LINEE GUIDA PER IL MONITORAGGIO E IL CONTROLLO DELL ATTIVITA DI RICOVERO OSPEDALIERO PER ACUTI

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1 Dipartimento Tutela della Salute Politiche Sanitarie Regione Calabria LINEE GUIDA PER IL MONITORAGGIO E IL CONTROLLO DELL ATTIVITA DI RICOVERO OSPEDALIERO PER ACUTI

2 INTRODUZIONE Il sistema di remunerazione a DRG (Diagnosis Related Group), se da una parte promuove l efficienza operativa e l equità distributiva, dall altra può generare incentivi tali da determinare, in assenza di un efficace sistema di controllo, l aumento dei ricoveri non appropriati e il trasferimento di prestazioni verso i livelli assistenziali più intensivi e remunerativi. Nel corso degli ultimi anni sono stati messi a punto una serie di strumenti in grado di identificare i bisogni assistenziali che possono essere soddisfatti con piena efficacia e sicurezza per il paziente attraverso l offerta di prestazioni in regime di ricovero diurno o ambulatoriale o day service al posto della tradizionale degenza ordinaria. Non a caso il DLgs n. 229 del 1999 fa riferimento all appropriatezza quale componente strutturale dei livelli essenziali di assistenza (LEA), anche per rispondere al principio dell economicità nell impiego delle risorse. In base a tale principio è stata prevista l esclusione, dalle prestazioni erogate, di quelle tipologie di assistenza che, in presenza di altre forme assistenziali volte a soddisfare le medesime esigenze, non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione (art. 1, comma 7, lett. C, DLgs n. 229 del 1999) ed è stata definita a livello nazionale, per le prestazioni di ricovero, una lista di 43 DRG considerati «ad alto rischio di inappropriatezza in regime ordinario»( Allegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001), per i quali è possibile il trattamento dei pazienti in regimi assistenziali alternativi, a minor impiego di risorse, senza pregiudicarne la qualità o l efficacia. Il provvedimento ha inoltre assegnato alle Regioni il compito di indicare una soglia di ammissibilità, ovvero la quota parte dei ricoveri riferibili a tali DRG che è possibile erogare in regime di degenza ordinaria, sulla base di rilevazioni locali. Attualmente sono in corso i lavori della Commissione nazionale per la definizione e l aggiornamento dei LEA, istituita con D.M. del 25 febbraio 2004, che prevedono ulteriori indicazioni in materia di appropriatezza organizzativa. Nell ambito del progetto Mattoni SSN sono stati ampliati e approfonditi molti aspetti relativi alla misurazione e incentivazione dell uso appropriato dell ospedale. Il Patto per la Salute , nel ribadire la necessità di perseguire l efficienza, la qualità e l appropriatezza dell assistenza sanitaria, anche ai fini del raggiungimento dell equilibrio economico, introduce un ampio set di indicatori, fra cui alcuni specificamente destinati al monitoraggio dell appropriatezza organizzativa, aggiornando anche la lista di DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario. Esistono due differenti approcci allo studio dell appropriatezza: uno di tipo clinico e uno di carattere organizzativo. L appropriatezza clinica prende in considerazione le indicazioni all'effettuazione di prestazioni sanitarie relative a specifici interventi o procedure diagnostiche; è la cosiddetta appropriatezza specifica, che tende a stabilire se un determinato intervento sanitario è stato eseguito con un margine sufficientemente largo tra benefici e rischi. Il percorso per la valutazione dell appropriatezza clinica è complesso e può avvalersi di una serie di strumenti quali Linee Guida, Audit clinici, percorsi clinici formalizzati o Clinical pathways 1. L appropriatezza organizzativa considera il livello assistenziale - ricovero ospedaliero ordinario o diurno, prestazione di specialistica ambulatoriale o di medicina di base - nel quale un determinato caso diagnostico o terapeutico viene affrontato. Si parla, in questo caso, di appropriatezza generica con specifico riferimento alle modalità di organizzazione e di erogazione dell assistenza. L appropriatezza generica può essere valutata a partire dalla cartella clinica o dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), attraverso l impiego di sistemi di controllo analitici, come ad esempio le metodologie PRUO 2, APPRO 3, il Disease Staging 4, o il MAAP 5, per i quali si rimanda alle trattazioni specifiche. Il D.M. 10/12/2009, di recente emanazione in materia di controlli sulle cartelle cliniche, specifica i criteri per l individuazione delle prestazioni ospedaliere a rischio di inappropriatezza, fra cui 2

