SISTEMA LOCALE DOMICILIARITA PIANO LOCALE DOMICILIARITA NEL TERRITORIO AFFERENTE ALL AZIENDA ULSS N. 19 ADRIA.

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1 SISTEMA LOCALE DOMICILIARITA PIANO LOCALE DOMICILIARITA NEL TERRITORIO AFFERENTE ALL AZIENDA ULSS N. 19 ADRIA. La Regione Veneto con DGR n del ha delineato sia la programmazione che gli aspetti gestionali con i quali gli Enti Locali e le Aziende ULSS perseguono l obiettivo di promozione della salute e di miglioramento della qualità della vita dei cittadini in condizione di difficoltà e a rischio di esclusione dalla famiglia, attraverso lo sviluppo di una rete di politiche, di risorse e di interventi a sostegno della domiciliarità e delle famiglie che si fanno carico di assistere le persone fragili. Con successiva DGR n. 39 del ha definito le disposizioni applicative da attuare a livello locale, realizzando così una serie di opportunità date ai cittadini ed alle famiglie per ottenere interventi di natura sociale, socio-sanitaria e sanitaria al fine di mantenere a domicilio la persona fragile in condizioni di dipendenza assistenziale. Si realizza in sostanza un sistema di offerta basato sulla integrazione, che prevede la messa in rete di risorse economiche, di servizi, di percorsi diagnostici e assistenziali di tipo sanitario e socio-assistenziale. In questo senso la Conferenza dei Sindaci del territorio dell Azienda ULSS 19, in collaborazione con l Azienda stessa, ha individuato nel Piano Locale per la Domiciliarità lo strumento di governo dell integrazione delle risorse e dei servizi, perseguendo l obiettivo di rendere esigibili i diritti dei cittadini. Destinatari degli interventi delle politiche di sostegno della domiciliarità: Sono persone prevalentemente anziane residenti nel Veneto che vivono una situazione di rischio di autonomia tale da richiedere forme di dipendenze assistenziali causate da malattie croniche o da disabilità temporanea o permanente. Per le persone non residenti nella Regione del Veneto, il Comune in cui eleggono temporaneo domicilio si impegna nei casi di inderogabile ed indifferibili necessità ad attivare gli interventi socio-sanitari richiesti, previo conseguenti accordi con il Comune di provenienza. Il sistema della domiciliarità si compone di : a) politiche di promozione della domiciliarità; b) politiche di sostegno della domiciliarità. Le politiche di promozione della domicilarità vanno oltre la rete dei servizi e prendono in considerazione le dimensioni del vivere quotidiano: abitare, muoversi, fare sport, mantenersi in buona salute, socializzare, viaggiare, fruire di cultura, curarsi ecc. e nel territorio dell Azienda ULSS 19 queste azioni vengono realizzate direttamente dai Comuni singoli o consorziati, coinvolgendo le persone anziane, le famiglie e le associazioni. 1 1

2 Come esempio, fanno parte delle politiche di promozione il sostegno alle associazioni di anziani, i centri diurni di tipo sociale, i soggiorni climatici e le attività motorie per le persone autosufficienti. Le politiche di sostegno alla domiciliarità sono costituite da un insieme di opportunità date ai cittadini ed alle famiglie di accedere a interventi di natura sociale, socio sanitaria e sanitaria per sostenere la permanenza a domicilio della persona in condizione di non autosufficienza e dove l integrazione tra le diverse componenti rappresenta l elemento qualificante dell intervento. Le politiche di sostegno comprendono 3 aree di intervento : interventi erogati a domicilio e di supporto alla famiglia : SAD, ADI, fornitura protesi ed ausili, telesoccorso telecontrollo, interventi delle reti solidaristiche della comunità locale; interventi di sostegno economico : assegni di cura e contributi economici alle persone e alle famiglie; interventi di sollievo alla famiglia : centri diurni, ricoveri temporanei, soggiorni climatici ecc. per persone in situazione di dipendenza assistenziale. Presupposto dell intervento è la presa in carico sociale, che comporta : valutazione, consulenza e orientamento del bisogno espresso dalla persona e/o dalla famiglia; raccordo di tale bisogno con le reali risorse del territorio Basso Polesano; attivazione delle prestazioni ( interventi domiciliari, interventi di sostegno economico); indicazioni per l accesso ad altre risorse ( invalidità civile, riconoscimento handicap); costruzione, nelle situazioni complesse, del progetto individualizzato definito in sede di UVMD. La presa in carico sociale viene effettuata dal Servizio Sociale Professionale, funzione propria dei Comuni che possono gestirlo in forma diretta o consorziata, oppure delegata all Azienda ULSS. I Comuni che non sono in grado di disporre di un proprio Servizio Sociale Professionale individuano, attraverso la Conferenza dei Sindaci, le modalità di raccordo tra loro e/o di delega. Altro elemento fondamentale per il sistema della domiciliarità è l attivazione dello sportello integrato Sportello integrato Lo sportello integrato rappresenta la porta di accesso unitaria ai servizi per la domiciliarità che permette di agevolare l accesso dei cittadini alle informazioni ed alle prestazioni del sistema ed ha le seguenti funzioni : 2 2

