ANNO LXV GENNAIO-MARZO. Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano. INCHIESTA Ordini: i quattro punti cardine della riforma

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1 Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art.1, comma 2 DCB Milano) Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano ANNO LXV GENNAIO-MARZO INCHIESTA Ordini: i quattro punti cardine della riforma Esame di Stato con maturità Cittadino mio, quanto mi costi! Una sanità costruita intorno alla persona Sanità sempre più snella

2 Collegati con l Ordine Ricordiamo che, ai sensi dell art. 16 comma 7 D.P.R. 185/2008, sei tenuto a comunicarci il tuo indirizzo di Posta Elettronica Certifi cata (PEC). Se non lo hai già fatto, segnalalo inviandolo a: Grazie. I telefoni dell Ordine Dirigente Gabriella SARTONI tel Commissione Odontoiatri - Aggiornamento/ECM Dott.sa Marina CASERTA tel Segreteria del Presidente Segreteria Consigliere Medicina Generale Giusy PECORARO tel Segreteria del Vice Presidente Segreteria del Consigliere Segretario Segreteria commissioni Laura CAZZOLI tel Area giuridica amministrativa Avv. Mariateresa GARBARINI tel ENPAM - Pratiche pensioni Stefania Parrotta tel Uffi cio iscrizioni, cancellazioni, certifi cati Sarah BALLARE /Aggiornamento ECM tel Alessandra GUALTIERI tel Lorena COLOMBO tel Maria FLORIS tel Contabilità/Economato Antonio FERRARI tel Fernanda MELIS tel Uffi cio Stampa Cinzia PARLANTI tel Segreteria Commissione Odontoiatri Silvana BALLAN tel Pubblicità sanitaria e Psicoterapeuti Laura LAI tel CED Rossana RAVASIO tel Lucrezia CANTONI tel Centralino tel Si prega chiamare direttamente i numeri degli uffici per evitare intasamenti sulla linea principale.

3 Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art.1, comma 2 DCB Milano) Organo ufficiale di stampa dell Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano Inviato agli Iscritti e ai Consiglieri degli Ordini d Italia Autorizzazione Tribunale di Milano n 366 del 14 agosto 1948 Iscritta al ROC Registro degli Operatori di Comunicazione al n (delibera AGCOM n. 666/08/CONS del 26 novembre 2008). Direttore Responsabile: Roberto Carlo Rossi Comitato di Redazione: Valerio Brucoli, Costanzo Gala, Ugo Garbarini, Dalila Patrizia Greco, Maria Grazia Manfredi, Luigi Paglia, Alberto Scanni, Martino Trapani Redazione e realizzazione Tecniche Nuove SPA Via Eritrea Milano - Italy Redazione: Cristiana Bernini Impaginazione: Alessandra Loiodice Segreteria Cinzia Parlanti Via Lanzone Milano Tel Gli articoli e la relativa iconografia impegnano esclusivamente la responsabilità degli autori. I materiali inviati non verranno restituiti. Il Comitato di Redazione si riserva il diritto di apportare modifiche a titoli, testi e immagini degli articoli pubblicati. I testi dovranno pervenire in redazione in formato word, le illustrazioni su supporto elettronico dovranno essere separate dal testo in formato TIFF, EPS o JPG, con risoluzione non inferiore a 300 dpi. Stampa: Arti Grafiche Boccia, Salerno (SA) Trimestrale Poste Italiane SpA Spediz. In abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1, comma 2, DCB Milano Dati generali relativi all Ordine Consiglio Direttivo Presidente Roberto Carlo Rossi Vice Presidente Giuseppe Bonfiglio Segretario Ugo Giovanni Tamborini Tesoriere Luigi Di Caprio Presidenti Onorari Roberto Anzalone, Ugo Garbarini Consiglieri Nicola Balduzzi, Luciana Maria Bovone, Giacinto Valerio Brucoli, Giovanni Campolongo, Giovanni Canto, Dino Dini, Costanzo Gala, Claudio Gatti, Maria Grazia Manfredi, Pietro Marino, Arnaldo Stanislao Migliorini, Massimo Parise, Giordano Pietro Pochintesta, Alberto Scanni, Maria Teresa Zocchi Commissione Albo Odontoiatri Presidente Giacinto Valerio Brucoli Segretario Ercole Romagnoli Componenti Nicola Balduzzi, Dino Dini, Claudio Gatti Collegio Revisori dei Conti Presidente Martino Trapani Revisori Giuseppe Brundusino, Maria Elena Pallaroni Revisore Supplente Tito Pignedoli Sommario Anno LXV - 1/2012 Gennaio-Marzo [bollettino OMCeOMI] 1/2012 GENNAIO-MARZO 1 Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano ANNO LXV GENNAIO-MARZO INCHIESTA Ordini: i quattro punti cardine della riforma Esame di Stato con maturità Cittadino mio, quanto mi costi! Una sanità costruita intorno alla persona Sanità sempre più snella Editoriale Se quel guerrier io fossi 2 Roberto Carlo Rossi Inchiesta Ordini: i quattro punti cardine della riforma 4 Maria Cristina Parravicini Intervista Un esame con maturità 8 Roberto Carminati Attualità Cittadino mio, quanto mi costi! 12 Maria Cristina Parravicini Normativa Aspetti fiscali ed economici 17 Giuseppe Messina Intervista Una sanità costruita intorno alla persona 18 Lorena Origo Attualità Una sanità sempre più snella 21 Pierluigi Altea Previdenza Per un futuro decoroso 23 Marco Perelli Ercolini Luoghi simbolo A metà strada tra passato e futuro 24 di Pierluigi Altea Corsi ECM 31 Attività dell Ordine Un 2011 ricco di iniziative 38 Concorso letterario Piccole storie vere dai nostri ricordi 46 Maria Letizia Caccamo Legislazione Rischio da Reato e Responsabilità ex. Dlgs Andrea Ferrarini, Andrea Orabona, Alessandra Capalbo Notizie 54 In libreria 55 Ci hanno lasciato 56

4 editoriale Se quel guerrier io fossi roberto Carlo rossi HHo aspettato qualche settimana a scrivere questo editoriale, il primo del mio mandato, il primo del triennio , nella disperazione di coloro che curano la realizzazione del nostro Bollettino! Questo perché vorrei trovare il modo di non scendere nella facile retorica del momento particolare. Se può essere vero che oggi, per il Medico e per l Odontoiatra, non si vivono tempi particolarmente felici, è anche vero che l attacco a queste professioni è iniziato molti anni addietro. Mi vorrei quindi attenere ai fatti. È in discussione in Parlamento un disegno di Legge che cambia l assetto, le funzioni e i compiti degli Ordini sanitari. Sulla stampa gli Ordini vengono additati come associazioni corporative di categoria che, addirittura, limiterebbero il libero sviluppo economico del Paese! Sta per essere varata una riforma delle pensioni ENPAM senza precedenti in cui si innalza di molto l età per percepire la pensione di anzianità, si innalza l età per percepire la pensione di vecchiaia, si aumentano i contributi versati, si diminuisce l entità delle pensioni che verranno erogate. In questi mesi e in questi anni è in atto un importante crisi economica del Mondo Occidentale e, sempre per attenersi ai fatti, a Milano si è passati da 26 richieste di sussidi e prestazioni assistenziali (inoltrate all ENPAM da parte di Medici e/o di famiglie di Medici indigenti) nel 2009 a 36 nel 2010 e a 68 nel Credo si possa quindi affermare con ragione e fuori da ogni retorica che stiamo vivendo un momento di cambiamenti indotti dalla crisi economica in atto e dalla necessità (ormai difficilmente prorogabile) di riformare la Legge istitutiva degli Ordini Sanitari, che è del Come il Radames dell Aida di Verdi, quando leggevo sui giornali quanto poco fossero considerati i Medici e i loro sacrifici e quanto fossero ingiustamente vituperati gli Ordini, ho sperato diverse volte di essere quel guerrier e comandare l esercito egiziano contro l avanzata dell Etiope. Ora mi ritrovo ad essere il più giovane presidente di ordine dei Medici d Italia, alla guida del secondo Ordine (per numerosità) [bollettino omceomi] 1/2012 gennaio-marzo 2

5 editoriale della Nazione. È un opportunità che spero davvero di non sprecare. Vorrei far capire a tutti quanto siano importanti gli Ordini e quanto possano essere utili al cittadino per tutelare la qualità dell atto medico. Mi piacerebbe instaurare con le istituzioni e con i media un rapporto di collaborazione e consulenza che possa essere utile a tutti per comprendere meglio ciò che accade in sanità ed evitare di scrivere articoli gratuitamente infamanti o leggi astruse e umilianti per la professionalità del medico e per la dignità di chi soffre. Il tempo ci dirà se riuscirò almeno un poco vittorioso in queste imprese e se riuscirò (come chi mi ha preceduto alla guida di questo Ordine ha dimostrato a suo tempo di aver fatto) a dare il giusto abbrivio alle norme che regolano e regoleranno il nostro sistema sanitario. Ma i risultati che eventualmente verranno conseguiti li potrò / li potremo ottenere solo con la collaborazione (per rimanere nella metafora verdiana) dell esercito di prodi che costituiscono il Consiglio e tutti gli iscritti all Ordine meneghino. Adolf Schreyer, Guerriero arabo che guida l assalto 3

6 inchiesta Ordini: i quattro punti cardine della riforma Maria Cristina Parravicini L art. 33 del decreto Salva italia n. 201/2011 prevede la cancellazione degli ordini professionali che non avranno intrapreso un percorso di riforme entro il 13 agosto 2012 Amedeo Bianco, presidente della FNOMCeO osserva che: «Per quello che riguarda in particolare il nostro Ordine professionale, gli interventi di liberalizzazione sia del Governo che del Parlamento hanno assunto caratteristiche diverse rispetto ad altre professioni. Storicamente infatti la nostra professione si è stratificata in modelli e relazioni di esercizio professionale regolamentati dallo Stato: tanto che circa il 75-80% della popolazione medica attiva opera in conto e per conto del SSN. Si tratta di un dato significativo perché è evidente che l intervento più consistente posto in essere dal legislatore sia indirizzato a quelle professioni che agiscono nel tessuto produttivo e in campo sociale fondamentalmente secondo modelli puri di assenza di terzo pagante. Gli Ordini per le figure professionali diverse dalla nostra, hanno esercitato, in un modo o nell altro, un ruolo di rappresentanza sociale o parasindacale di contrattazione dei propri servizi. Lo sviluppo storico della nostra professione è un po diverso nel senso che noi abbiamo organizzazioni sindacali che tutelano questi diritti nei rapporti di lavoro in cui è dominante il terzo pagante (dipendenza e convenzione) e dall altra ordini professionali che invece curano delicatissimi aspetti connessi alla deontologia professionale cui è correlata la funzione disciplinare, all esercizio autonomo e responsabile della professione e alla sua indipendenza. Nonostante le forti pressioni ideologiche che rivendicano l abolizione degli Ordini, un ramo del Parlamento, la Camera, ha già approvato una riforma di iniziativa dell ex Ministro Fazio, volta a conseguire un riordino dei nostri Ordini traghettandoli in una dimensione completamente diversa, e profondamente innovatrice laddove riconosce a questi Enti funzioni sussidiarie e non più ausiliarie dello Stato». Bianco specifica che: «In base a questo concetto, viene stabilito che l Ordine è un soggetto di diritto pubblico con autonomia regolamentare, finanziaria, amministrativa e patrimoniale che deve tutelare, nel proprio campo di azione, gli interessi generali della collettività in conto e per conto dello Stato. Nel merito del provvedimento in itinere, le direttrici di questa riforma, prevedono Ordini impegnati ad assolvere alcune rilevanti funzioni che vanno ad affiancare quella più tradizionale di definizione e custodia degli Albi: 1) Promuovere e tutelare la qualità professionale esercitando sia un ruolo di interlocuzione con il sistema formativo universitario pre e post laurea, sia un ruolo più centrale e determinante nella formazione lungo tutta la vita professionale nella prospettiva dello Sviluppo Continuo Professionale. 2) Rappresentare in modo esponenziale presso le Istituzioni centrali e periferiche tutta la professione, indipendentemente dalle segmentazioni dei rapporti di lavoro, delle condizioni di lavoro, delle discipline, specializzazioni ecc. 3) Sviluppare e garantire i valori etici e civili connessi all esercizio della professione, prevedendo la definizione autonoma del Codice Deontologico a valenza erga omnes sanando in tal modo un vuoto normativo oggi supplito da sentenze della magistratura di ogni ordine e grado. 4) Ammodernare i soggetti e le procedure della funzione disciplinare secondi i principi del giusto processo che ribadiamo debba restare in capo alle Commissioni di Albo come primo giudizio tra pari prevedendo ovviamente tutte quelle garanzie 4

7 inchiesta la commissione cceps Qualche notizia preliminare per chiarire la funzione di questa Commissione. Si tratta di un organo di giurisdizione speciale istituito presso il ministero della Salute con il decreto legislativo dell allora provvisorio Capo dello Stato (13 settembre 1946, n, 233). in base al decreto e al relativo regolamento di attuazione approvato con D.P.r. del 5 aprile 195, n. 221, la Commissione Centrale è preposta all esame dei ricorsi presentati dai professionisti sanitari contro i provvedimenti dei rispettivi ordini provinciali in determinate materie (tenuta degli albi professionali, irrogazione di sanzioni disciplinari), nonché sulla regolarità delle operazioni elettorali per il rinnovo degli organi direttivi; la CCePS esercita inoltre il potere disciplinare nei confronti dei componenti, a qualsiasi titolo: quindi dei componenti i Consigli degli ordini Provinciali, e dei componenti il Comitato Centrale delle Federazioni nazionali. Le decisioni assunte dalla Commissione Centrale sono impugnabili davanti alla Suprema Corte di Cassazione a Sezioni riunite. La Commissione è presieduta da un Consigliere di Stato ed è composta da componenti designati dal ministero della Salute e da membri designati dalle Federazioni nazionali degli ordini e Collegi delle professioni sanitarie; detti componenti vengono nominati con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri e durano in carica quattro anni. Come spiega garbarini, «Si tratta, in buona sostanza, della Corte di appello della magistratura medica: il primo grado è delegato alla Provincia, l appello a roma (CCePS), a seguire la Cassazione a sezioni riunite che rappresenta il terzo grado. Le decisioni della CCePS sono esecutive e questo comporta, per esempio, che se la Commissione respinge un ricorso contro una radiazione, il soggetto sarà subito radiato anche se ha fatto ricorso alla Cassazione. al momento, come sopra anticipato, sono previsti dei cambiamenti in base ai quali il primo grado non andrebbe più svolto in ogni Provincia, ma sarebbe celebrato da un organismo regionale formato comunque da ordinisti e da magistrati. Con questa riforma però si impoverisce la potestà ordinistica che rischia di diventare una sorta di ufficio notarile, avendo il fine di eliminare quelle suggestioni, prima citate, che più o meno conosciamo tutti: un organismo regionale con laici e medici che va a giudicare i casi provinciali. L ipotesi formulata prevede che sia demandata agli ordini o la fase istruttoria o le funzioni di pubblico ministero e che la parte giudicante sia, per l appunto, affidata ad un organismo centrale. Si tratta di una riforma che potrebbe attuarsi, consentendo alla CCePS centrale, romana, di continuare a svolgere la propria funzione perché, dopo il primo grado, è giusto che il medico possa essere sentito anche in altra sede». «La delega alla regione conclude Ugo garbarini - non mi convince del tutto perché, in base alla mia lunga esperienza, posso dire che i tribunali provinciali hanno sempre lavorato bene, anche se proprio il legame con il territorio, possa motivare le accuse che ci vengono mosse, nel senso che questo legame viene spesso visto in termini amicali, elettorali ecc. anche questo aspetto quindi può essere vissuto in termini punitivi: non si scioglie l ordine ma lo si depaupera della sua funzione giudicante». di trasparenza dei procedimenti, di libertà e di indipendenza e infine la separazione tra fase inquirente e fase giudicante. Nel progetto di riforma sono altresì previste norme finalizzate a rendere coerenti i modelli di organizzazione e di gestione di questi enti, rivedendo le procedure amministrative e contabili, le modalità di rappresentanza, quelle elettive». «In questi settant anni prosegue Bianco non è stato possibile dare dei correttivi a questi modelli un po obsoleti, creati quando gli Ordini più grossi erano costituiti da qualche centinaio, forse migliaio di professionisti, mentre oggi abbiamo Ordini che contano 25, 30, 40mila iscritti. È infine previsto che, nel rispetto dell integrità funzionale degli enti, venga realizzata la piena autonomia della professione odontoiatrica. L iter parlamentare sul testo è ripreso in Commissione Igiene e Sanità del Senato presso cui abbiamo già svolto un audizione; speriamo sia un segnale positivo che ci possa finalmente portare a una nuova legge, dopo circa 64 anni da quella che ricostituì i nostri Ordini». Quando la politica punta l indice contro le corporazioni Sulla recente fiammata governativa che lasciava intuire una possibile abolizione degli Ordini professionali seguita da una resipiscenza sull Ordine dei Medici per la sua particolare funzione, Ugo Garbarini, già presidente dell Ordine di Milano, osserva che: «Credo fermamente che il nostro abbia titolo per rimanere per tanti e riconosciuti motivi. Affermo cose ovvie ma, purtroppo, non scontate: l Ordine nasce, infatti, per la tutela del cittadino, anche se 5

8 inchiesta Amedeo Bianco, presidente FNOMCeO Ugo Garbarini, presidente onorario OMCeomi questo aspetto è strumentalmente dimenticato da chi lo considera il rappresentante della corporazione. Purtroppo, anche non pochi iscritti lamentano che il loro Ordine non li difenda, dimenticando che l istituzione, in realtà, difende la professione, la qualità di questa non certamente l iscritto che abbia violato il Codice Deontologico. Se accertata una sua infrazione, l Ordine, attraverso la sua particolare magistratura, costituita dal Consiglio, esercita il potere disciplinare che gli proviene dalla legge istitutiva: non dimentichiamo che, nell esercizio delle medicina, vengono notevolmente impegnati i più alti valori della persona e realizzati fini essenziali per l esistenza della collettività. Nonostante che la professione oggi soffra di patologia da progresso, questa si combatte privilegiandone l humanitas e la componente etica. Se la scienza la deve necessariamente improntare, consapevoli della fallacità della stessa (le verità di oggi non saranno necessariamente quelle di domani) non si deve dimenticare la sua componente etica, espressa, forse per la prima volta, se non ancor prima, venticinque secoli fa dal codice comportamentale che si fa risalire a Ippocrate. Di là da ogni retorica, da secoli la figura del medico è sempre stata impostata sull etica perché tale deve essere il rapporto con soggetti di per sé deboli, malati e, anche quando tali non siano, che vivono comunque una situazione di fragilità che li spinge a chiedere aiuto. Proprio per questo è essenziale che il medico, anche se dotato della sua coscienza (ci si chiede se è possibile esercitare questa professione senza un individuale coscienza e purtroppo la risposta è affermativa) segua comunque e scrupolosamente il dettato deontologico. Questa necessità da sempre sovrasta l esercizio della professione nel momento in cui, a prescindere da Ippocrate, ricordiamo, non certamente il codice di Hammurabi con le sue crudeltà, ma le istituzioni melfitane di Federico II che prevedevano la necessità di superare, presso i funzionari preposti, una sorta di esame di stato prima di professare l arte. La convinzione che questa professione, pur nella sua utilità, sia potenzialmente pericolosa e che, proprio per questo, il medico debba essere ben formato, preparato e onesto, è da sempre radicata. La legge Giolitti, nell istituire l Ordine dei Medici nel 1910, riprese e codificò questi concetti che rappresentano i motivi per cui riteniamo impensabile ipotizzarne l abolizione cui conseguirebbe un vero disastro sociale». «È vero prosegue Garbarini che, al momento, nessuno ha messo mano a una sua sostanziale revisione, ma è altrettanto vero che questa voce ogni tanto rispunta quando si parla di corporazioni. Mi dispiace doverlo ribadire, ma oggi chi parla di corporazione medica lo fa in malafede e strumentalmente. La ragione per cui l Ordine va tenuto e rafforzato è che, diversamente, si perderebbe il controllo che l istituzione esercita sulla professione e sulla sua qualità». Ci si chiede anche, con apparente giustezza e sottesa provocazione, come possano sussistere due funzioni così diverse come quella del controllore/controllato in una stessa istituzione. «È un osservazione apparentemente corretta concorda Garbarini ma chi può controllare se non colui che è in grado, in virtù della sua preparazione e formazione, di controllare? L avvocato forse? L anonimo politico? Ma che cosa poi controlla? Non stiamo parlando di complicità, ma se vogliamo entrare nel merito di tutta quella che è definita malasanità, concetto prettamente giornalistico, vorrei ricordare che sono ben pochi i casi che arrivano a processo e che, terminato l iter giudiziario, arrivano a condanna. E la Giustizia deve, in questi casi, avvalersi di periti nonostante il Giudice sia, secondo un logoro brocardo, il peritus peritorum. Il sottoscritto, che più volte ha svolto e svolge questa delicata funzione, ha la massima cura per non tradire, anche inconsapevolmente, la fiducia che il Magistrato giudicante o inquirente ha riposto nella sua professionalità sino al punto di rifiutare l incarico 6

9 inchiesta Pubblicità: ma quale? Per quanto riguarda la pubblicità, Garbarini dichiara: «Anche questo è un argomento che investe la difesa del cittadino; come paziente non mi rivolgerei mai a un medico che utilizza una brutta formula pubblicitaria perché sarei portato a identificare lo stesso con il suo mediocre, quando non brutto e volgare, messaggio pubblicitario. Un controllo della forma ci vuole nel senso che la pubblicità non deve promettere quello che, di fatto, non può fare, perché significa ingannare il cittadino. Attualmente il problema della pubblicità si è ingigantito con le leggi favorenti la concorrenza e colpisce soprattutto gli odontoiatri che, non a caso, sono i più irritati, e non possiamo dar loro torto. Tempo fa giravano con i tram, sui quali erano affissi, messaggi sulla rottamazione delle dentiere : il fondo del fondo. Oggi l Ordine, nell ottica, non di bloccare la concorrenza, ma di tutelare il consumatore, può intervenire solo se la pubblicità è mendace, se è comparativa, non trasparente. Se offre una prestazione a prezzi al di sotto, palesemente, dei costi della stessa, il suo intervento può essere fonte di contenziosi legali o dell intervento dell Autorità della concorrenza che può comminare multe all Ordine sanzionatore. Deve essere chiaro che non si tratta di bloccare la concorrenza ma di controllare la qualità della prestazione offerta sottocosto. Per quanto riguarda le tariffe, il discorso cambia nel senso che, nel Decreto Salva Italia, è previsto l obbligo di fare un preventivo scritto da parte dei diversi professionisti. Al momento, da questo obbligo dovrebbero essere esentati i medici ma, secondo Garbarini, «si tratterebbe di una buona possibilità per gli odontoiatri e i medici in generale che praticano ancora la libera professione, perché si troverebbero nella felice situazione di far sottoscrivere consenso informato e preventivo in un unico documento. Si eviterebbero così, in alcuni casi specifici, contestazioni e contenziosi. È evidente che la pratica del preventivo non è estensibile a tutti gli ambiti della medicina perché questo rischierebbe di compromettere, per esempio, il rapporto duale continuativo con il medico di fiducia; diverso è invece il rapporto con lo specialista che spesso pratica una prestazione occasionale e comunque limitata nel tempo». Tornando più in generale al problema della pubblicità, Garbarini ritiene che: «I più interessati sono anche i medici che praticano specialità come la chirurgia plastica ricostruttiva e la medicina a indirizzo estetico. Per gli odontoiatri la situazione è cambiata in negativo con l affermazione sul mercato di grosse società di servizi che certamente avranno gioco facile puntando, da una parte, sul fattore sociale/economico di calmierizzazione del mercato e, dall altra, sulla capacità dei propri specialisti che, in realtà, è tutta da valutare. Sulla pubblicità che riguarda aspetti come i prezzi calmierati (noi siamo convinti che, al di sotto di certe tariffe, non si possa lavorare correttamente) è giusto che l Ordine intervenga, ma è importante che intervenga con saggezza in difesa del cittadino. Un concetto, questo, che andrebbe anche capito dalle varie associazioni che si ergono proprio in difesa dei cittadini». se la materia di indagine non rientri nelle sue competenze. Per ritornare a questo benedetto Ordine, per evitare accuse di parzialità si potrà anche prevedere nel collegio giudicante una figura laica (un magistrato) come è stato prospettato, e questo va benissimo, ma il sottoscritto che è anche membro della CCEPS (Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie), equivalente della Corte d Appello del Tribunale Ordinario, tace quando vengano dibattuti argomenti di carattere meramente giuridico, ma interviene quando siano oggetto di valutazione problemi clinici per i quali è indispensabile la cultura del medico». «In che modo quindi l Ordine va riformato?» si chiede Garbarini. «Quello che potrei suggerire, pur nella sua spiacevolezza, e non intendo riferirmi solo all Ordine dei Medici, perché può rappresentare il limite per tutte le cariche elettive, è la raccomandazione che tutti gli eletti debbano essere immuni dalle suggestioni elettorali. L esempio clamoroso, che è sotto i nostri occhi, è quello di un Governo tecnico, imposto con una dolce violenza nella presunta convinzione che, in quanto formato da non eletti, possa fare quello che dicono il lavoro sporco. Per ritornare all Ordine, sono state proposte soluzioni come quella di istituire una sorta di CCEPS regionale composta anche da laici, demandando all Ordine provinciale il lavoro inquirente o istruttorio. Ho tuttavia l obbligo di ricordare che, all Ordine dal 1970, non ricordo che a Milano, secondo Ordine d Italia per numero di iscritti, ci si sia fatti influenzare da amicizie o conoscenze. E non certamente solo perché le nostre decisioni siano pubbliche e sotto il vaglio attento della Procura della Repubblica. Se è vero, com è vero, che sono i sindacati a partecipare numerosi all agone elettorale, è pur vero che, chiuse le urne, il cordone ombelicale con quelli viene tagliato e questo, a maggior ragione, da quando è stata abolita la Legge 244 del 1963 che consentiva agli Ordini di partecipare alle trattative di contratti e convenzioni». n 7

10 intervista Un esame con maturità Roberto Carminati Come molte altre prove abilitanti delle quali sono parenti stretti, anche il percorso dei giovani laureati in medicina verso la professione e i test che lo regolano prestano il fianco a una costruttiva critica e non mancano di pecche. Ma garantiscono i requisiti essenziali della serietà e del rigore L e fonti di ispirazione per un titolo a effetto e le ragioni per indulgere alla retorica sarebbero per lo meno abbondanti. Perché quando si affronta un tema come quello dei percorsi di abilitazione alla professione e alla specializzazione che interessano i giovani laureati o laureandi in medicina è quasi inevitabile sentirsi risuonare nelle orecchie echi edoardiani. Gli esami non finiscono mai, verrebbe allora da dire non senza qualche ottima ragione visto che fra l alloro e l ingresso nel mondo del lavoro scorre una strada irta di ostacoli e test probanti. Ma volendosi affidare a un tormentone celebre senza affrontare il rischio di uscire dal seminato sarebbe pur corretto affermare che almeno dalle parti dei discepoli di Esculapio la vita è tutta un quiz. E per comprendere come l applicazione del ritornello forgiato da Renzo Arbore in pieni anni Ottanta sia tutt altro che campata in aria basta pensare che i botta e risposta contenuti nel formulario dell esame di Stato sono migliaia. Oltre 5.000, per essere esatti. Se tuttavia il massiccio spiegamento di domande da un milione di dollari dovesse risultare non sufficientemente sfidante, ebbene le prove di forza non terminano certo con l imprimatur delle commissioni esaminatrici presso le sedi locali degli Ordini. Perché per passare all esercizio della professione vera e propria come medici di base o specialisti l iniziazione prosegue con ulteriori e certo più specifici concorsi. Con un immaginabile corollario di spese extra fra imposte per l iscrizione, inevitabili spostamenti verso le aule deputate e magari qualche aggiuntivo esborso per il vitto e l alloggio. Il minimo che si possa promettere a chi al termine di un già impegnativo cursus di studi s imbarca in un impresa tanto improba è l equità di valutazione. I promossi e i respinti: le cifre E nonostante che vagando qui e là per la grande Rete non sia difficile imbattersi nelle diatribe fra aspiranti appartenenti agli Albi al suono frequente dell argomentazione il mio esame è più complicato del tuo, pare che una robusta iniezione di equidistanza e obiettività sia assicurata. Questo non implica che l esame di Stato in primo luogo, e poi le sue eventuali successive derivazioni, non siano suscettibili di critiche per la forma che hanno assunto nel corso degli anni. Ma se le critiche udite con le nostre stesse orecchie sono a tutti gli effetti incarnate da osservazioni costruttive e spassionate, è perché in ogni caso tale test appare credibile e razionalmente strutturato. È in linea con i criteri di valutazione in vigore nello stesso ambito nelle principali nazioni europee e in contrasto con certa pettegola vulgata di comodo esso è in grado di squadernare percentuali e proporzioni di bocciature e di ammissioni che sembrano corroborarne sia l affidabilità sia il rigore. A descrivercene le principali caratteristiche e modalità di svolgimento è il professor Massimo Cugno, che è docente presso l università degli Studi di Milano al dipartimento di Medicina Interna. Da due anni fa parte della Commissione paritetica per gli esami di Stato e dal 2011 ne è presidente. «I dati in mio possesso ha riferito Cugno si riferiscono alle due sessioni del 2010 e alla prima dell anno appena concluso. Le percentuali di superamento della prova presso le aule della Statale, che con Bicocca e San Raffaele è uno dei tre teatri di test per l Ordine di Milano, sono rispettivamente del 78% del 98% 8

11 intervista Riformiamo la riforma. Ma con giudizio Pur se attestatosi finora come basato sul più razionale dei metodi di valutazione possibili, l esame di Stato in medicina i cui punti cardine sono stati illustrati qui a lato con il contributo del professor Massimo Cugno è tuttavia ben lontano dalla perfezione e anzi suscettibile di restyling migliorativi. Lo ha ammesso fra le righe lo stesso Cugno; lo richiedono più esplicitamente e pur con la massima pacatezza associazioni come quella Martino Massimiliano Trapani dei Giovani medici cui fa capo anche il dottor Martino Massimiliano Trapani. Specialista 31enne di Igiene e sanità pubblica, del raggruppamento egli è vicepresidente nazionale vicario. E circa i possibili interventi sui percorsi post-laurea ha idee chiare. «Quel che ci sembrerebbe più opportuno ha spiegato Trapani è una forma di ritorno al passato tale da restituire un valore professionalizzante al titolo di laurea. E questo implica lo svolgimento del periodo di tirocinio all interno del percorso di studio; e una tesi che vale già come abilitazione». La proposta dell Associazione, che calcola iscritti su tutto il territorio nazionale dell età massima di 40 anni ma che vanta circa 10 mila assidui frequentatori delle sue pagine Internet, non è restata sulla carta. E come ha brevemente confermato anche l Ufficio stampa del ministero per la Salute essa è stata formulata in via ufficiale sia al titolare del dicastero sotto il governo di Silvio Berlusconi, cioè Ferruccio Fazio; sia al suo omologo nell esecutivo Monti, ovvero Renato Balduzzi. «L idea è stata recapitata come da prassi anche al ministero per l Università e la ricerca o Miur ha precisato il vicepresidente vicario e nonostante che non sia mia intenzione esprimermi in questo momento circa i suoi sviluppi possibili, il fatto di essere in una fase di cambiamenti fa ben sperare». Una questione di praticità Non si tratta però di un problema legato alla teoria dell esame di Stato bensì ai suoi risvolti pratici: «È più che altro una questione di tempi. Perché ha detto Trapani le sessioni di esame sono solo due l anno e se i tempi della laurea e quelli della verifica di Stato non si incasellano alla perfezione il rischio è di dover aspettare diversi mesi prima di poter ottenere la qualifica ufficiale di medico». Non solo: «Bisogna altresì considerare ha proseguito l intervistato che a seguito dell esame si possono intraprendere un percorso da medico generico di base oppure quello di specializzazione, della durata rispettiva di tre o quattro anni. Queste sono altre lungaggini da limare, a nostro avviso». Anche perché pure per i neolaureati e neodottori il tempo è inevitabilmente danaro e nell attesa della specializzazione o della qualifica di base si può aspirare solamente a delle supplenze, alle sostituzioni temporanee e dunque a un periodo di precariato professionale. Mentre i costi lievitano: «È vero che i corsi verso l esercizio della medicina di base e le specializzazioni sono retribuiti ha detto Trapani ma è altrettanto vero che la sola iscrizione all esame di Stato costa oltre 150 euro e che i tirocinanti debbono sottoscrivere una speciale assicurazione di valore analogo e che a tutto questo vanno addizionate spese di viaggio e di eventuale soggiorno fuori casa. La laurea, con tomi che toccano i 200 euro di listino per 56 esami; e tasse che superano i euro, è già abbastanza onerosa. Se tornasse a essere specializzante potrebbe garantire un taglio delle spese successive». e dell 83%. E nonostante la seconda delle cifre citate possa suscitare sensazione, risulta del tutto allineata a quanto registrato, per esempio, negli Stati Uniti». Un sistema in linea con l Europa e gli Stati Uniti Al di là dell Atlantico, secondo i numeri presentati da Cugno, «ha avuto successo nell esame di abilitazione alla professione medica o USMLE (United States Medical Licensing Examination), corrispondente nella sostanza al nostro Esame di Stato, il 95% dei candidati laureati sul territorio statunitense, contro il 78% di chi ha terminato i suoi studi altrove». Da imprecisati e variegati altrove giungono però con crescente frequenza anche i candidati al caduceo alle prese con le sessioni milanesi. E anche in questo caso e poste magari le maggiori difficoltà causate fra l altro dalla scarsa dimestichezza con la lingua di Dante, la Madonnina e New York non paiono essere così distanti. Il riferimento va sempre alle due sessioni del 2010 e alla prima del 2011: «In queste occasioni ha proseguito Cugno non ha passato la prova rispettivamente il 22%, il 2% e il 17% degli iscritti e di questi, gli stranieri respinti sono stati il 44%, il 100% e il 63%. Ancora una volta il paragone con gli Stati Uniti non riesce a fare emergere discrepanze di rilievo». Là dove non differiscono granché le stime è diversa la metodologia di svolgimento degli esami, senza dimenticare che mentre in Italia il tirocinio post-laurea è di tre mesi, negli Usa dura un anno. 9

12 intervista Massimo Cugno «In questo senso ha argomentato il professore le modalità italiane di abilitazione all esercizio della professione medica sono simili a quelle di vari altri Paesi della Comunità Europea, dove sono ugualmente previsti un apprendistato pratico sul campo e test scritti sulle conoscenze in medicina. Oltreoceano l esame USMLE si compone di tre parti: USMLE 1 è fatto di quiz preclinici mentre USMLE 2 è suddiviso in una prima parte di quiz clinici e in una seconda centrata sull abilità clinica con simulazioni di interazione con i pazienti. Infine, il cosiddetto USMLE 3 è a tutti gli effetti un esame pratico e teorico della durata di due giorni». 100 ore di tirocinio e quiz Il massiccio ricorso ai botta e risposta non rappresenta dunque un esclusività italiana: nella Penisola dove vige appunto un lenzuolo da quesiti l affidabilità dei controlli è garantita dai computer mentre i regolamenti d aula impediscono di fatto il ricorso ad aiuti esterni e la possibilità di copiare. Il che non pone interamente al riparo da possibili incomprensioni causate con ogni probabilità dai vari passaggi della documentazione attraverso programmi di elaborazione e correzione elettronica. «La pubblicazione dei quiz con le risposte esatte prima dell esame può generare disagio in quei casi in cui emergono errori evidenti», sostiene il Professor Cugno che ricorda tra i più curiosi «il lipoma, tumore benigno del tessuto adiposo, citato erroneamente al posto del vipoma, disfunzione endocrina e i farmaci satanici al posto dei corretti sartanici. Ma si tratta di inconvenienti quasi fisiologici che emergono al momento di stilare i molti punti nozionistici della parte teorica dell esame». E d altro canto a dare conto delle capacità di un futuro dottore non è soltanto la massiccia dose dei quiz teorici, bensì soprattutto un praticantato sul campo valutato in maniera molto particolareggiata e che fa da apripista poi all esame scritto. Si svolge in sequenza variabile per un mese presso un reparto di medicina, per trenta giorni in uno di chirurgia e per altri trenta nelle sale di un dottore in medicina generale convenzionato con il Servizio sanitario nazionale (Ssn). «Per ciascuno di questi periodi ci ha spiegato Cugno a ogni candidato viene attribuito un punteggio massimo di trenta punti. E gli esaminandi sono promossi solo se svolgono 100 ore di attività con voto minimo di 18 trentesimi». A sua volta, lo scritto cui si accede dopo il tirocinio è ripartito in due parti, una cosiddetta pre-clinica e un altra invece clinica, destinate ad aver luogo però nel corso della medesima giornata. I vantaggi e le criticità del metodo «Ognuna delle due parti prevede la soluzione di 90 quesiti a risposta multipla ha illustrato Cugno estratti in maniera casuale dal database da domande cui si è già accennato, predisposto dalla Commissione nazionale e reso pubblico almeno due mesi prima dell esame di Stato mediante un comunicato ufficiale pubblicato sul sito Internet del ministero per l Università e la Ricerca o Miur». Dall inizio delle sessioni gli esaminandi hanno a disposizione 150 minuti per compilare il formulario e il sistema di valutazione assegna un punto per ogni risposta esatta, zero per ogni risposta non data e meno 0,25 punti per ogni errore. Non è perciò una passeggiata conseguire quei 60 punti per ognuna delle due parti necessari perché il test possa dirsi positivamente concluso. Richiesto di un parere e di una impressione complessivi circa l intera modalità di svolgimento delle prove, il professor Massimo Cugno è stato quanto mai equilibrato: «La pubblicazione dei quiz con le risposte esatte prima dell esame non risulta particolarmente gradita ai partecipanti ha notato sulla scorta della sua esperienza d ateneo e in seno alle commissioni esaminatrici poiché appare incentrata su un metodo di studio in larga prevalenza nozionistico. E chiaramente può generare una certa ansia per tutti i casi in cui si manifestano dei refusi evidenti, quali per esempio quelli 10

13 intervista citati». Non solo: delle varie migliaia di interrogativi proposti ben 400 sono sottoposti a un processo di aggiornamento a cadenza annuale. E a dispetto delle discussioni mai sopite sulla loro utilità in corso almeno da quando l esame di Stato fu rivoluzionato nel 2001, il professor Cugno conclude che «facendo la somma algebrica dei pro e dei contro, alla fine tutti hanno ammesso che quello dei quiz è il metodo più semplice e più obiettivo per la valutazione delle conoscenze non soltanto in campo medico ma anche in numerosi altri settori». Non è un esame per vecchi (né per uomini) Ma se è vero che il quizzone con tutti i suoi limiti è elemento di trasparenza ed evita contestazioni», un forte accento va posto sul tirocinio e sui dettagliati criteri di giudizio che i tutor, ovvero i professionisti che seguono i neolaureati nel loro praticantato presso «reparti e ambulatori di medicina generale seri e competenti», sono chiamati ad adottare. «È raccomandato loro ha detto il presidente di Commissione di esprimere pareri frequenti e puntuali lungo tutto il corso di questa fase, affinché le eventuali lacune possano essere colmate con anticipo rispetto al giudizio finale». Massimo Cugno ha evidenziato come in questa fase sia ritenuto necessario prestare «molta attenzione al rapporto fra il medico e il paziente e in misura particolare a tutto quel che può riguardare la comunicazione e la condotta personale, oltre che naturalmente alle capacità cliniche». Uno sguardo, ancorché necessariamente sintetico e rapido, alle schede utilizzate per la valutazione dei tirocinanti non può che confermare l opinione espressa dal docente milanese di medicina interna. Le pagelle in mano ai tutor sono distribuite su undici pagine di schede ordinate per tematiche e competenze differenti. Si passa dalla Capacità di intervistare e raccogliere dati anamnestici a quella di Fornire informazioni e chiarimenti al paziente, per poi passare alle attitudini di tipo puramente relazionale. Quanto a queste ultime è importante rilevare l incidenza determinante della disponibilità al dialogo e della chiarezza e di un atteggiamento calmo e pacato. Chiudono la serie una scheda riservata al profilo personale dei candidati e tre focalizzate invece sulle sue doti cliniche, non senza una valutazione riassuntiva finale. Migliorabile e modificabile finché si vuole, la struttura dell esame di Stato appare così solida e seria al punto da far sembrare il suo positivo svolgimento un impresa da veri duri. Anzi, per la maggior parte un compito per ragazze in gamba, visto che nelle due sessioni del 2010 dei 303 candidati solo 111 erano maschi. E per buona pace del sottosegretario al Lavoro Michel Martone, fra gli aspiranti medici neolaureati quelli da lui definiti sfigati sono davvero pochi. L età media dei candidati è di 28 anni e mezzo. n 11

14 attualità Cittadino mio, quanto mi costi! Maria Cristina Parravicini Si potrebbe così sintetizzare la decisione della Regione che dal primo marzo impone alle strutture sanitarie lombarde l obbligo di comunicare ai pazienti il costo delle prestazioni erogate. Il grido di dolore del Presidente dell Ordine P er Roberto Carlo Rossi, presidente OMCeOMI, «Imporre alle strutture sanitarie lombarde l obbligo di comunicare ai pazienti il costo delle prestazioni erogate è una decisione che presenta diverse criticità. La prima certamente di ordine etico: non è corretto, a mio modo di vedere, esporre al paziente il costo della prestazione (chirurgica, strumentale, specialistica ecc.) che è stata effettuata, perché non solo è umiliante per il cittadino che con le proprie tasse finanzia il SSN, ma ne risulta anche incomprensibile il fine educativo. Mi sembra infatti che tutta questa operazione di trasparenza sia poco remunerativa dal punto di vista dell educazione sanitaria e poco deontologica per il medico stesso. Tra l altro questa scelta della Regione comporterà ulteriori aggravi burocratici per il medico che dovrà segnalare il costo della prestazione sulla lettera di dimissioni, anche se a latere sarà forse prevista una modalità operativa, tipo programma informatico, per facilitare questo aspetto. Un onere di cui certamente non si sentiva il bisogno vista la marea di burocrazia che sia i medici ospedalieri che quelli del territorio devono affrontare». «Inoltre prosegue Rossi l indicazione del costo del DRG o delle prestazioni esposte preso come dato in sé non dice nulla. Se infatti si volesse essere proprio pignoli nell esposizione del costo della prestazione al paziente, si dovrebbe spiegare ed esplodere questo costo nelle diverse componenti: la componente amministrativa, la componente medica, paramedica, quella assistenziale, quella farmacologica, la componente di cancelleria, le spese amministrative e di gestione e, perché no, la componente dei i costi della politica che entrano nella gestione e nella governance di questi enti. Credo quindi che si tratti di un iniziativa sbagliata sotto tutti i punti di vista; se si vuole infatti esporre al cittadino il costo della prestazione, è pretestuoso pensare di farlo con la singola prestazione, mentre sarebbe molto giusto fare una campagna di informazione. In questo caso infatti non si andrebbe a incidere sul singolo ma sulla popolazione, e questo potrebbe essere molto remunerativo, in termini educazionali. Sarebbe quindi utile esporre il costo della conduzione del Sistema sanitario nelle scuole superiori per esempio, magari ripristinando la medicina scolastica che potrebbe essere utilizzata sia come elemento preventivo nelle scuole (malattie sessualmente trasmesse, corretti stili di vita, fumo ecc.), sia come educazione sanitaria in aula in senso generale. È importante che sin dall età scolare i cittadini sappiano che non è obbligatorio uscire dallo studio del medico con una prescrizione in mano, quando in realtà è sufficiente una consulenza accurata ma verbale. Oggi però sappiamo che se i pazienti escono da uno studio medico senza nessuna prescrizione si sentono in qualche modo defraudati, perché alla base c è una cultura assistenziale sbagliata, figlia degli anni 60, che si scontra con una realtà diversa che, piaccia o meno, dispone di risorse sempre più limitate. Quello che si può fare per informare correttamente i cittadini sui costi del Sistema Sanitario è utilizzare dei cartelloni pubblicitari come era stato fatto un po di anni fa con un certo successo. Sono campagne che hanno un costo ma che, se reiterate, producono risultati virtuosi. Nelle campagne di allora si spiegava correttamente al cittadino che il medico è un tecnico che fa la diagnosi, dà dei consigli, ma non è né un distributore di farmaci, né un dispensatore di richieste di approfondimenti diagnostici inutili». 12

15 attualità Edvard Munch, L urlo, 1893, Galleria Nazionale, Oslo Oratio obliqua? Ma quale può essere il percorso logico che ha indotto la Regione a prendere questa decisione? La responsabilizzazione del cittadino perché eviti richieste inutili al medico di base? O non piuttosto una oratio obliqua destinata essenzialmente al medico che degli esami diagnostici e delle visite specialistiche abuserebbe a scopo difensivo? «Io credo senz altro che si tratti di un operazione di carattere duplice» risponde Rossi che prosegue: «Da un lato sappiamo che i ticket sono molto aumentati, quindi il politico mette in un certo senso le mani avanti, e cioè ammette da una parte l aumento dei costi per i cittadini, ma dall altra parte dice al cittadino quanto gli costa, per cui se il sullodato cittadino paga anche un po di più, in compenso il Sistema Sanitario per lui cittadino spende un sacco di soldi. Come dire: ritieniti soddisfatto e non ti lamentare se devi pagare più tasse e più ticket. Operazione questa che ritengo di basso profilo e che si commenta da sola. In secondo luogo può anche darsi che si voglia con questo fare una indebita pressione sui medici dipendenti, perché mettendoli davanti al costo della prestazione, gli si prospetta una situazione di controlli, richieste di denaro ecc. Non ho ovviamente la certezza che questa ipotesi sia vera, resta però un sospetto fondato». Tornando alla medicina difensiva e alla relativa lievitazione dei costi, Rossi ritiene che «sempre di più, in futuro, il fare o il non fare un esame non sarà deciso purtroppo da esigenze di carattere clinico, ma da esigenze di carattere economico e medico-legale. La medicina difensiva non è medicina, è non-medicina. La medicina infatti nasce per curare 13

16 attualità Costi della prestazioni: 7 domande a Carlo Lucchina, D.G. Sanità Regione Lombardia 1. Quali le ragioni che hanno indotto la Regione a operare questa scelta? 2. Se si intendono responsabilizzare i cittadini sui costi della Sanità, non crede che il superticket sia di per sé un elemento scoraggiante il ricorso a prestazioni non essenziali? 3. Le prestazioni - essenziali o meno - vengono richieste dai MMG e/o dagli specialisti. L esposizione dei costo reali (inclusivi del ticket) sostenuti dal SSR potrebbe indurre il cittadino, finalmente responsabilizzato, a non pressare inutilmente il MMG e, di conseguenza, lo specialista? 4. Si è molto parlato di medicina difensiva e di ricorso, da parte dei curanti e/o specialisti, a pletore di richieste di esami/interventi non essenziali. Lei ritiene che il cittadino responsabile si asterrà dal fare richieste inutili al proprio curante? 5. Poiché le risorse non sono infinite, lei ritiene che questa sia l unica strada percorribile per responsabilizzare i pazienti? Ma, per quanto pressanti possano essere le richieste dei pazienti, non è il medico alla fine che stabilisce il percorso diagnostico (strumentale, di laboratorio ecc.)? 6. Lei non ritiene che un paziente affetto da gravi patologie (oncologiche, cardiologiche ecc.), quindi sottoposto a interventi e/o terapie invasivi, possa sentirsi ulteriormente vessato quando l ospedale gli presenta il conto? La Sanità non si paga forse con le tasse dei cittadini? 7. Il ripristino di una buona medicina scolastica (prevenzione ed educazione sanitaria) e l avvio di campagne informative medianiche potrebbero responsabilizzare meglio i cittadini (soprattutto le nuove leve)? n.d.r. Lo scorso 24 febbraio, Carlo Lucchina cui sono stati posti suddetti quesiti ha così risposto: Visto il tono delle domande, ritengo di non essere l interlocutore adatto. il paziente o per prevenire delle patologie; la medicina difensiva nasce invece, quando è positiva e cioè fa di più del necessario, per pararsi e per evitare guai dal punto di vista medicolegale. Quando è negativa (non si fa un determinato atto che sarebbe utile per il paziente), nasce per due ragioni fondamentali: la prima per evitare interventi che potrebbero esporre a rischi medico-legali (ragioni di insuccesso elevate); nel secondo caso per motivi economici. Questo significa che non si procede in una determinata direzione (farmacologica, strumentale, chirurgica) anche se non è vantaggiosa per il paziente perché le pubbliche autorità mi daranno meno fastidio, la Regione mi vesserà di meno, gli amministratori saranno più contenti poiché il percorso intrapreso è il più economico. Questo tipo di medicina difensiva, che se vogliamo è più nuova rispetto a quella che si rifà solo ai rischi medico-legali connessi, si è andata affermando nell ultimo decennio dopo che è intervenuta pesantemente la Corte dei Conti in diverse situazioni. Si tratta di una pratica molto rischiosa da cui dobbiamo cercare in ogni modo di rifuggire». Un equazione: medicina scolastica=cittadini responsabilmente formati Dati i limiti delle risorse, come si può ipotizzare il ripristino della medicina scolastica come veicolo di una sanità responsabile? «L abolizione della medicina scolastica in Lombardia risponde Rossi è stata, a mio avviso, una brutta pagina. È vero che è stata fatta morire perché i medici non erano messi in condizione di lavorare bene, ma se la medicina scolastica venisse utilizzata per fare prevenzione, per fare emergere le patologie nei bambini e negli adolescenti e addirittura per fare educazione sanitaria, ecco che si avrebbe un investimento per il futuro, con un ritorno in termini economici. Certo è che ci vorrebbe un Governo regionale che non ha un respiro corto sulla propria legislatura ma che pensa in grande e sulla lunga scadenza (10, 15, 20 anni) di formare cittadini più maturi anche sotto questo punto di vista. E il cittadino maturo si forma in lustri, non in mesi o pochi anni... ma il politico ha in mente solo la sua rielezione. Manca quindi un idea più matura della politica, che significa utilizzare tutti gli strumenti che si hanno a disposizione per creare una 14

17 attualità classe di cittadini più consapevoli, e non per risolvere il piccolo cabotaggio del ticket aumentato». Se risparmio deve essere: dal pediatra solo da 0 a 6 anni? La bozza di Riordino delle Cure Primarie del Ministero della Salute e della conferenza Stato-Regioni, in previsione del prossimo Patto della Salute, lascerebbe intuire, con il prevedibile strascico di polemiche, l obbligo del passaggio dal pediatra di famiglia al MMG per i bambini dai sei ai quattordici anni. Alla base di questa decisione ci sarebbe la necessità di tagliare i costi del rimborso pubblico per gli assistiti che, nel caso dei pediatri, è più alto rispetto ai MMG. Claudio Cogliati, pediatra e revisore nazionale dei conti del SIMPeF, ricorda in proposito che: «Esiste la possibilità di scelta nel senso che, nella convenzione vigente, i bambini devono restare in cura presso il pediatra fino al compimento del sesto anno, ma dal sesto anno in poi e fino al quattordicesimo, la convenzione prevede che i bambini possano iscriversi con il MMG. Questa facoltà è dunque già possibile, oggi. Ma cosa succede, soprattutto nelle regioni del Nord? Molti genitori, a differenza di quanto accade nel Sud Italia dove, al compimento del sesto anno di età iscrivono i bambini presso il MMG, desiderano che i loro figli siano ancora seguiti dal pediatra di famiglia. Anche quando il pediatra, per ragioni legate al numero di assistiti, avverte i genitori della possibilità di avvalersi per il bambino del proprio medico di base, la risposta che si ottiene è quasi sempre negativa perché la fidelizzazione è praticamente totale. Infatti circa l 80% dei bambini dai 6 ai 14 anni rimane con gli oltre mille pediatri di famiglia della Lombardia. In un sistema in cui si predilige la libertà di scelta e la concorrenza il servizio risulta più soddisfacente con costi assolutamente competitivi rispetto a sistemi dirigisti e statalisti che riaffiorano periodicamente dai burocrati delle ASL». «Il medico di famiglia sottolinea Cogliati se si accolla il bambino dai 6 ai 14 anni, percepisce una somma leggermente superiore rispetto agli altri pazienti, mentre il pediatra, dai 6 ai 12 anni, ne prende una leggermente inferiore ma di poco superiore a quella del medico di medicina generale. Quindi, anche in presenza di una differenza in termini di costi, il risparmio che ne deriverebbe sarebbe assolutamente insignificante soprattutto se si considera che la mancata fruizione della prestazione pediatrica dai 6 ai 12 anni porterebbe a un ricorso massiccio del Pronto Soccorso e a un utilizzo di farmaci superiore (come dimostrano le statistiche per i casi in cui il bambino sia seguito dal MMG), che si traduce in maggior consumo, per esempio di antibiotici, rispetto al bambino seguito dal pediatra. Se il discorso è fatto per inseguire il risparmio, in realtà non si risparmia niente e si buttano molti soldi in più; se invece si intende razionalizzare, mi chiedo che cosa di fatto si migliori. In Lombardia noi abbiamo un progetto chiamato 0-5 in base al quale, tutti i bambini da zero al compimento del sesto anno, possono usufruire del pediatra a cui è data la possibilità di aumentare il numero degli 0-5 in modo che tutti i bambini possano avere un pediatra. Attualmente in Lombardia non esistono liste di attesa. Per l assistenza dai sei ai dodici anni, lasciamo la possibilità di scegliere se iscriversi o meno presso il MMG. Tanto meno tagliamo i posti per i più piccoli: attualmente nella Regione 15

18 attualità Operazione trasparenza: sì, ma a senso unico Claudio Cogliati, pediatra e revisore nazionale dei conti del SIMPeF Lombardia tutti gli 0-5 hanno un pediatra grazie a questo progetto partito quattro anni fa ma che, malauguratamente, con le restrizioni in atto, vogliono in qualche modo ridurre: la direzione della Regione ha cercato e sta cercando di risparmiare su una pediatria che funziona a costi accettabili (0,5% dell intero costo sanitario della Lombardia). Voglio poi ricordare che nella nostra Regione i bambini extra UE, cioè con iscrizione a termine, si possono iscrivere sempre anche oltre il massimale individuale; il che significa che questi bimbi sono favoriti perché possono avere il pediatra in ogni caso. Non si è quindi capito perché la conferenza Stato-Regioni si voglia accanire su un sistema che sta funzionando, tagliando ulteriormente i costi e creando problemi inutili ai genitori. A me sembra una assoluta, improvvida uscita di qualche direttore generale non uso a parlare con i medici, ma propenso a restare chiuso nel proprio ufficio pensando che così, senza gli opportuni confronti, si possano risolvere i problemi». «Inoltre conclude Claudio Cogliati Un tormentone senza fine l operazione trasparenza. Se infatti, come riportiamo in questa nota, fino al 28 febbraio era certo che il costo di tutte le prestazioni erogate dal SSR doveva essere comunicato ai cittadini in calce al referto o lettera di dimissioni, il 3 marzo si apprende che vengono esposti solo i costi in cui l intervento del SSR supera il valore del ticket/ superticket a carico del cittadino. Ma procediamo con ordine. Lo scorso 24 febbraio il D.G della Sanità della Regione Lombardia ha inviato alle ASL e a tutte le strutture accreditate la circolare relativa alla comunicazione ai cittadini, a decorrere dal 1 marzo 2012, del valore di rimborso delle prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale di cui hanno usufruito. In base a questa disposizione, il paziente ricoverato leggerà nella lettera di dimissione che il valore esposto, espresso in euro, rappresenta il rimborso corrisposto mediamente agli ospedali della Lombardia per il costo sostenuto per tipologie di attività e di prestazioni simili a quelle di cui (il paziente) ha usufruito nel corso del ricovero. Nel caso di prestazioni ambulatoriali (specialistiche, strumentali ecc.), sarà esposto il valore complessivo del rimborso corrisposto alle strutture ambulatoriali della Lombardia per il costo sostenuto per tipologie di attività e di prestazioni simili a quelle usufruite dal paziente, che sarà costituito da tre variabili: 1) la quota di ticket eventualmente pagata; 2) la quota di eventuale ulteriore partecipazione alla spesa sostenuta dal paziente (quota fissa per ricetta) stabilita dalla Legge n. 111/2011; 3) la quota eventualmente riconosciuta dal SSR alla struttura ambulatoriale a saldo/complemento di quanto il paziente ha già eventualmente corrisposto come ticket. Ma come ben evidenzia il Corriere della Sera (28 febbraio 2012), per 11 milioni e 206mila prestazioni specialistiche (sulle 15 milioni di prestazioni erogate a pazienti non esenti), il ticket è più alto del valore riconosciuto alla prestazione stessa da Stato e Regione. Qualche esempio: la prima visita specialistica per il Pirellone vale 22,50, ma il malato la paga 28,50; il rimborso previsto per una radiografia al ginocchio è di 23,80, il paziente spende 29,80. Stesso discorso per l ecografia all addome (32,70 contro 41,70) e per la mammografia (44,87 contro 48,30). Ma la scelta di trasparenza, come viene definita dalla Regione, produce anche un altro effetto: per le 11 milioni e 206mila prestazioni specialistiche tra i 5 e i 50 euro cita il Corriere - il cittadino potrà verificare che il SSR non sborsa nessuna quota aggiuntiva perché la quota di ticket che paga corrisponde esattamente al valore che la Regione riconosce a quella prestazione; inoltre, con il superticket introdotto dalla Finanziaria, il paziente paga più di quanto in realtà la prestazione venga a costare. Fatta la legge trovato l inganno? l ipotesi sull assistenza pediatrica avanzata al Ministero della Salute da parte della conferenza Stato-Regioni, è contraria alla spirito liberal della Regione Lombardia che ha perseguito sempre una politica orientata alla libera scelta. Perché barattarla con un risparmio opinabile che ingenererebbe un aumento dei costi dovuti a una maggior richiesta del Pronto Soccorso? Se dovesse quindi prevalere anche in Lombardia l orientamento che esclude la possibilità di scelta dai sei ai quattordici anni, ci sarà un maggior ricorso da parte dei genitori alle visite private con un risparmio, sotto questo profilo, per il SSN, non certo per famiglie. Un risparmio però che sarà vanificato dal maggior utilizzo di farmaci da parte dei medici di medicina generale e dei pediatri del pronto soccorso». n 16

19 normativa Aspetti fiscali ed economici Giuseppe Messina Il decreto legge della manovra finanziaria Monti è stato convertito con modifiche dal Parlamento in legge I l decreto legge Monti detto salva-italia ma anche lacrime e sangue, a cui noi aggiungiamo nudi alla meta per l impoverimento, specie della classe media, è stato trasformato, con modifiche, in legge. Riassumiamo i punti più importanti a sfondo economico fiscale che interessano le professioni, escludendo le pensioni che meritano un articolo separato: disposizioni sull uso del denaro contante che non può superare i mille euro e deve essere sostituito da carte di credito o assegni; i libretti al portatore devono essere, entro l inizio del 2012, trasformati in nominativi o ridotti dell importo se superano i mille euro, pena gravi sanzioni; i resoconti bancari o postali dei singoli conti correnti dei clienti devono essere inviati in copia regolarmente all Agenzia delle Entrate dal primo gennaio 2012; estensione dell imposta di bollo ai titoli finanziari di valore di mercato pari o superiori a 5 mila euro; riduzione dei termini per accertamenti fiscali; l Agenzia delle Entrate per semplificare e accelerare i tempi di rimborsi chiede che il professionista e l impresa inviano per via telematica fatture e ricevute, se queste ultime non sottoposte a fattura, e che sia istituito un conto corrente per l attività intrapresa; aumento dell aliquota IVA dal 21 al 23 per cento e dal 10 al 12 per cento dal settembre 2012; prorogata al 2014 la detrazione del 55 per cento per le riqualificazioni energetiche; diventa fissa la detrazione del 36 per cento per le ristrutturazioni degli edifici con il tetto massimo di spesa di 48 mila euro per edificio e con una detrazione massima annua di 1728 euro. Questa detrazione viene applicata anche per il lavori di sicurezza degli immobili, l abbattimento barriere architettoniche e le protezione acustica; IMU. È una nuova tassa, già prevista dal federalismo fiscale, che riprende dal 2012 principalmente l ICI sulla prima casa. Le aliquote per la prima casa sono al 4 per mille con deduzione fino a 200 euro più 50 euro per figlio fino a 4 figli. L aliquota seconda casa 7,6 per mille con possibili variazioni al 3 per mille. Rivalutazione dei redditi catastali ai fini IMU fino al 60 per cento; entro il 31 marzo 2012 le casse previdenziali dei professionisti devono dimostrare i provvedimenti presi per assicurare l equilibrio tra entrate e uscite secondo bilanci tecnici riferiti a uno spazio di 50 anni; sarà fissato un tetto massimo di remunerazione se il conto bancario o presso intermediari va in rosso; l addizionale IRPEF minima per le Regioni salirà dallo 0,9 per cento all 1,23 per cento; una tassa lusso sarà applicata sulle auto e le barche di lusso e gli aeroplani privati. Per le auto l imposta sparisce dopo 20 anni; le province decadono a scadenza naturale dell attuale mandato; la vendita dei farmaci della fascia C, per i quali è obbligatoria la ricetta, non può avvenire nelle parafarmacie e nei supermercati; il ministero dell Economia può dare garanzia sulle passività delle banche italiane. Tra le ultime novità fiscali di questi giorni: aumenta dal 2012 il canone RAI TV; i residenti in Italia devono pagare le tasse sulle case possedute all estero con una patrimoniale dello 0,76 per cento. Secondo alcune interpretazioni le case senza reddito di affitto scompariranno dal modello unico. Il presidente del Governo Monti, infine, vuol modificare gli estimi catastali per avvicinarli al valore reale dell immobile. n 17

20 intervista Una sanità costruita intorno alla persona Lorena Origo La possibilità di gestire i percorsi dei pazienti come un insieme e non come una somma di prestazioni è uno dei punti cardine dell innovativa scelta fatta da Regione Lombardia N el corso della seduta del 6 dicembre 2011 la Giunta della Regione Lombardia ha promulgato la delibera n. IX/2633 che tenendo conto della normativa nazionale e delle leggi regionali già in vigore definisce le Regole di gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l anno 2012 confermando gli impegni assunti sia con il Piano Socio Sanitario Regionale che con la precedente legge regionale 33 del Oggi la criticità delle risorse induce a focalizzare prioritariamente due fabbisogni del Sistema Sanitario lombardo: l integrazione tra aziende e l innovazione nei processi tecnicosanitario-amministrativi. Giuseppe Genduso La programmazione regionale svolge la funzione strategica di rilevare necessità e aspettative delle persone e di tradurle in obiettivi specifici da assegnare alle realtà presenti sul territorio, definendone priorità di obiettivi e le risorse per raggiungerli fatto salvo il fondamentale mantenimento dell equilibrio economico coerentemente con le necessità e le aspettative dei cittadini, dei professionisti e, più in generale, del sistema pubblico e privato. L introduzione della MAC Nel perseguimento degli obiettivi precedentemente esposti, le aziende sanitarie e ospedaliere della Regione Lombardia possono contare su un innovativo strumento previsto dal citato Decreto Regionale nella gestione dell erogazione delle attività terapeutiche e diagnostiche caratterizzate da una significativa complessità dal punto di vista dell integrazione contemporanea di più professionalità e discipline, che devono interagire tra loro in maniera coordinata e per un tempo significativamente prolungato: le Macro Attività Ambulatoriali ad Alta Complessità (MAC). Il nuovo modello organizzativo riguarda le attività fino a ieri erogate in day hospital e in degenza ordinaria e non sostituirà in nessun modo il regime ambulatoriale classico caratterizzato da singole prestazioni in un contesto non complesso. I pacchetti MAC possono essere prescritti solamente dagli specialisti che operano presso la struttura dove gli stessi verranno erogati, e devono essere congruenti, in termini di discipline coinvolte, con l assetto accreditato dell azienda; sono fruibili anche dai pazienti di provenienza extraregionale. Le prescrizioni per la MAC sono relative esclusivamente ad attività erogate per conto del Servizio Sanitario Regionale e devono essere effettuate su impegnativa del SSN; ciascuna di queste può contenere fino a un massimo di 8 pacchetti MAC, anche di differenti tipologie, e ha una durata sino a un anno. L impegnativa, indipendentemente dal numero di pacchetti previsti, non dovrà contenere la prescrizione di altre prestazioni ambulatoriali non afferibili alla MAC per le quali andrà quindi prevista un altra ricetta. Nel corso della stessa giornata è possibile erogare prestazioni MAC afferenti a pacchetti diversi così come prestazioni MAC e ambulatoriali, 18

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