3 l elevata variabilità e l elevato impatto economico del volume di erogazione, e fissa la percentuale minima di cartelle cliniche che devono obbligatoriamente essere controllate a tale scopo. La Regione Calabria in materia di controlli inerenti l attività di ricovero ospedaliero ha emanato nel corso degli anni una serie di provvedimenti. Con la D.G.R. n. 591 del 8 luglio 2002 sono state definite le percentuali/soglie di ammissibilità per l'erogazione in regime di ricovero ordinario dei 43 DGR a rischio di inappropriatezza di cui all Allegato 2C del DPCM 29 novembre 2001 Definizione dei livelli essenziali di assistenza. Con la D.G.R. n. 316/2005 e con la successiva D.G.R. n. 926/2005 sono state emanate le linee guida per l esercizio dell attività di controllo sulla attività ospedaliera degli erogatori pubblici e privati. Con la D.G.R. n. 491 del 3 agosto 2009 è stato approvato il provvedimento per la non acquisibilità in regime di ricovero, presso gli erogatori privati accreditati, delle prestazioni definite nell'allegato 2C al DPCM 29/11/2001 e successive modifiche e le prestazioni di cui alle D.G.R. n. 541 del 4 agosto 2008 e n. 726 del 6 ottobre 2008, trasferite definitivamente in altro regime assistenziale. Con specifico riferimento agli erogatori privati accreditati la successiva D.G.R. n. 89 del 12 febbraio 2010 ha trasferito definitivamente in regime di assistenza ambulatoriale le prestazioni definite nell' Allegato 2C al DPCM 29/11/2001 e le prestazioni di cui alle D.G.R. n. 541 del 4 agosto 2008 e n. 726 del 6 ottobre Con il Decreto del Commissario ad acta n. 25 del 16 novembre 2010 è stato recepito l accordo concernente l aggiornamento delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche della SDO, approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 29 aprile 2010 e nello stesso Decreto sono state individuate le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza, per le quali effettuare i controlli sulla totalità delle cartelle cliniche e corrispondenti SDO, in aggiunta al 10% dei controlli già previsti dalla legge n. 388/2000. Con il Decreto n 7 del 4/01/2011 del Dirigente Generale del Dipartimento Tutela della salute della Regine Calabria è stato recepito il Decreto del Ministero della Salute n. 135 del 8 luglio 2010 concernente l integrazione delle informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera, regolata dal D.M. n. 380 del 27 ottobre Il Piano di razionalizzazione e riqualificazione del Servizio Sanitario Regionale, di cui alla Delibera di Giunta Regionale n.845 del ha previsto nelle ASP e nelle AO l attivazione di una funzione specifica dedicata alla verifica dell appropriatezza utilizzando risorse professionali dedicate, allo scopo di portare a regime un sistema di reporting periodico sull efficienza, l appropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di ricovero ospedaliero, nonchè garantire la corretta compilazione delle SDO e la loro corrispondenza con le cartelle cliniche in attuazione alla normativa vigente. Alla luce delle disposizioni regionali attualmente vigenti in materia ed in considerazione dell avvicendarsi delle modifiche introdotte dalle nuove normative nazionali e regionali, si rende necessaria una rivisitazione ed integrazione delle linee guida già operanti nel sistema dei controlli dell attività sanitaria, sia interni che esterni, e delle tipologie di prestazioni da sottoporre a verifica, con la finalità anche di garantire su tutto il territorio la omogeneità nell applicazione della normativa nazionale e regionale in materia e consentire l adozione tempestiva di azioni correttive nei casi di ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali. Inoltre ai fini dell implementazione della qualità e dell appropriatezza delle prestazioni di assistenza ospedaliera e allo scopo anche di indurre gli erogatori a migliorare i controlli interni, sono previsti effetti sanzionatori per eventuali comportamenti opportunistici. E noto infatti che un sistema di controllo efficiente è parte integrante del sistema di programmazione sanitaria regionale e deve poter incidere in modo significativo sull uso appropriato delle risorse, sulla confrontabilità della casistica a livello regionale e sulla riduzione del contenzioso tra gli organi di governo regionali/asp e le strutture eroganti. L obiettivo finale è quello di ridurre il ricorso alla ospedalizzazione, tutt ora elevato nella nostra regione, a favore di altre modalità assistenziali altrettanto efficaci e meno onerose. 3