3 fornire informazioni rispetto ai servizi, risorse, prestazioni, agevolazioni del sistema della domiciliarità; raccogliere le domande di accesso a prestazioni e servizi e, nel caso, inoltrarle ai servizi competenti; effettuare una prima lettura dei bisogni; inviare a servizi e operatori specialistici le situazioni complesse e/o delicate, che possono necessitare di una successiva valutazione e presa in carico integrata. Lo sportello integrato costituisce il primo servizio a disposizione dei cittadini, dove questi ultimi, con bisogni o necessità di natura sociale o socio sanitaria, si rivolgono per ottenere informazioni in merito a diritti ed opportunità. E un servizio pubblico rivolto alla cittadinanza per l accesso alla rete dei servizi e delle risorse territoriali. Il personale dedicato allo sportello dovrà essere formato per quanto attiene le competenze socio sanitarie, amministrative ed informatiche. Lo sportello integrato risponde alle richieste relative a : assistenza domiciliare,sad, ADI; protesi ed ausili; telesoccorso e telecontrollo; contributi regionali per famiglie che assistono a casa persone con demenza accompagnata da gravi disturbi comportamentali; contributi regionali per famiglie che assistono in casa persone non autosufficienti (L.R. 28/ 91 ); contributi regionali per badanti; assegni di sollievo e buoni servizio; accesso ai centri diurni; accesso ai servizi residenziali; lo sportello integrato risponde al bisogno semplice, mentre per le situazioni multiproblematiche e complesse verrà attivata la UVMD. I cittadini possono accedere al servizio negli orari di apertura al pubblico, prevedendo altresì la possibilità di prendere appuntamenti, soprattutto per situazioni più complesse. Sedi Fase iniziale : 4 centri socio sanitari con personale amministrativo in sede a tempo pieno e assistenti sociali in fascia oraria (per gli aspetti di rispettiva competenza ). Collegamento on line con la segreteria UVMD e collegamento con gli uffici comunali di assistenza attraverso telefono, fax e posta elettronica. 3 3

4 Fase finale : oltre ai centri socio sanitari verranno attivati anche gli uffici comunali con operatori dei Comuni opportunamente formati, collegati all Azienda ULSS anche per via telematica in maniera da costruire una rete informatica. Tempi di realizzazione Fase iniziale : 6 9 mesi dalla data di approvazione del progetto. Fase finale : mesi dalla data di approvazione del progetto. Personale ed attrezzature Personale amministrativo dell Azienda : costi a carico dell Azienda; Personale amministrativo dei Comuni : costi a carico dei Comuni; Assistenti sociali : costi a carico dei Comuni; Attrezzature : quelle per l Azienda a carico dell Azienda, quelle per i Comuni a carico dei Comuni. Per quanto attiene le varie attività si precisano di seguito gli enti di competenza : attività di promozione della domiciliarità : Comuni funzione di servizio sociale professionale : Comuni assistenza domiciliare socio assistenziale : Comuni, con delega all Azienda ULSS per 8 Comuni con esclusione di Corbola ed Ariano Polesine; contributi L.R. 28 : Comuni contributi per badanti : Comuni contributi per chi assiste in casa persone con demenza e disturbi comportamentali : Azienda ULSS. interventi di sollievo : Azienda ULSS La valutazione del bisogno La valutazione del bisogno è premessa per la definizione e l attuazione degli interventi ed appartiene alle funzioni proprie dell Ente Locale. Nelle situazioni individuali complesse che richiedono la presa in carico integrata e l attivazione di risorse sia sociali che sanitarie, la valutazione avviene di norma tramite UVMD. In tali casi complessi la presa in carico prevede : la definizione del progetto individualizzato con assegnazione dei compiti e specificazione delle risorse effettivamente impiegabili; l individuazione del responsabile del progetto, come referente della rete sociale e coordinatore delle risorse; preferibilmente tale responsabile sarà individuato tra gli operatori che interagiscono di più con l interessato e con la rete sociale di riferimento. 4 4

5 l attuazione del progetto verificando tempi, modalità, stato di avanzamento e risultati. L Azienda ULSS 19 si è data da tempo un regolamento di tale attività di valutazione e presa in carico ( decreti 345 del 15/06/01 e 148 del 27/03/02 ) dell Unità Operativa Distrettuale ( U.O.D. ) ora Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale ( U.V.M.D. ). E opportuno ribadire che l UVMD costituisce un metodo indispensabile di lavoro più che una vera Unità Operativa. Responsabile della valutazione UVMD è il Direttore di Distretto, incaricato direttamente dal Direttore Generale dell Azienda, oppure una persona da lui delegata. Sede centrale dell UVMD è situata negli uffici della direzione distrettuale in via Badini 23 ad Adria ( tel. O fax ). In ogni caso trattato la composizione minima dell UVMD è di tre persone : MMG della persona assistita, assistente sociale competente per la presa in carico sociale ed un operatore distrettuale ( dirigente ) in rappresentanza dell azienda ULSS. Tali figure sono spesso integrate da infermiere, terapista della riabilitazione e/o operatore socio sanitario in caso di ADI. In ogni caso viene sempre invitato a partecipare alla valutazione un rappresentante del Comune di residenza dell interessato. La valutazione UVMD è indispensabile quando il progetto assistenziale comprenda uno o più dei seguenti servizi : ADI con interventi sanitari riabilitativi e/o medico specialistici; ospitalità temporanea o definitiva in struttura residenziale o diurna per non autosufficienti; servizi specifici ( compresi assegni di cura ) per persone affette da demenza e per le loro famiglie. per situazioni meno complesse la valutazione multidimensionale viene condotta in modo più snello, dai singoli professionisti, per consentire la necessaria tempestività delle risposte, potendosi realizzare due diverse situazioni : 1. la valutazione multidimensionale semplificata nei seguenti tre casi Contributi economici a sostegno della Assistente Sociale domiciliarità ADI con interventi infermieristici e Responsabile UVMD o suo delegato assistenza medica programmata Pacchetti assistenziali ADI volti a Responsabile UVMD o suo delegato e supportare in condizioni di urgenza la Assistente Sociale permanenza a domicilio di una persona non autosufficiente 5 5

