numero 147 al 30/8/2002) e delle informazioni richieste sulle rispettive schede. 2. Indicazione da parte dello sponsor del numero di Mmg sperimentatori richiesti (15, max 20, per questa specifica sperimentazione; per il corso di formazione specifico ad essa propedeutico). 3. La Segreteria tecnica della commissione per la Scc in Mg invia allo sponsor la griglia-tipo delle informazioni disponibili sugli iscritti al Registro. 4. Lo sponsor segnala eventuali requisiti di accesso e criteri preferenziali non vincolanti, sia tra quelli previsti nella griglia, sia eccezionalmente segnalando ulteriori requisiti o criteri di cui l Asl non abbia ancora raccolto le informazioni necessarie (ciò però inevitabilmente allungherebbe i tempi preliminari all avvio della sperimentazione). 5. La Commissione Asl eventualmente discute requisiti e criteri preferenziali e li concorda con lo sponsor. 6. La Segreteria tecnica/commissione Asl procede quindi alla prima scrematura dei medici iscritti alla luce di quanto concordato. 7. La Segreteria tecnica della commissione comunica il risultato di tale operazione ai medici iscritti che rispondono a quanto concordato con lo sponsor e chiede loro una dichiarazione di interesse e disponibilità a partecipare al progetto di ricerca (di cui allega il riassunto con gli impegni generali previsti e indica le condizioni di remunerazione), entro un tempo definito, incluso l impegno a partecipare al corso di formazione specifica, che si svolgerà di norma il sabato mattina, riconosciuto ai fini del debito formativo obbligatorio ex Acn (e, dove possibile, anche ai fini dei crediti Ecm), ma senza oneri di sostituzione o remunerazione aggiuntiva rispetto a quella prevista per i casi seguiti dai Mmg nel progetto sperimentale. 8. I medici interessati rispondono formalmente. Ciò dà presumibilmente luogo a un ulteriore auto selezione, con ulteriore riduzione dei potenziali sperimentatori. 9. Se tale numero coincide (o risulta addirittura inferiore) al numero previsto dallo sponsor per la sperimentazione (in tal caso lo sponsor potrà decidere di richiedere soltanto i requisiti minimi di accesso, rinunciando ai criteri preferenziali) si procede alle convocazioni per lo specifico corso di formazione propedeutico all avvio della sperimentazione clinica. 10. Se invece il numero fosse ancora superiore, si conviene di effettuare un sorteggio pubblico in data e luogo comunicato ai medici interessati e allo sponsor, che vi potranno assistere, per selezionare il numero necessario di potenziali sperimentatori da fare partecipare al corso.

4 A Donzelli: Problemi emergenti nella sperimentazione clinica 103 possa essere influenzata dalla risposta, più o meno gradita allo sponsor, della quota di sperimentazione di cui ha la responsabilità. Si aggiunga che il metodo indicato consente di estendere tale garanzia anche nei confronti di eventuali pressioni che dovessero nascere in qualche Asl (neppure la dirigenza Asl, infatti, può essere considerata immune in assoluto da potenziali conflitti di interesse) a massima garanzia dell indipendenza di ciascun medico sperimentatore. L impostazione dell Asl è stata dunque trasparente e preoccupata dell indipendenza dei risultati della Scc al punto di rinunciare a prerogative pur riservatele dalla normativa (come la scelta dei medici sperimentatori) in cambio dell affermazione di un principio di garanzia ancora superiore. Alcune organizzazioni sindacali della medicina generale hanno pensato, nel corso del dibattito, di contrapporre a questa impostazione un compromesso, costituito dalla scelta di una parte degli sperimentatori a cura dell Asl e dalla scelta di un altra parte attribuita allo sponsor (o a rappresentanti della categoria dei medici di famiglia). Tale soluzione, poco coerente con le logiche di un Rct (Randomized clinical trial) e forse più con quelle di un Lct (Lotted clinical trial), non ha tuttavia trovato spazio e al termine di un lungo dibattito sviluppatosi in più Comitati aziendali è passata la posizione dell Asl (che tra l altro era stata immediatamente accettata dal primo sponsor rivoltosi all Asl per una Scc). Sintetizzando, si potrebbe proporre lo schema che segue in merito agli interessi strategici delle parti in causa. A chi può convenire e a chi no una selezione indipendente dei medici di famiglia sperimentatori A chi conviene? Alla comunità