4 SISTEMI DI CONTROLLO Il Sistema di Controllo è rivolto a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate, che erogano prestazioni di ricovero ospedaliero. Sono previste due modalità di controlli: 1.Controlli ed analisi sugli archivi SDO 2.Controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO I controlli e l analisi sugli archivi SDO sono finalizzati alla verifica della qualità e della completezza del tracciato SDO e al monitoraggio dell attività a consuntivo, attraverso l elaborazione di un set di idonei indicatori e costituiscono la base per la selezione della casistica da sottoporre al successivo controllo analitico di secondo livello, da effettuarsi sulla SDO e sulla cartella clinica o direttamente in reparto con un medico referente o con il responsabile dell unità operativa. Per entrambe le modalità di controllo sono previsti due livelli : controllo interno, da parte degli erogatori sul proprio erogato; controllo esterno, da parte della Regione su tutti gli erogatori e da parte delle aziende sanitarie sugli erogatori privati territorialmente di competenza. Di seguito, sono contenuti gli indirizzi per l effettuazione rispettivamente dei controlli ed analisi sugli archivi SDO e dei controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO. LIVELLI ORGANIZZATIVI E necessario prevedere in ciascuna Azienda Sanitaria Provinciale e Azienda Ospedaliera, in staff alla Direzione Aziendale, una Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attività di Ricovero, al fine di dare concreta attuazione al sistema di verifica e controllo disegnato con le presenti Linee guida e di uniformare il relativo assetto organizzativo in tutto il territorio regionale. Detta struttura, affidata ad un dirigente medico con comprovata esperienza nel settore, è specificamente deputata al coordinamento delle attività di controllo ed è funzionalmente collegata con il competente Settore Ospedaliero del Dipartimento Tutela della Salute. Ciò con il duplice scopo di portare a regime un sistema di reporting periodico sull efficienza e sull appropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di ricovero ospedaliero, rese da tutti gli erogatori pubblici e privati accreditati, e di promuovere azioni correttive in caso di scostamento dai valori standard individuati. Bibliografia 1 1 Ministero della Salute, Progetto Mattoni SSN, 1.3 Analisi dell appropriatezza clinica Misura dell appropriatezza dei percorsi clinici, consultabile al sito 2.manuale consultabile al sito 3. Fortino A, Lispi L. Ministero della Salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, Materia E., Di Domenicantonio R., Baglio G. Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio - La valutazione dell appropriatezza dei ricoveri ospedalieri in Italia con il metodo APPRO - Roma, Giugno 2002, consultabile al sito: 4. Fiorini M., Cavazza M., Virgilio G., Louis DZ., Taroni F. - Il Disease Staging per la valutazione dell appropriatezza dei ricoveri ospedalieri: l esperienza della Regione Emilia-Romagna, consultabile al sito: _stage.htm 5 ARES Agenzia Regionale Sanitaria - Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera Appropriatezza definizioni e metodo M.A.A.P. Regione Puglia, consultabile al sito 4

