Principi etici Linee Guida Giuseppe Gristina

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1 Principi etici Linee Guida 2015 Giuseppe Gristina

2 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions cura centrata sul paziente (future linee di sviluppo della ricerca) i principi dell etica medica nel contesto della RCP autonomia (DAT) beneficialità (proporzionalità delle cure; appropriatezza clinica) non maleficienza (futilità delle cure; AC evento reversibile/terminale) giustizia (buon uso delle risorse disponibili) concetto di limite nell ambito dell AC intra- ed extra-ospedaliero

3 0,5 1,0 caso x 1000 abitanti / anno fallimento RCP 70 98% Survival formula OK ROSC 50% Soreide E et al. Resuscitation 2013;84:1487 Dimessi vivi da ICU 50% Wachelder EM et al. Resuscitation 2009;80:517 sopravvivenza media alla dimissione = 7,6% Deficit cognitivo 50% sopravvissuti Lilja G et al. Circulation 2015;131:1340

4 evento potenzialmente reversibile RCP AC SOSPENSIONE/ NON AVVIO RCP A C evento terminale f u t i l i t à Civetta JM. Care Med. 1996;24:346

5 cura centrata sul paziente «cure rispettose dei bisogni, delle preferenze e dei valori del paziente garantendo che siano questi ultimi a guidare le decisioni cliniche»

6 includere il punto di vista dei sopravvissuti includere il punto di vista dei familiari cura centrata sul paziente cura centrata sul paziente valutare il loro vissuto valutare i loro esiti Whitehead L et al. Resuscitation 2015;88:150

7 quando quali criteri di valutazione registro Utstein Perkins GD et al. approccio Resuscitation 2015;132:1286 corretto in quale contesto per chi progetto COSCA (Core Outcome Set CA) Besems SG et al. Resuscitation 2014;85:1269

8 principio di autonomia obbligo del medico di : rispettare orientamenti e preferenze del paziente prendere decisioni cliniche coerenti con i suoi valori il paziente dovrà essere messo in condizione di : comprendere le opzioni di cura decidere consapevolmente esprimere un consenso libero, informato, modificabile

9 principio di autonomia e dichiarazioni anticipate di trattamento (DAT) nella RCP arresto cardiaco inatteso arresto cardiaco atteso DAT SI DAT NO DAT SI DAT NO RCP NO RCP SI RCP NO RCP SI RCP NO APPROPRIATEZZA DELLE CURE EFFICACIA CLINICA PROPORZIONALITÀ DELLE CURE autonomia beneficialità non maleficienza giustizia! STOP RCP!! STOP TI!

10 principio di non maleficienza futilità delle cure La WMA definisce futile un trattamento se: non è supportato da un indicazione clinica non offre speranza di recupero o miglioramento non produce beneficio per la salute del paziente non garantisce una sopravvivenza di buona qualità etica consenso attenzione la RCP non deve essere eseguita se futile non attuare una RCP futile non richiede consenso spiegare la decisione (intento di proteggere il paziente) Soholm H et al. Resuscitation 2014;85:3690

11 principio di beneficialità appropriatezza clinica (EBM) evidenza scientifica esperienza clinica preferenze paziente Sackett DL et al. BMJ 1996;312:71

12 principio di beneficialità proporzionalità delle cure trattamenti mirati al bene del paziente dopo valutazione del rapporto costo/beneficio benefici = qualità vita post-ac qualità vita pre-ac oneri quantità di vita x x probabilità esito positivo oggettivi definiti dalla scienza soggettivi definiti dal paziente Engelhardt HT. The Foundations of Bioethics, Oxford Univ. Press 1996

13 principio di giustizia implica distribuzione equa e uniforme delle cure a prescindere dalla condizione sociale del paziente senza alcuna discriminazione in linea con gli standard attuali è corretto considerare i costi complessivi e i potenziali benefici per il singolo paziente, la famiglia e la società Sandroni C et al. Resuscitation 2014;85:1779

14 AC intra-ospedaliero [In-Hospital Cardiac Arrest IHCA] s c e l t a pre d e f i n i t a : i n i z i a re l a R C P e c c e z i o n e : p re c e d e n t e d e c i s i o n e D N A R rivalutare le decisioni sulla RCP: subito dopo un ricovero di emergenza dopo importanti modificazioni cliniche inaffidabile 3 gg dopo stop ipotermia su richiesta del paziente/familiari supporto nei dialoghi con i familiari supporto per WH/WD prima della dimissione/trasferimento DNARs standardizzati = N RCP futili istruzioni chiare specifiche, dettagliate, trasferibili, scritte Freeman K et al. GBMJ Open 2015;5:e prognosi neurologica in pazienti in coma dopo ROSC ridiscutere protocolli cessazione RCP evoluzione di nuovi trattamenti ricercare f. predittivi di esito favorevole guida alle decisioni terapeutiche e ai colloqui con i familiari

15 AC extra-ospedaliero [Out-of-Hospital Cardiac Arrest OHCA] scelta predefinita : iniziare la RCP rinviando ogni altra questione eccezione : Recognition Of Life Extinct ROLE mancanza di informazioni circa: desideri/valori del paziente comorbidità stato di salute di base efficacia RCP proporzionale alla velocità di intervento team spesso costituiti da EMTs o paramedici prognosi (sopravvivenza/qol) gravata da elevato rischio di errore elevato rischio di violare i principi etici Ranola PA et al. J Med Ethics 2014; 41:663 6

16 non iniziare o sospendere RCP trasporto in ospedale con RCP in corso CONSIDERARE NON ATTUAZIONE/SOSPENSIONE RCP IN CASO DI: sicurezza non garantita morte irreversibile direttive anticipate valide evidenza di RCP futile asistolia > 20 in ALS continua + assenza di causa reversibile dopo sospensione RCP considerare mantenimento circolo + trasporto a centro donazione organi CONSIDERARE TRASPORTO CON RCP IN CORSO IN CASO DI: assenza criteri sospensione RCP AC testimoniato serv. emergenza ROSC in qualsiasi momento presentazione VT/VF

17 alternativa : «RCP su misura» «the slow code» RCP in cui vengono iniziate manovre rianimatorie «simboliche», lentamente, o omettendo quelle più aggressive effettuare una RCP futile per venire incontro alle aspettative di altre persone coinvolte affettivamente è: in termini etici ingannevole e paternalistico (patient centered-care!) mina la qualità della formazione teorica e pratica dei nostri team effettuare RCP di alta qualità con limiti chiaramente specificati in anticipo informando i familiari su ciò che verrà/non verrà fatto Sanders A et al. Crit care med 2011;39:14

18 conclusioni 1 «i professionisti sanitari dovrebbero dimostrare di aver compreso i principi dell etica clinica prima di essere coinvolti in una situazione reale in cui devono essere prese decisioni riguardanti la attuazione/non attuazione/sospensione della RCP»

19 conclusioni 2 il limite nei suoi tre differenti livelli di significato ragionevolezza efficacia clinica senso le conoscenze disponibili non possono soddisfare ogni necessità o richiesta si modifica nel tempo per l evoluzione delle conoscenze l accettabilità morale di ogni singola scelta clinica

20 conclusioni 3 Evidence Based Medicine Søreide E et al. Resuscitation 2013; 84:1487 benefici = Ethics Based Medicine qualità vita post-ac qualità vita pre-ac Engelhardt HT The Foundations of Bioethics 1996 x quantità di vita oneri x probabilità esito positivo

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