6 2. La valutazione multidimensionale monoprofessionale nei seguenti casi : assistenza domiciliare socio-assistenziale Assistente Sociale Interventi domiciliari solo di supporto formativo a caregivers ( parenti o assistenza privata ) Telesoccorso e telecontrollo Coordinamento Infermieristico Assistenza Domiciliare Assistente Sociale in collaborazione con MMG I tempi per la valutazione variano in rapporto allo stato di salute e alla fragilità del paziente oltre che della situazione familiare e vengono così definiti : la salute ( fisica, psichica, sociale ) del paziente è messa in pericolo da un ritardo nella valutazione : urgente, UVMD il prima possibile, al massimo 3 gg. lavorativi; dimissione protetta : UVMD entro 5 giorni totali; la rete informale è in grave difficoltà nell assicurare l assistenza : UVMD entro 10 giorni; domanda di valutazione per consulenza sul progetto assistenziale richiesta da uno dei servizi della rete con necessità di coordinamento dei servizi : UVMD entro 3 settimane domande cautelative ( da evitare il più possibile ), cioè quelle presentate dai familiari per l ingresso in struttura residenziale, al fine di cautelarsi per l ipotetico stato di aggravamento del paziente, ancor prima che si manifesti l effettivo bisogno: UVMD entro 8 settimane. I tempi sopra riportati costituiscono l obiettivo del servizio, da rispettare nell 80% dei casi. Interventi erogati a domicilio di supporto alla famiglia SAD - Servizio Assistenza Domiciliare Il SAD è un servizio di carattere socio assistenziale finalizzato alla prevenzione, al mantenimento ed al recupero delle potenzialità residue che permettono alla persona di rimanere nel proprio domicilio e nel proprio contesto di relazione. Il SAD è rivolto a tutte quelle persone, residenti o domiciliate nel territorio dell Azienda ULSS 19, che a causa delle condizione di salute, di limitazione psico fisiche o di problemi nell organizzazione della vita familiare, necessitano di un aiuto nella attuazione delle incombe pratiche. In particolare i destinatari del servizio sono : 6 6

7 anziani con ridotta autonomia o invalidi; disabili certificati non autosufficienti; minori a rischio per disagio socio familiare individuati dai progetti nelle UVMD; adulti in situazioni di disagio per ragioni fisiche, sociali e familiari. Essendo quelli sopradescritti i requisiti di accesso al servizio, si indicano di seguito i criteri di priorità : inesistente o scarsa rete familiare; pazienti in cure palliative pazienti in adimed; grave pericolo per la salute del paziente. Gli operatori che intervengono sono sostanzialmente rappresentati dall Assistente Sociale e dall Operatore Socio Sanitario, e sono messi a disposizione diretta dal Comune di Corbola e Ariano Polesine, mentre per gli altri Comuni c è una delega all Azienda. Le prestazioni fornite dall Assistente Sociale sono : visita domiciliare, compilazione SVAMA, partecipazione UVMD, coordinamento e verifica attività OSS, altre prestazioni professionali richieste nel progetto assistenziale. Le prestazioni erogabili dal SAD attraverso gli operatori socio sanitari sono : 1. Assistenza diretta ed aiuto per il soddisfacimento delle esigenze della vita quotidiana : assistere la persona non autosufficiente o allettata nelle attività di igiene personale; realizzare attività semplici di supporto diagnostico e terapeutico, al fine del mantenimento dell autonomia e per la prevenzione di manifestazioni di decadimento; collaborare ad attività finalizzate al mantenimento delle capacità psico fisiche residue, alla rieducazione, riattivazione, recupero funzionale; coadiuvare il personale sanitario e sociale nell assistenza al malato terminale. 2. Intervento igienico sanitario e di carattere sociale : collaborare all attuazione degli interventi assistenziali; valutare, per quanto di competenza, gli interventi più appropriati da proporre; mettere in atto relazioni comunicazioni di aiuto con l utente e la famiglia; aiutare a mantenere e favorire i contatti e le relazioni con familiari, amici e vicinato; 3. Supporto gestionale, organizzativo e formativo; 4. Accompagnamenti, segretariato sociale e piccole commissioni eseguite per persone fragili e solo su progetti personalizzati richiesti dalla UVMD; 7 7