dei cittadini risultati probabilmente Al Ssn } più validi e trasferibili Alla credibilità della ricerca, e della Scc in medicina generale in particolare A Farmindustria (concorrenza corretta) Ai Mmg e Pls che vogliono fare Scc (maggior equità/opportunità d accesso) Alla cultura e credibilità della medicina generale A chi può non convenire? A singole aziende farmaceutiche/sponsor che vogliano avvantaggiare il proprio prodotto Ai vertici di qualche organizzazione che aspirino ad essere gli interlocutori delle suddette aziende/sponsor A chi temesse che in tal modo gli sponsor farebbero affluire meno fondi 2.1 Per quale motivo è diventato così importante garantire la credibilità della ricerca biomedica? In effetti si dà ancora spesso per scontato che la scienza medica operi secondo le cosiddette regole mertoniane, cioè secondo valori individuati negli anni Quaranta. In realtà le cose stanno cambiando assai rapidamente, via via che la ricerca risulta sempre più sostenuta da imprese commerciali e sempre meno da fondi pubblici: i valori della ricerca collegiale e soprattutto disinteressata stanno scomparendo, schiacciati da altre necessità (si pensi solo alle implicazioni della sempre più frequente brevettabilità delle scoperte). La forza e i conflitti di interesse che possono imprimere rilevanti distorsioni sulla comunicazione scientifica medica sin dalla fonte sono perciò sempre più potenti e sempre meno contrastabili. ( ) Le falsificazioni in senso proprio avvengono a monte del processo di comunicazione ( ) uno dei punti deboli del moderno sistema di comunicazione della scienza consiste indubbiamente nella dichiarata e provata incapacità a riconoscere preventivamente le frodi (Liberati, 1997). Da questo punto di vista il movimento internazionale dell evidencebased medicine da solo rischia di somigliare a un gigante dai piedi di argilla: un gigante nella valutazione della qualità metodologica delle ricerche, che però non riesce a individuare distorsioni che potenti interessi introducono nel rispetto delle regole metodologiche che l Ebm ha sinora messo a punto. Uno studio epidemiologico sui trial clinici randomizzati relativi a 12 specialità mediche pubblicati (Kjaergard et al, 2002) ha mostrato che un conflitto di interessi di natura finanziaria (dichiarato) risultava significativamente associato con le conclusioni degli autori, che tendevano a favorire maggiormente l intervento del braccio sperimentale rispetto a trial non finanziati solo da organizzazioni for profit. L associazione non era spiegabile con una inadeguata qualità metodologica, con una maggiore potenza statistica, con il tipo (farmacologico o no) di intervento sperimentato, con il tipo di intervento di controllo (ad esempio, placebo o farmaco attivo) o con la specialità medica implicata. Recentemente sono state pubblicate anche due revisioni sistematiche su risultati e qualità nella ricerca sponsorizzata dall industria farmaceutica. Una prima revisione sull impatto dei conflitti finanziari nella ricerca biomedica (Bekelman et al, 2003) ha mostrato che gli studi finanziati dall industria, benché altrettanto rigorosi dell insieme degli altri studi, trovano di regola risultati favorevoli allo sponsor. Questa revisione ha però incluso solo pubblicazioni in lingua inglese, considerando un numero più limitato di lavori. La più ampia revisione di Lexchin et al (2003) ha

5 104 Politiche sanitarie, 5, 2, 2004 incluso 30 studi e dimostrato che le ricerche finanziate da case farmaceutiche hanno più probabilità (OR 4,05; 95% CI 2,98-5,51) di avere risultati che favoriscono lo sponsor rispetto a studi con sponsor differenti. Le spiegazioni per questa distorsione sistematica includono la selezione di un confronto inappropriato (in relazione alle dosi utilizzate o alla scelta stessa del farmaco standard ) per il prodotto studiato e diverse forme di publication bias, mentre si è potuta completamente escludere l ipotesi che la distorsione fosse attribuibile a un inferiore qualità metodologica degli studi finanziati dall industria, a testimonianza del fatto che la disponibilità finanziaria consente di acquisire ottime competenze metodologiche e che l analisi valutativa classica dell Ebm, basata sulla qualità metodologica degli studi, non è in grado di mettere al riparo dagli effetti dei conflitti di interesse determinati dalle convenienze degli