5 LINEE DI INDIRIZZO PER CONTROLLI ED ANALISI SUGLI ARCHIVI SDO 5

6 La prima fase del sistema di controllo è la messa a regime di un flusso informativo di qualità controllata delle informazioni relative alla totalità dei ricoveri ospedalieri, attraverso la corretta compilazione, trasmissione e accettazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO). La scheda di dimissione ospedaliera rappresenta lo strumento di base per la raccolta delle informazioni relative a ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati accreditati; costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica e consente la raccolta sistematica, economica e di qualità controllabile delle informazioni anagrafiche e cliniche rilevanti, che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente. è parte integrante della cartella clinica e ne assume il medesimo valore medico-legale, è un atto pubblico, dotato di rilevanza giuridica, la cui corretta compilazione obbliga la responsabilità del medico. contiene le informazioni necessarie per l attribuzione del DRG e per l individuazione della tariffa relativa a ogni ricovero costituisce l unico titolo per l accesso alla remunerazione. La compilazione della SDO deve avvenire nel rigoroso rispetto delle istruzioni contenute nel disciplinare tecnico di cui al DM n. 380, integrato dal D.M. Ministero della Salute n. 135/2010, recepito dalla Regione Calabria con il Decreto del Dirigente Generale del Dipartimento Tutela della salute n 7 del 4/01/2011. La codifica delle informazioni contenute nella SDO deve essere effettuata in conformità alle Linee Guida per la codifica, di cui all Accordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010, recepito con Decreto del Presidente della Giunta Regionale, in qualità di Commissario ad acta, n 25 del 16/11/2010. La responsabilità della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico che dispone la dimissione, il quale deve apporre la propria firma sulla SDO. Al Direttore sanitario dell Istituto di cura compete la verifica della corretta compilazione della SDO e della completezza e congruità delle informazioni in essa riportate. ACCESSO ALLE PRESTAZIONI DI RICOVERO - Ricovero ordinario non programmato (urgente): l accesso alle prestazioni avviene per il tramite del sistema di urgenza-emergenza (SUEM 118), oppure viene disposto dal medico di guardia al Pronto Soccorso, previa attività di triage. - Ricovero ordinario programmato: l accesso alle prestazioni può avvenire mediante apposita proposta compilata sul ricettario SSN dal medico di assistenza primaria (MMG e PLS) o dallo specialista ambulatoriale/ospedaliero. Il ricovero può essere effettuato immediatamente o differito, con inserimento del paziente nella lista dei ricoveri programmati della specifica struttura. - Ricovero in Day Hospital e Day Surgery: l accesso alle prestazioni avviene mediante proposta redatta sul modulario del SSN direttamente dai medici ospedalieri e/o universitari e dai medici delle case di cura private accreditate, previa valutazione del paziente. 6