8 5. Sostegno sociale per pazienti e loro familiari; 6. Visite domiciliari con le Assistenti Sociali; 7. Interventi diretti : mantenimento della pulizia dell abitazione, degli arredi e delle attrezzature; raccolta e smaltimento dei rifiuti; igiene della persona e cambio biancheria; aiuto nella deambulazione; corretto uso dei presidi e delle attrezzature; mantenimento di posture corrette, anche riferite alla prevenzione dei decubiti; assunzione dei pasti e corretta alimentazione; corretta assunzione di alcuni farmaci; altri piani educativi effettuati in collaborazione dell equipe Gli obiettivi del SAD si possono così riassumere : mantenere e favorire il recupero delle capacità e autonomie della persona; contribuire al mantenimento dell equilibrio familiare qualora sia minato da eccessivi carichi assistenziali, stimolando la partecipazione dei familiari al fine di evitare forme di delega totale e assistenzialismo; favorire e consentire la permanenza della persona nel proprio ambiente di vita sociale e familiare; promuovere la socializzazione ed i rapporti interpersonali degli utenti; prevenire e rimuovere situazioni di emarginazione; ridurre le esigenze di ricorso alle strutture residenziali protette; Assistenza Domiciliare Integrata Il servizio di assistenza domiciliare integrata è un servizio territoriale che trova nel Distretto Socio Sanitario il riferimento per la promozione, la programmazione, l attuazione e la verifica degli interventi specifici. Il Distretto sviluppa la propria azione nel quadro delle scelte di programmazione generale definita dal Piano di Zona. L assistenza domiciliare integrata è una modalità assistenziale comprensiva dell apporto sanitario e sociale, in cui le diverse figure professionali dell Azienda, di valenza sanitaria e sociale, concorrono al domicilio del paziente per la realizzazione del progetto individuale di assistenza. Tutti gli interventi del sistema della domiciliarità prevedono necessariamente la valorizzazione ed il coinvolgimento del caregiver. L Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale è lo strumento indispensabile per la messa in rete e la programmazione dei servizi e degli interventi domiciliari attribuiti in base a peculiari competenze dei soggetti in questione, infatti, per le forme di maggior impegno assistenziale, risulta essere la porta di accesso per la programmazione dei progetti individualizzati; questo al fine di non creare sovrapposizioni tra servizi e famiglia ed ottimizzare il più possibile le risorse umane 8 8

9 sociali ed infermieristiche domiciliari. Le diverse forme di ADI sono disciplinate dalla DGR n.5273 del L ADI va considerata nella sua unitarietà ( comprensiva dell apporto sanitario e dell apporto sociale, quale modalità assistenziale in cui diverse figure sanitarie e sociali concorrono presso il domicilio della persona alla realizzazione del progetto individuale di assistenza che viene approvato per le forme di maggior impegno assistenziale dalla U.V.M.D. competente per territorio, a seguito di valutazione S.V.A.M.A. Con l approvazione del progetto individualizzato di assistenza l U.V.M.D. individua l operatore di riferimento, sia per la persona assistita ed i suoi familiari sia per gli altri operatori che intervengono a domicilio per la realizzazione del piano. In linea generale il servizio di assistenza domiciliare integrata si articola nei seguenti livelli : assistenza domiciliare integrata nei profili A-B-C- di cui alla DGR 5273/98,che consiste in un modulo assistenziale il quale attraverso l intervento di più figure sanitarie e sociali realizza a domicilio della persona interessata un progetto assistenziale unitario limitato o continuativo nel tempo. interventi di cura e assistenza sanitaria a domicilio nei profili D e E ( ADIMED, ADIHR ). Si tratta di interventi assistenziali destinati a pazienti portatori di patologie gravi che si trovano in condizione di una notevole dipendenza sanitaria, con bisogni sociali, che richiedono una elevata intensità di assistenza prestata da più figure professionali. Gli operatori socio assistenziali sono in genere l assistente sociale e l operatore addetto all assistenza, oggi Operatore Socio-Sanitario, la cui attività è stata descritta nel capitolo sul SAD, e che vengono messi a disposizione diretta dal Comune di Ariano e Corbola e dall Azienda ULSS per gli altri 8 Comuni da cui ha delega. L Azienda ULSS mette a disposizione direttamente gli operatori sanitari : medici di distretto, medici ospedalieri, MMG, infermieri professionali, terapisti della riabilitazione, che garantiscono le prestazioni sanitarie specifiche e previste dal progetto individualizzato. Per quanto riguarda l Azienda ULSS 19, con decreto n.83 del 17/03/2000 ha definito il progetto di potenziamento dell assistenza domiciliare integrata. Con successivo decreto n. 421 del è stato recepito l accordo di programma per la gestione dell assistenza domiciliare integrata approvato dalla Conferenza dei Sindaci con cui sono stati ridefiniti : tipologia degli interventi aspetti organizzativi figure professionali e compiti obiettivi da raggiungere impegni economici. Quale strumento di intesa tra soggetti istituzionali ( Azienda ULSS, Comuni, Terzo 9 9

10 Settore ecc.) è stata elaborata una dettagliata Carta dei servizi sanitari e sociali per la domiciliarità che determina l avvio operativo delle offerte per le varie tipologie di bisogni socio sanitari, fornendo nel contempo indicazioni pratiche per l accesso ai servizi della domiciliarità. Risorse umane e finanziarie Per la realizzazione degli interventi sopradescritti è attivo un gruppo di operatori dipendenti dell Azienda ULSS inseriti nel Distretto Socio Sanitario, a cui vanno aggiunti i Medici di Medicina Generale per le funzioni di loro competenza. Per quanto riguarda i costi sostenuti, si presenta un riepilogo desunto dai centri di costo, riferito all anno 2005, nella tabella qui elencata. Tipologia interventi Numero Costi ( uro ) Medici dipendenti n. 3 part time ,00 Assistenza programmata ,00 Personale sanitario e n. 20 tempo pieno ,00 sociale dipendente n.1 part time Personale sanitario a n.11 part time ,00 progetto Prodotti farmaceutici e ,00 presidi chirurgici Materiale di assistenza ,00 Assistenza protesica ,00 Totale ,00 A questi si devono aggiungere n 1 Assistente Sociale e n. 1 Operatore Socio Sanitario che operano nei due Comuni di Ariano e Corbola che non hanno dato la delega all Azienda ULSS. Per quanto riguarda la sola assistenza domiciliare socio assistenziale, nelle schede 1 e 2 allegate si possono rilevare il numero di utenti in SAD e ADI, il profilo degli interventi, il numero degli operatori ed il loro costo, riferito all anno Il costo delle risorse messe a disposizione è ripartito tra Azienda ULSS e Comuni sulla base della applicazione dei Livelli Essenziali di Assistenza ( L.E.A.). Il sistema della domiciliarità deve vedere coinvolte tutte le risorse della Comunità Locale, le associazioni di volontariato e le altre forme di partecipazione sociale, che devono costituire ovviamente risorse aggiuntive e non sostitutive all azione del sistema pubblico. Il Piano rappresenta quindi un momento importante per mettere in rete tutte queste risorse in un ottica di integrazione con i servizi anche attraverso la progettazione e la realizzazione di specifiche iniziative progettuali