sponsor. La drammatica caduta di credibilità della ricerca finanziata da interessi commerciali richiede: da un lato, uno sforzo di elaborazione che includa in una struttura formale di valutazione dei risultati della ricerca anche il concetto, appunto, di credibilità (una proposta in tal senso è avanzata in Donzelli e Sghedoni, 1998). dall altro lato, interventi più risolutivi di quanto non sia stato finora messo in campo nelle pur lodevoli iniziative delle maggiori riviste scientifiche mediche o proposto in occasione dei convegni e delle conferenze di consenso che hanno affrontato il tema dei conflitti di interesse. Si premette la convinzione che il modo più sicuro per stimolare una ricerca scientifica meno viziata da gravi distorsioni e più coerente con gli interessi di salute della comunità dei cittadini (e di farne scaturire linee guida capaci realmente di ottimizzare le risorse disponibili ai fini della salute) sarebbe quello di riformare il sistema premiante, e in particolare il sistema di finanziamento degli erogatori, o almeno della maggioranza di essi (Donzelli e Sghedoni, 1998). In assenza di ciò, si dovrà essere preparati al fatto che nelle stesse sedi di produzione delle conoscenze, nonché nella fase della loro organizzazione in linee guida o nell implementazione di queste ultime, siano impegnati esperti portatori o rappresentanti di interessi in conflitto con quelli del Ssn. Gli argini che la metodologia e i criteri condivisi per la produzione di conoscenze scientifiche (o di linee guida cliniche) possono erigere contro la pressione di tali interessi sono importanti, ma in genere da soli insufficienti. Nell attesa, forse utopica, della riforma strutturale sopra indicata, una riforma meno radicale e ragionevolmente fattibile potrebbe essere quella di seguito descritta. Si è visto che le convenienze degli sponsor si sono dimostrate in grado: 1) di condizionare i risultati della ricerca e 2) di determinarne gli oggetti e gli obiettivi. Per integrare opportunamente il punto 2, il Ssn potrebbe impegnarsi direttamente a finanziare quelle ricerche che hanno maggiori probabilità di aumentare rapidamente il valore dell assistenza sanitaria, dove per valore si intende il rapporto fra l efficacia netta in termini di salute e le risorse impiegate, a partire da quelle che, mantenendo un efficacia almeno pari, promettono una marcata riduzione dei costi, e pertanto di solito risultano meno appetibili per l industria. Per questo tipo di ricerca l intervento dello Stato è probabilmente insostituibile ed è inoltre comprensibilmente conveniente dal punto di vista del Ssn. Per tutta la rimanente ricerca, che rappresenta la proporzione maggiore, non è realistico pensare che Stato e ricercatori possano fare a meno del finanziamento dell industria. Oggi quest ultima contatta, direttamente o tramite una Contract research organization (Cro), un Centro di ricerca di fiducia e commissiona la ricerca. In genere il lavoro dei ricercatori è ben remunerato, e alcuni potrebbero sentirsi condizionati a non deludere le aspettative dello sponsor, ad esempio accettando di sottoscrivere clausole contrattuali restrittive sulla pubblicazione dei risultati, etc, sia per ricevere la commessa sia per essere più facilmente destinatari di commesse future. È stato provato che di fatto ciò tende a innescare distorsioni sistematiche nei risultati della ricerca. In alternativa, tuttavia, potrebbe essere avviato un meccanismo simile a quello della randomizzazione proposto dall Asl Città di Milano per la selezione di sperimentatori idonei, che aspirino a partecipare a una Scc in numero eccedente le necessità dello sponsor. In questo scenario importanti agenzie pubbliche (Ministero della salute, Agenzia per i servizi sanitari regionali, regioni/agenzie sanitarie regionali o loro consorzi ) potrebbero procedere alla mappatura e all accreditamento (previa verifica dei requisiti) dei centri di ricerca che si dichiarino in grado di condurre Scc nei vari campi. I requisiti di accreditamento dovrebbero essere sufficientemente severi da garantire l industria che giustamente pretenda un servizio efficiente e di alta qualità, il che è ovviamente anche nell interesse del Ssn e dell intera comunità. Gli sponsor industriali interessati allo sviluppo di un farmaco o di una tecnologia biomedica sarebbero invitati a rivolgersi a tali Agenzie presentando progetto di ricerca e stanziamento (oltre ad eventuali requisiti preferenziali dei centri di ricerca da selezionare, che l Agenzia potrà accogliere in casi particolari, con motivazioni adeguate e non strumentali), con diritto a presenziare al sorteggio pubblico, tra