7 NOTIFICA DI RICOVERO Struttura pubblica Il ricovero viene registrato dall'ufficio accettazione, che ha il compito di compilare la prima sezione della SDO, ovvero i dati del ricovero e i dati anagrafici del paziente, identificato attraverso idoneo documento di riconoscimento e tessera sanitaria, dei quali è fatto obbligo estrarre copia da inserire nella cartella clinica. Struttura privata accreditata Il ricovero deve essere notificato alla struttura dell Azienda Sanitaria deputata al controllo esterno entro le ore 10,00 del giorno successivo a quello cui si riferisce il ricovero stesso; l eventuale programmazione d interventi d elezione e/o ricoveri nei giorni festivi comporta l obbligo di notifica entro le ore 10,00 del giorno non festivo immediatamente precedente. La notifica di ricovero è possibile anche a mezzo fax (o altra forma di trasmissione informatica concordata e certificata), fermo restando i termini della notifica stessa e comunque con l obbligo di far pervenire la documentazione originale entro le 48 ore dall avvenuto ricovero. E fatto obbligo estrarre copia del documento di riconoscimento e della tessera sanitaria del paziente da inserire nella cartella clinica. NB. Le tipologie di prestazioni da erogare devono essere solo quelle relative alle specialità per cui sussiste l accreditamento e nei limiti dei posti letto accreditati, senza possibilità alcuna di fluttuazione tra i posti dello stesso raggruppamento funzionale (AFO); tale limitazione non è operante per comprovata necessità o per specifiche motivazioni cliniche che assumono carattere di eccezionalità, al fine di garantire la continuità assistenziale nei confronti del paziente e la tutela del sanitario responsabile. L inosservanza di tali disposizioni comporta il mancato riconoscimento dell episodio di ricovero stesso ai fini della remunerazione. GESTIONE DEL FLUSSO SDO Struttura pubblica La struttura di degenza deve inviare all Ufficio preposto per la registrazione dei dati la SDO relativa al ricovero entro tre giorni dalla dimissione. Dopo il completamento delle procedure di registrazione e di accettazione delle informazioni sui ricoveri, la Direzione medica di presidio attribuisce ad ogni record accettato e validato (intendendo per tale il record che ha positivamente superato il controllo sulla completezza formale dei dati previsti per la SDO, certificato dal dirigente responsabile) il relativo DRG e la corrispondente tariffa, tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attività di ricovero. Le cartelle cliniche devono essere inoltrate dopo la dimissione all Archivio generale; qualora per continuità assistenziale si renda necessario custodirle in reparto, l archiviazione temporanea e la gestione della documentazione sanitaria avviene sotto la responsabilità del Direttore di struttura. Struttura privata accreditata E fatto obbligo alla casa di cura privata accreditata di far pervenire le SDO alla struttura aziendale deputata al controllo esterno entro e non oltre il giorno 5 del mese successivo a quello cui si riferiscono le prestazioni rese ai pazienti dimessi, ivi compresi i neonati sani. I dati devono essere registrati su supporto informatico secondo il tracciato record tempo per tempo definito a livello regionale. 7

8 La trasmissione dei dati, tempestiva e completa, deve essere accompagnata da un documento, compilato in duplice copia, in cui viene specificato il numero dei records registrati, il mese di riferimento e la dichiarazione di responsabilità. Dopo il completamento delle procedure di registrazione e di accettazione delle informazioni sui ricoveri, la struttura di controllo esterno attribuisce ad ogni record accettato e validato (intendendo per tale il record che ha positivamente superato il controllo sulla completezza formale dei dati previsti per la SDO, certificato dal dirigente responsabile) il relativo DRG e la corrispondente tariffa, tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla struttura di Monitoraggio e Controllo delle attività di ricovero. Trasmissione dati Dopo la vidimazione delle SDO ad opera della struttura aziendale di monitoraggio e controllo delle attività di ricovero, il file contenente tutte le SDO del mese di riferimento viene inoltrato al Dipartimento Tutela della Salute entro il 10 del mese successivo ed entro il 31 gennaio dell anno successivo i dati dell ultimo mese dell anno. Fanno eccezione le SDO relative a ricoveri il cui iter diagnostico è condizionato dalla lettura di referti ancora non consegnati. La trasmissione dei dati, tempestiva e completa, deve essere accompagnata da un documento in cui vengono specificati il periodo di riferimento, il numero dei files e il numero dei records registrati, distinti per singola struttura. MODALITÀ DI COMPILAZIONE E TRASMISSIONE DELLE FATTURE DA PARTE DELLE STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE Al fine di garantire il puntuale rispetto di quanto contrattualizzato in termini di spesa, volumi e tipologia di prestazioni acquistate, le case di cura private accreditate, nell emettere le fatture per le prestazioni effettuate mensilmente a favore dell utenza, dovranno attenersi scrupolosamente alle seguenti direttive: la casa di cura, prima dell emissione della fattura, deve ricevere dalla struttura aziendale di controllo esterno la comunicazione contenente l esatta valorizzazione delle prestazioni erogate nel mese di riferimento; tale importo è quello da indicare nella fattura; la fattura così determinata deve pervenire alla stessa struttura che, previa accettazione mediante l apposizione della data e di un visto, la trasmette all Ufficio protocollo generale per l acquisizione e gli adempimenti successivi. la struttura aziendale deve acquisire agli atti copia della fattura con gli estremi di acquisizione. le modalità attinente alla liquidazione e i termini di pagamento dei corrispettivi restano espressamente disciplinati nel contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici tra le Aziende Sanitarie e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera. 8