11 Si opererà una ricognizione delle associazioni e delle formazioni sociali operanti nel territorio nel campo dell assistenza a domicilio per vari interventi ( trasporto, aiuto a domicilio, piccole commissioni, compagnia ecc.). Dopo tale ricognizione si elaboreranno progetti specifici che verranno confermati dalla Conferenza dei Sindaci, anche in ordine ad eventuali finanziamenti che non dovranno comunque essere inferiori agli stanziamenti previsti dalla Regione. Per questo specifico aspetto riguardante le associazioni di volontariato si rimanda la trattazione ad uno successivo capitolo. Indicatori e metodi di verifica risultati Uno degli aspetti qualificanti del sistema della domiciliarità è rappresentato dall utilizzo di indicatori che permettono di monitore costantemente il processo e di verificare anche i risultati raggiunti. Di seguito si rappresenta il set di indicatori utilizzati per valutare l attività svolta nel territorio : a) rispetto dei tempi previsti per la valutazione U.V.M.D.; b) verifica periodica progetto individualizzato; c) n operatori, per tipologia di qualifica professionale, in rapporto alla popolazione residente; d) n di utenti in rapporto alla popolazione residente ( indicatore di copertura assistenziale ) e) n di prestazioni, per tipologia di intervento, in rapporto alla popolazione residente; f) risorse economiche impiegate. I primi due indicatori valutati rispetto alla attività svolta confermano il rispetto degli standard previsti. Per quanto attiene gli altri parametri si registra un numero di operatori inferiore agli standard indicati che si riflette sui dati rimanenti. Rispetto ad una popolazione ultrasessantacinquenne rilevata al di unità il numero di utenti seguito è di 331 con un indice di copertura assistenziale pari a 1.98%. In rapporto al numero di operatori oggi assegnato, risulta elevato il rapporto operatore socio sanitario utente in ragione di una serie di fattori tra cui un maggior coinvolgimento della famiglia soprattutto per le attività più semplici, una permanenza in carico al servizio di durata non lunga, elevato turnover. Sulla base di quanto esposto le prospettive future del servizio risultano sostanzialmente : mantenimento degli standard attuali a parità di risorse assegnate; 11 11

12 aumento degli standard, soprattutto dell indice di carico assistenziale, nel caso di aumento delle risorse da parte dei Comuni. Telesoccorso-Telecontrollo: E un servizio fondamentale quale risposta alle persone a rischio sanitario e sociale con particolare attenzione alle persone anziane ed è attivo 24 su 24. La Regione del Veneto ha attribuito l incarico alla ditta Tesan di Vicenza sostenendone i costi dell intero servizio. Il servizio di Telesoccorso-Telecontrollo è gratuito per il cittadino che facendone richiesta risulti avere per l anno 2005 un limite ISEE di ,15 e indicizzato ai valori Istat per gli anni successivi. Per valori di ISEE superiori, viene chiesta una quota di partecipazione, che nel suo importo massimo non può superare il costo del servizio. La quota di partecipazione segue criteri di progressività, secondo scaglioni di ISEE individuati nel Piano Locale per la Domiciliarità. I predetti scaglioni prevedono per l anno 2006 i seguenti valori: I.S.E.E. % COSTO DEL SERVIZIO da ,00 ad ,00 25% da ,00 ad ,00 50% da ,01 ad ,00 75% superiore ,00 100% Risorse umane presenti nei Comuni Allo stato attuale solo alcuni comuni del territorio dell'azienda ULSS 19 hanno dotazione di personale da destinare al servizio sociale di base; alcuni sono dipendenti dell'ente, mentre altri dipendono da cooperative sociali con cui gli enti si convenzionano. L impegno del bacino territoriale afferente all Az. Ulss n. 19 per il 2007 sarà di garantire la presenza del servizio sociale professionale in tutti i comuni garantendo un numero di ore adeguate alle necessità riscontrate nei singoli territori. L' adozione da parte di tutti i comuni di un proprio servizio sociale professionale diventerà garanzia di integrazione con la rete dei servizi sociosanitari e di adeguatezza del progetto individualizzato

