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1 Spett.le Ufficio Servizi Cimiteriali Marca da bollo 16,00 Servizio SUAP Piazza San Michele QUARTO D ALTINO Tel Fax PEC OGGETTO: RICHIESTA DI : ESUMAZIONE ESTUMULAZIONE ordinaria straordinaria Il/La sottoscritto/a, nato a, il / / e residente a, Via n., codice fiscale, tel. In qualità di: parente unico; parente 1 ; altro titolo:, della salma del/della defunto/a nato/a, il / / (atto n. p. s. ),deceduto/a a il / / (atto n. p. s. ), in vita residente a, c.f. Sepolto nel cimitero di: Quarto d Altino Portegrandi Settore, Fila, n. 1 Ciascun parente avente causa dovrà rilasciare la propria autorizzazione all estumulazione e provvederà a trasmetterla all Ufficio (anche tramite persona da lui incaricata) allegando fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

2 C H I E D E A) ESUMAZIONE dei resti al fine di tumulare i resti in : loculo cassetta ossario tomba di famiglia Presso il cimitero di: Quarto d Altino Portegrandi Fila, n. altro B) TRASLAZIONE DA LOCULO A LOCULO Traslazione al loculo sito nel cimitero di: Quarto d Altino Portegrandi Fila, n. C) TRASLAZIONE DA LOCULO A TOMBA DI FAMIGLIA Traslazione alla tomba di famiglia sita nel cimitero di: Quarto d Altino Portegrandi così individuata: 2. D) RIDUZIONE DEI RESTI MORTALI E TUMULAZIONE DEI RESTI IN CELLETTA OSSARIO Nuova tumulazione nella celletta ossario sita nel cimitero di: Quarto d Altino Portegrandi Fila, n. 2 Sia il concessionario del loculo/ossario di provenienza che il concessionario della tomba di famiglia nella quale i resti verranno tumulati, se diverso dal richiedente, dovrà rilasciare apposita autorizzazione; nel caso di decesso del concessionario tutti gli eredi aventi diritto dovranno rilasciare apposita autorizzazione.

3 E) ESTUMULAZIONE DI CASSETTE OSSARIO O URNE CINERARIE E TUMULAZIONE IN ALTRA CELLETTA Nuova tumulazione all ossario/nicchia sito/a nel cimitero di: Quarto d Altino Portegrandi Fila, n. F) TRASLAZIONE A CREMATORIO E/O CIMITERO PRESSO ALTRO COMUNE per trasferimento presso il crematorio del Comune di per trasferimento presso il cimitero del Comune di: DICHIARA di accettare tutte le disposizioni contenute nel vigente Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria Approvato con deliberazione di Consiglio comunale n. 36 del e modificato con deliberazione del Consiglio comunale n.10 del 26/01/2010 A TAL FINE ALLEGA fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità; eventuale dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà resa dal parente più prossimo del defunto, riportante l elenco degli eredi aventi diritto sulla salma; _ (indicare eventuali autorizzazioni rilasciate dal concessionario del loculo di provenienza o di destinazione se diverso dal richiedente). per le operazioni cimiteriali Ricevuta dell avvenuto pagamento di da versare alla ditta AURORA Società Cooperativa Sociale: Coordinate bancarie: Unicredit banca agenzia di Chioggia IBAN IT 33 S con la seguente causale: tariffa per tumulazione salma (indicare il nome del defunto);

4 per diritti di segreteria Ricevuta dell avvenuto versamento dei diritti di segreteria di, da versare allo sportello dell Ufficio Demografico del Comune; Quarto d Altino, Firma Il sottoscritto DICHIARA ai sensi del D. lgs. 196 del 2003, di prestare liberamente il proprio consenso al trattamento dei dati personali al Comune di Quarto d Altino per le operazioni previste relativamente all erogazione del servizio richiesto Quarto d Altino, Firma Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato o a mezzo posta. Il dichiarante, previo accertamento dell identità, ha firmato in mia presenza L operatore addetto

5 Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs.196/2003 in materia di protezione dei dati personali I dati personali raccolti mediante la compilazione del presente modulo saranno trattati dall Ufficio Servizi Cimiteriali ai soli fini dell erogazione del servizio richiesto; il conferimento dei dati è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità di procedere. I dati sono conservati su supporto cartaceo e informatico e potranno venire a conoscenza dei dipendenti che allo scopo verranno incaricati del procedimento. Ai sensi dell articolo 7 del decreto, l interessato ha diritto ad avere conferma dell esistenza di dati che lo riguardano, a modificarli e aggiornarli e, per motivi, legittimi a cancellarli o opporsi al loro trattamento. Titolare dei dati è il Comune di Quarto d Altino: Responsabile del trattamento in questione è il Responsabile del Servizio Tecnico come da Documento Programmatico sulla Sicurezza approvato con Delibera di Giunta comunale n. 32 del Qualsiasi richiesta del trattamento dei dati in oggetto dovrà essere rivolta all Ufficio Servizi cimiteriali.

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, il / / e residente a. codice fiscale, tel. della salma del/della defunto/a. n. p. s. ),deceduto/a a il / / (atto n. p. s. ), in vita residente a, Marca da bollo 16,00 Spett.le Ufficio Servizi Cimiteriali Servizio SUAP Piazza San Michele 1 30020 QUARTO D ALTINO Tel. 0422 826233 Fax. 0422 826256 servizicimiteriali@comunequartodaltino.it PEC comune.quartodaltino.ve@pecveneto.it

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