9 INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELL ATTIVITA DI RICOVERO OSPEDALIERO La seconda fase di controllo riguarda il controllo sistematico sugli archivi SDO, mediante l elaborazione di specifici indicatori, allo scopo di uniformare l attività di monitoraggio dei ricoveri, evidenziare l eventuale insorgenza di fenomeni distorsivi e adottare azioni correttive nei casi di ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali. Il controllo sistematico sugli archivi SDO viene effettuato: - dalla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attività di ricovero sugli erogatori pubblici e privati territorialmente di competenza - dal Nucleo Operativo Regionale su tutti gli erogatori. Il monitoraggio effettuato dalla competente struttura aziendale deve prevedere l elaborazione degli indicatori di cui al successivo punto 1. Il relativo report deve essere inviato con cadenza trimestrale al Dipartimento Tutela della salute della Regione e contestualmente divulgato agli erogatori. Tale adempimento rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie/Ospedaliere. Il monitoraggio dell attività di ricovero di tutti gli erogatori avviene da parte del Dipartimento Tutela della Salute della Regione, attraverso l elaborazione degli indicatori di cui al successivo punto 2. Il relativo report viene pubblicato sul sito della Regione Calabria e inviato alle Aziende Sanitarie e Ospedaliere. 1 - INDICATORI PER IL MONITORAGGIO AZIENDALE (per singolo erogatore) a. Completezza e qualità della rilevazione - Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione - Numero medio di diagnosi e di interventi/procedure b. Attività - Dimessi per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day hospital/surgery) - Giornate di degenza per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day hospital/surgery) - Degenza media per singola struttura di degenza - Peso medio per singola struttura di degenza - Primi 10 DRG per singola struttura di degenza - Indice di occupazione, di turnover e di rotazione per singola struttura di degenza c. Efficacia e appropriatezza - Percentuale di dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici - Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti - Degenza media pre-operatoria - Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni 9

10 d. Controllo esterno - Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura, complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero - Ricoveri ripetuti 0-1 giorno; 2-8 giorni e 9-30 giorni - Percentuali di casi complicati - DRG anomali - Neonati sani / Neonati totali 2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE a. Completezza e qualità della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e singolo erogatore - Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione - Numero medio di diagnosi e di interventi/procedure b. Attività per singolo erogatore - Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospital/surgery) - Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospital/surgery) - Degenza media - Peso medio - Primi 30 DRG - Indice di occupazione, di turnover e di rotazione - Indicatori di attività per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee c. Complessità - Peso medio per erogatore - Peso medio per singola disciplina - Indice di case-mix per singolo erogatore - Indice di case-mix per singola disciplina - Indicatori di complessità per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee d. Efficienza - Degenza media per erogatore - Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee - Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore - Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee - Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore - Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee 10

11 e. Efficacia e appropriatezza per erogatore, per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee - Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico - Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico - Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti - Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici - Degenza media pre-operatoria - Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni f. Appropriatezza clinica per erogatore, per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee - % Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario da reparti chirurgici - Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico - % Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico - % Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico - % Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico di pazienti con età =>65 anni - % Parti cesarei sul totale dei parti - % Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia - Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per ab.) - Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per ab.) g. Domanda e mobilità per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende sanitarie - Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero, sesso e fasce d età - Mobilità ospedaliera extra-regionale - Mobilità ospedaliera infra-regionale h. Controllo esterno - Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura, complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero - Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni - Percentuali di casi definiti complicati - Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG "omologhi" - DRG anomali - Neonati sani / Neonati totali 11