13 La promozione di una attività di coordinamento e di integrazione tra assistenti sociali dei Comuni e Distretto potrà permettere di realizzare la standardizzazione dei processi e delle competenze e, pur nella consapevolezza della distanza dagli standard regionali previsti, con il presente piano si è comunque scelto di dare avvio alla intera sperimentazione piuttosto che attendere condizioni ottimali impossibili da raggiungere. Attraverso i lavori del piano in tutti i comuni è comunque stato promosso un atteggiamento di partecipazione alla evoluzione dei sistema che prevederà la presenza della assistenza domiciliare, in questo maniera è stata posta l'enfasi sull'esigenza di avviare molto tempestivamente un processo di adeguamento agli standard. Interventi di sostegno economico Gli interventi economici sono finalizzati a supportare le famiglie nelle necessità di assistenza della persona non autosufficiente, contribuendo ad evitare il ricorso precoce al ricovero in istituto e a mantenere la persona nel suo ambiente di vita e di relazione. Gli interventi economici di supporto alle famiglie devono inserirsi nel progetto individualizzato di assistenza in un ottica di integrazione e sinergia con gli altri servizi presenti nella rete. Gli interventi economici si articolano in 2 tipologie, in ragione degli obiettivi perseguiti dal progetto individuale di assistenza approvato dalla UVMD : a) intervento temporaneo straordinario, finalizzato ad affrontare situazioni di emergenza o di difficoltà ad assicurare la continuità dell assistenza. Rientra in tale tipologia tutto il programma sperimentale per il sollievo a favore delle famiglie che assistono persone con disabilità o anziani non autosufficienti. Tale programma, stabilito dalla Regione ( ex DGR 3960/01, 3782/02, 4231/03) è operativo nell Azienda ULSS 19 dal maggio Precedentemente con proprio decreto ( 421 del 27/11/03 ) l Azienda ha anche approvato le linee guida della procedura nonché delle verifiche amministrative connesse a tale programma. Nel corso degli anni sono state vagliate oltre 200 richieste

14 Interventi di sollievo Anno UVMD Richieste Richieste Richieste non effettuate vagliate accettate accettate Totale Scopo del programma è : sostenere le famiglie che assistono a casa persone non autosufficienti supportare economicamente famiglie che si avvalgono di assistenti familiari sollevare le famiglie gravate da pesanti carichi assistenziali una modifica importante è stata introdotta alla fine del 2005 ( ex DGR 3982/05 ) escludendo dai benefici famiglie già destinatarie di altri contributi ( L.R. 5/2001, L.R. 28/1991, L.R. 162/98). Sono state pertanto privilegiate situazioni ancora scoperte da interventi istituzionali, che abbiano i connotati di innovatività, flessibilità e tempestività oltre al criterio della temporaneità. b) assegno di cura ( ex L.R.28/1991, contributo badanti, L.R.5/2001 ) finalizzato ad integrare le risorse economiche necessarie ad assicurare la continuità dell assistenza alla persona non autosufficiente. Per quanto attiene i contributi legati alla L.R. 28/91 e i contributi badanti, la gestione delle domande dei cittadini viene effettuata direttamente dai Comuni, mentre per la L.R.5/01 la gestione è a carico dell Azienda ULSS. In particolare per quanto riguarda gli interventi a favore delle persone che assistono in casa persone con demenza accompagnata da gravi disturbi comportamentali, bisogna ricordare che, con DGR 1513 dell 08/06/2001, la Regione ha disposto degli interventi a favore di persone con demenza di tipo Alzheimer, con gravi disturbi comportamentali, secondo quanto previsto dall art.40 della L.R. 5/2001. La L.R.28/2002 ha disposto di estendere i benefici economici previsti dalla citata L.R.5/01 anche alle famiglie che assistono in casa persone con altre forme di demenza, accompagnate da gravi disturbi comportamentali. La DGR 2235 del 23/07/2004 ha stabilito i criteri di ammissibilità ai contributi in questione. Tali criteri sono stati rivisti dalla Regione per cui sono intervenute ulteriori disposizioni in merito. Attualmente, ai sensi della DGR 2108 del 02/08/2005, i criteri di ammissibilità sono i seguenti : situazione economica del richiedente rilevata tramite l indicatore ISEE che non deve essere superiore ad uro ,16. La relativa certificazione viene prodotta dai Centri di Assistenza Fiscale

15 certificazione medica di data non anteriore a tre mesi attestante che la persona interessata è affetta da demenza ( di tipo Alzheimer o altro tipo ) accompagnata da gravi disturbi comportamentali. La valutazione del disturbo comportamentale avviene mediante la scheda N.P.I. compilata dall U.V.A. (Unità Valutativa Alzheimer ). Presso l Azienda ULSS 19 i cittadini, in qualsiasi momento dell anno, possono presentare domanda, redatta su apposito modello, sia presso i centri socio sanitari del Distretto Socio Sanitario che presso gli uffici assistenza dei Comuni associati, competenti per territorio. Le domande presentate presso il Comune vengono inoltrate d ufficio al Distretto Socio Sanitario. Il personale amministrativo dei Centri Socio Sanitari provvede a dare informazioni all utenza per l accesso ai contributi in questione e a fornire i modelli di domanda. La Regione ha messo ha disposizione delle Aziende ULSS una procedura informatica, predisposta dal gestore di ISEENET, per facilitare l uniformità delle procedure e dei tempi di assegnazione dei benefici agli utenti nei diversi contesti territoriali del Veneto. Tale procedura informatica permette di attribuire ad ogni richiedente una quota totale, formata dai tre seguenti elementi : il valore ISEE ( che concorre per il 60% ), il punteggio frequenza x gravità ( che concorre per il 32% ) ed il punteggio stress caregiver ( che concorre per l 8% ). Questi ultimi due punteggi vengono desunti dalla scheda N.P.I. relativa alla valutazione dei disturbi comportamentali. La suddetta procedura elabora la graduatoria dei richiedenti in possesso dei requisiti stabiliti, evidenziando gli assegnatari. La tabella seguente evidenzia per gli anni sia il numero delle domande che quello di quote assegnate. CONTRIBUTI ALZHEIMER Anno di riferimento Numero richiedenti Numero quote Interventi di sollievo alle famiglie Le attività di assistenza e cura delle persone non autosufficienti da parte delle famiglie richiedono di essere sostenute da una rete di servizi sul territorio che garantiscano un supporto alle famiglie. Fanno parte di questa area di intervento servizi quali i centri diurni, ricoveri temporanei, ricoveri sollievo ecc. che si caratterizzano per un forte raccordo con il sistema della residenzialità con cui si devono integrare, al fine di garantire risposte adeguate ai bisogni