6 A Donzelli: Problemi emergenti nella sperimentazione clinica 105 tutti i centri specificamente accreditati, di quello a cui sarà effettivamente affidata la ricerca. In questo modo le probabilità di affidamento presenti e future a uno specifico centro di ricerca non dipenderanno da eventuali compiacenti soddisfazioni delle attese dello sponsor, né di alcun altro portatore di interessi, e si sarà fatto un passo avanti sostanziale a tutela dell indipendenza della ricerca scientifica, pur senza rinunciare ai finanziamenti industriali. Ovviamente tale percorso, che richiederebbe in partenza una coraggiosa presa di posizione da parte di grandi Agenzie, necessiterebbe di tempo per affermarsi, non potendo verosimilmente essere imposto con decreto, ma dovendo affidarsi a scelte volontarie delle industrie, che tuttavia potrebbero essere opportunamente incentivate ad incamminarsi in tale direzione. Una volta avviato, però, è probabile che il processo diventi catalitico. Infatti la credibilità di ricerche che abbiano seguito questo percorso sarebbe maggiore, e tale caratteristica potrebbe essere adeguatamente divulgata e tenuta in considerazione da decisori e prescrittori, creando una pressione sociale nei confronti delle altre industrie perché adottino a loro volta un percorso analogo, finché questo arriverà a costituire la modalità dominante e ordinaria. Di nuovo, a chi potrebbe convenire tutto ciò? Certamente al Ssn e alla comunità dei cittadini, che potrebbero contare su ricerche con risultati più validi e trasferibili, ma anche alla credibilità della ricerca, che sembra ne abbia sempre più bisogno. Inoltre ai ricercatori e alla loro integrità. Infine la scelta suggerita favorirebbe una più equa ripartizione dei fondi di ricerca e delle opportunità di accesso, in presenza di adeguati requisiti di qualità. Infine è possibile che anche Farmindustria, che rappresenta l insieme delle industrie del settore, ravvisi vantaggi nel favorire condizioni di concorrenza più corretta tra le proprie rappresentate, apprezzi il fatto di avere subito risposte chiare anche su linee produttive su cui forse non è il caso di investire e, nel caso di risposte positive interessanti e altamente credibili, di avere parte delle spese di promozione verosimilmente sostenute dalle stesse strutture del Ssn, che avrebbero in questi casi un interesse perfettamente allineato. Inoltre, in una situazione in cui si sta approdando a un tetto anche per la spesa farmaceutica pubblica, può diventare relativamente ininfluente per l organizzazione che rappresenta l insieme delle case farmaceutiche sapere che si spende il denaro pubblico per l uno o per l altro farmaco, purché il flusso complessivo di denaro sia garantito, e possibilmente sia accresciuto con la legge finanziaria successiva, grazie alla migliore reputazione generale del settore e alla più credibile documentazione della sua efficacia relativa nel contesto del Ssn. A chi potrebbe invece non convenire? A singole aziende farmaceutiche/sponsor che vogliano avvantaggiare il proprio prodotto in un ottica di breve-medio periodo, come pure ai vertici di qualche organizzazione che aspirino ad essere gli interlocutori delle suddette aziende/sponsor, e a chi temesse che in tal modo gli sponsor farebbero affluire meno fondi, specie per motivi che non avessero strettamente a che vedere con la ricerca e con le sue esigenze. Ma il Ssn e il sistema sociale non dovrebbero essere troppo sensibili a tali motivazioni. Bibliografia Bekelman JE, Li Y, Gross CP (2003), Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research. JAMA, 289: Donzelli A, Sghedoni D (1998), Le linee guida cliniche tra conoscenze, etica e interessi, Milano, Franco Angeli. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O (2003), Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ, 326: Liberati A (1997), La medicina delle prove di efficacia, Roma, Il Pensiero Scientifico Editore. Kjaergard LL, Als-Nielsen B (2002), Association between competing interests and authors conclusions: epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ. BMJ, 325: