RICHIESTA DI RINUNCIA ALLA CONVENZIONE SANITARIA DIPENDENTI ENEA E FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO

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1 MODULO DI RINUNCIA RICHIESTA DI RINUNCIA ALLA CONVENZIONE SANITARIA DIPENDENTI ENEA E FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO SEZIONE DIPENDENTE e p.c dipendente ENEA nato/a a. Via nr..cap. Codice fiscale Tel. Ufficio. SALUTE per l'anno 2003: rinuncia per sé all'iscrizione a codesta Cassa di Assistenza per l'anno 2003 (questa casella NON va barrata se si vuole rinunciare solo al nucleo familiare di cui sotto) SEZIONE FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO (la rinuncia del dipendente comporta automaticamente la rinuncia dell'intero nucleo familiare, pertanto tale sezione non va riempita) chiede la rinuncia per l'anno 2003 dei propri familiari purchè Figlio/a

2 MODULO DI ADESIONE NR. 1 E FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO SEZIONE DIPENDENTE e p.c dipendente ENEA nato/a a. Via nr..cap. Codice fiscale Tel. Ufficio. SALUTE per l'anno 2003, preso atto che la quota a proprio carico, del premio finito annuo è di 61,97 chiede per sé l'iscrizione a codesta Cassa di Assistenza SEZIONE FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO inoltre (barrare la casella interessata) : chiede l'estensione delle garanzie ai propri familiari e dichiara, sotto la purchè Figlio/a Autorizza la Cassa di Assistenza a verificare in ogni momento la composizione del nucleo familiare, come sopra definito, impegnandosi inoltre a comunicare eventuali sue variazioni, in qualsiasi momento avvenute, utilizzando apposito modulo: Autorizza l'ente a trattenere sulla busta paga l'importo mensile relativo a: quota di premio a proprio carico per la copertura individuale pari a 61,97 suddivisa in 12 mensilità; quota di premio relativo ai familiari pari a 158,81 suddivisa in 12 mensilità

3 MODULO DI ADESIONE NR. 2 E FAMILIARI FISCALMENTE NON A CARICO e p.c. dipendente ENEA... avendo già aderito in proprio alla Convenzione sottoscritta tra l' ENEA e codesta CASSA DI ASSISTENZA SICUREZZA SALUTE per l'anno 2003, preso atto che il premio finito annuo per singolo familiare assicurato è di 1.058,83 chiede l'estensione delle garanzie ai propri familiari fiscalmente non a carico e dichiara, sotto la Padre del Dipendente Madre del Dipendente anche sr non convivente Figlio/a del Dipendente Autorizza la Cassa di Assistenza a verificare in ogni momento la composizione del nucleo familiare, come sopra definito, impegnandosi inoltre a comunicare eventuali sue variazioni, in qualsiasi momento avvenute, utilizzando apposito modulo: Allega al presente modulo copia del bonifico effettuato per il versamento del premio ottenuto moltiplicando l'importo del premio annuo finito per persona per il numero delle persone indicate nel modulo. Il versamento del premio andrà effettuato tramite bonifico bancario sul c/c nr. 445/1 intestato a Sicurezza Salute, presso la Banca Popolare Commercio e Industria Cod. ABI 5048 Cod. CAB 03208

4 MODULO DI ADESIONE NR. 3 PER I PENSIONATI DELL'ENTE e p.c pensionato ENEA nato/a a. Via nr... cap... Codice fiscale Tel. SALUTE per l'anno 2003, preso atto che l'importo del premio annuo finito per persona è di 1.323,63 fatti salvi eventuali differenti importi che autonomamente i pensionati possono concordare direttamente con la Cassa chiede per sé l'iscrizione a codesta Cassa di Assistenza inoltre (barrare la casella interessata) : chiede l'estensione delle garanzie ai propri familiari e dichiara, sotto la purchè Figlio/a Autorizza la Cassa di Assistenza a verificare in ogni momento la composizione del nucleo familiare, come sopra definito, impegnandosi inoltre a comunicare eventuali sue variazioni, in qualsiasi momento avvenute, utilizzando apposito modulo. Allega al presente modulo copia del bonifico effettuato per il versamento del premio ottenuto moltiplicando l'importo del premio annuo finito per persona per il numero delle persone indicate nel modulo. Il versamento del premio andrà effettuato tramite bonifico bancario sul c/c nr. 445/1 intestato a Sicurezza Salute, presso la Banca Popolare Commercio e Industria Cod. ABI Cod. CAB 03208

5 Roma li Spett/le BANCA Via.. Cap.... Oggetto: BONIFICO BANCARIO Vi preghiamo, a debito sul mio c/c nr. presso di Voi, di accreditare l' importo di (...) sul c/c nr. 445/1 cod. ABI Cod. CAB presso la Banca Popolare Commercio e Industria di Roma intestato a Sicurezza Salute con valuta fissa al beneficiario 16 dicembre 2002 con causale "versamento per copertura sanitaria ENEA" DATA FIRMA.