16 Centro Diurno Con DGRV 751/2000 la Regione ha definito il sistema di offerta di residenzialità e semiresidenzialità per persone anziane non autosufficienti nell intera regione, assegnando ad ogni Azienda ULSS il rispettivo fabbisogno di posti letto. In questo ambito l Azienda ULSS 19, con proprio decreto n.238 del 14/06/2000 e previo parere favorevole della Conferenza dei Sindaci, ha aggiornato la dotazione territoriale individuando l attivazione di un centro diurno socio sanitario con n. 8 posti di riabilitazione intensiva extraospedaliera riferita alla fascia di età adulta presso il Centro Servizi Anziani di Adria, che risulta ancora in fase di realizzazione. Si tratta di una struttura diurna destinata all accoglienza, riabilitazione e recupero delle autonomie residue di persone non autosufficiente o con ridotta autonomia psicofisica e relazionale che vivono nel proprio ambiente familiare. L assistenza semiresidenziale diurna svolge un ruolo importante a favore delle persone anziane poiché concorre a mantenere la persona nel proprio ambiente familiare e sociale. L accesso al centro avviene attraverso valutazione UVMD e rilascio all interessato di impegnativa di semiresidenzialità. Considerato che con DGRV n.464 del 28/02/06 la Regione ha stabilito che il numero dei posti di accoglienza nei Centri Diurni viene calcolato nella misura del 10% dei posti letto di residenzialità territoriale accreditabili e che risultano richieste di attivazione di centri diurni da parte di diversi Comuni del territorio, in sede di realizzazione del nuovo Piano di Zona verrà definita una nuova articolazione dei posti di semiresidenzialità. Alle persone che frequenteranno il Centro Diurno verrà riconosciuta una quota di rilievo sanitario, mentre per la restante quota alberghiera la Conferenza dei Sindaci definirà criteri omogenei di intervento nel territorio oltre che pari opportunità di accesso. Ricoveri temporanei I ricoveri temporanei rappresentano in particolari situazioni una modalità di intervento che garantisce il recupero di funzioni tali da poter permettere alla persona di ritornare al proprio domicilio. Si tratta di un intervento importante che l Azienda ULSS ha già previsto di attivare, tanto che nel regolamento di accesso alle Case di Riposo adottato è previsto che : la graduatoria unica viene utilizzata anche per regolamentare l accesso per accoglimenti temporanei. A tali accoglimenti viene assicurata la precedenza rispetto alle domande di inserimento di maggior durata. La percentuale di impegnative destinate a tale scopo non può superare contemporaneamente il 2,5% delle impegnative assegnate all Azienda ULSS

17 Sono stati definiti in termini dettagliati i pazienti che necessitano di un eventuale inserimento temporaneo, trattandosi di pazienti fragili che possono vedere ulteriormente compromessa la loro situazione per motivi diversi : problemi sanitari ; problemi di ordine sociale; problemi di carattere organizzativo gestionale. Allo stesso modo sono già state definite le procedure per l ammissione, che viene decisa in sede di UVMD, e si è ipotizzata la disponibilità di posti letto da mettere a disposizione in ogni Centro di Servizio del territorio per tale tipologia di inserimenti, che deve ovviamente essere concordato con i centri stessi. Le reti solidaristiche della comunità locale La realizzazione di specifiche iniziative progettuali integrano le associazioni di volontariato e le altre forme di partecipazione sociale con i servizi della rete afferenti al sistema della domiciliarità come previsto dalla DGR n. 39 del Allegato A "Piano Locale per la domiciliarità". L implementare dell'offerta grazie ai servizi offerti da queste associazioni in risposta alle persone, qualifica il Volontariato nei rispettivi settori di intervento. Si considera Associazione di Volontariato qualsiasi organizzazione composta unicamente da soggetti che operano per fini di solidarietà sociale prestando il proprio apporto in modo personale, spontaneo e gratuito senza percepire alcun tipo di retribuzione nemmeno indiretta. Solo in particolari casi è previsto un rimborso spese che deve sottostare a determinati parametri. Con la legge 266 del 1991 tutti i gruppi, club, comitati di tale tipo sono iscritti al registro delle Organizzazioni di Volontariato. La registrazione dà diritto ad agevolazioni fiscali agli iscritti da più di un anno e all'accesso ai fondi che le varie Amministrazioni destinano alle Organizzazioni di Volontariato. Vengono riconosciute come attività di solidarietà sociale quelle che perseguono le seguenti finalità: 17 17

18 - tutela della salute, per l'eliminazione delle sofferenze fisiche, psicologiche, dell'emarginazione, dell'abbandono, per l'intervento in situazioni di svantaggio sociale e culturale, per l'attestazione di dignità e diritti dell'uomo. Nello specifico del Piano Locale per la domiciliarità esse riguarderanno le azioni di promozione e sostegno alla domiciliarità.: Attivazione di collaborazioni dirette, da attivarsi secondo protocolli concordati, con l'obiettivo di sostenere e migliorare il sistema di offerta dei servizi domiciliari. Modalità di attivazione delle reti solidaristiche della comunità locale Informazione all'utenza inerente le attività offerte Valutazione delle strutture di volontariato e dei servizi che possono collaborare con il personale degli sportelli integrati. Associazioni di Volontariato operanti nel territorio dell Azienda Ulss n. 19 (Fonte C.S.V. di Rovigo settembre 2006) vedasi allegate tabelle la n. 1 Elenco Associazioni la n. 2 Elenco progetti predisposti dalle stesse assicurazioni. Attualmente coesistono diverse associazioni e formazioni sociali nel territorio dell'azienda ULSS 19 che operano nel campo dell'assistenza domiciliare nei seguenti ambiti di intervento: trasporto aiuto a domicilio compagnia piccole commissioni Tra le finalità previste nel Piano Locale per la Domiciliarità a riguardo delle associazioni di volontariato sarà previsto l impegno di risorse economiche atte a favorire la dotazione di persone professionalmente preparate e responsabili rappresentando un importante ed irrinunciabile risorsa sociale

19 Si propongono pertanto: l'organizzazione di corsi di qualificazione, perfezionamento e preparazione specifica nell'area della promozione e del sostegno alla domiciliarità La regolamentazione concordata per tutto il territorio dell'azienda ULSS 19 degli interventi del volontariato per ottenere comportamenti univoci ed un'adeguata allocazione delle risorse istituendo un punto di riferimento per i centri di servizio del settore per il reperimento di operatori volontari necessari, nell'immediato ed in prospettiva. il rafforzamento delle presenze nelle aree meno servite l'organizzazione di incontri, con frequenza semestrale, con i servizi della rete. Le azioni saranno attivate di concerto con le organizzazioni, i comuni e l'azienda ULSS 19. Rientrano nell'ambito del livello minimo previsto dal punto 11 Allegato A del DGR N 39 del 17/1/06 pari allo 0,5% delle risorse assegnate. Per accedere al contributo le stesse Associazioni dovranno presentare i loro progetti che verranno valutati da una Commissione mista Azienda Ulss n. 19 Comuni. Sistema informativo Per effettuare una precisa azione di monitoraggio dell intero sistema si rende necessario adeguare il sistema informativo che deve essere costruito in maniera da raggiungere i seguenti obiettivi : sostenere l attività degli sportelli integrati sia per l accesso in tempo reale alle informazioni richieste dai cittadini che per l interazione con i diversi servizi afferenti al sistema della domiciliarità; produrre in tempo reale agli operatori coinvolti nel processo di valutazione, presa in carico e di intervento le informazioni utili relative alla persona in stato di bisogno; fornire ai Comuni e all Azienda ULSS i dati sulle risorse impegnate, le attività svolte ed i risultati ottenuti; assolvere al debito informativo verso la Regione 19 19

20 Ricognizione situazione attuale Attualmente oltre all anagrafe comunale e quella sanitaria ( che necessitano di essere portate a dialogare ) è operativo a livello Distrettuale un sistema informatico denominato SIAP ( Sistema Informatico Assistenza Primaria ) acquisito a livello Provinciale che corrisponde alle specifiche tecniche necessarie per assolvere al debito informativo regionale per quanto riguarda il modulo SID ADI ( sistema informativo distrettuale-modulo assistenza domiciliare integrata ) di cui alla DGRV 1772/2004 che determina gli standard regionali per l acquisizione delle informazioni da inserire nel flusso regionale a cadenza trimestrale; tale flusso è comprensivo sia delle attività sociali che sanitarie e si qualifica quindi come socio sanitario. Il sistema è configurato per raccogliere le informazioni di tipo sociale ( Eventuali contributi economici ), assistenziale e sanitarie che i singoli operatori abilitati, che in genere sono quelli che effettuano le prestazioni, immettono nel sistema che è composto di diversi moduli tra i quali qui interessano UVMD,ADI,PROTESICA. Tale sistema, incentrato sull utente, registrando tutte le prestazioni fornite al singolo utente è in grado di fornire elaborazione per il governo delle risorse impegnate sul fronte della progettualità per la domiciliarità. L attività di presa in carico dell utente in stato di bisogno socio sanitario avviene previa valutazione multidimensionale (UVMD) utilizzando la S.VA.M.A. Il sistema informatico utilizzato dal Distretto permette in tempo reale on line di accedere ai seguenti moduli : 1. residenzialità : viene caricata la scheda SVAMA, la valutazione UVMD e generata la graduatoria per l accesso alle strutture protette che spesso possono far parte del progetto della domiciliarità quale temporaneo sollievo alle famiglie; 2. assistenza domiciliare integrata ADIMED : viene caricata la scheda SVAMA ed inserita la valutazione UVMD e la programmazione degli interventi a domicilio dell assistito delle varie figure professionali necessarie ( m.m.g., infermiere, operatore socio assistenziale, terapista della riabilitazione, specialisti ). 3. protesica : vengono registrate tutte le forniture di ausili e protesi necessari al mantenimento dell assistito a domicilio. Si tratta comunque di un sistema che necessita di essere ulteriormente affinato come evidenziato nello schema seguente: 20 20

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