12 GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI ACCESSO Giornata registrata in regime di day hospital. Il numero medio di accessi è determinato dal rapporto tra il numero di accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH. ATTIVITA' Tipologia di assistenza ospedaliera; comprende i ricoveri per acuti, quelli di riabilitazione e la lungodegenza; separatamente, sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391). CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA) Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dell'insieme degli altri pazienti attribuiti allo stesso DRG. CASO CHIRURGICO Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v.) COMPLICAZIONE O COMORBILITA' (CC) Nella logica del grouper (v.), l insieme di condizioni cliniche, determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi principale, insorte rispettivamente, durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza di almeno un giorno nel 75% dei casi. DAY HOSPITAL (DH) Regime di ricovero, per acuti o riabilitativo, che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni: - si tratta di ricovero, o ciclo di ricoveri, programmato/i; - è limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre, quindi, l intero arco delle 24 ore dal momento del ricovero; - fornisce prestazioni multiprofessionali e/o plurispecialistiche, che necessitano di un tempo di esecuzione che si discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale. DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi. DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dell'icp. Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dell'intera casistica regionale (che rappresenta il valore di riferimento). In altre parole è una degenza media attesa, calcolata relativamente ai soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato. Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital, i casi medici di un giorno, i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti, gli outliers (ovvero i casi che presentano una degenza di durata superiore al Trim Point), le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56), neuroriabilitazione (75), lungodegenza (60), psichiatria (40), terapia intensiva (49), pensionanti (67), detenuti (97), unità spinale (28), neonati sani DEGENZA MEDIA TRIMMATA (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media, specifica per DRG, calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG, esclusi i casi anomali per durata della degenza. DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dell intervento (escluso) e il giorno dell ammissione al ricovero. DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG) Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere. Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono necessarie le seguenti informazioni: la diagnosi principale di dimissione, tutte le diagnosi secondarie, tutti gli interventi chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche, l'età, il sesso e la modalità di dimissione. La versione utilizzata a partire dall anno 2006 è la 19.a) DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura significativa (intesa come tale dal sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale. 12

13 DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore, che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi, non è influenzato dalla tipologia della casistica proprio perchè come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi. Oltre alle selezioni comuni, sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario. DRGs MALDEFINITI (C) Sono stati finora individuati quattro DRG, per i quali è prevista una elevata remunerazione, che si possono formare in seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi e/o interventi: si tratta dei DRG 468, 476 e 477, che vengono chiamati "maldefiniti", e corrispondono a: DRG 468: Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale; DRG 476: Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale; DRG 477: Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale. DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione: i DRG della MDC 15 (malattie e disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469, 470). DRGs OMOLOGHI Famiglie di DRG per i quali si può avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni e/o Comorbilità. DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario) Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione; la durata di degenza dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno è considerata pari a una giornata. GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto è occupato. GROUPER Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG, ovvero che, utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla scheda di dimissione, produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente. INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP) Esprime l efficienza, in termini di degenza media, di un ospedale in rapporto all efficienza media di un insieme di ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica; valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza media inferiore rispetto a quella attesa; valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella attesa. INDICE DI CASE-MIX (ICM) Esprime la complessità dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessità media di un insieme di ospedali di riferimento (es. l insieme degli ospedali regionali/nazionali); cfr. anche allegato n.2 alle linee di guida n. 1/95 (G.U. 29/06/95 n. 150). INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL) Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto; considera le giornate di degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili INDICE DI ROTAZIONE (IR) Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dell intensità d uso di un posto letto. INTERVENTI CHIRURGICI Si intendono quelle procedure (v.), riportate nella "Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche", identificate come "Operating room procedures" nella classificazione ICD-9-CM. ISTITUTI PRIVATI Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia: -casa di cura privata accreditata -casa di cura privata non accreditata. 13

14 ISTITUTI PUBBLICI Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie: - ospedale, costituito in azienda ai sensi dell art. 4 del D.Lgs. 502/92 e modificazioni; - ospedale a gestione diretta, presidio della USL, ai sensi dell art. 4 del D.Lgs 502/92 e modificazioni; - policlinico universitario (art. 39 legge 833/78); - istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, pubblico o privato (art. 42 legge 833/78); - ospedale classificato o assimilato (art. 41 legge 833/78); - istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art. 43 legge 833/78); - ente di ricerca (art. 40 legge 833/78). MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC) Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono l'architettura di base del sistema di classificazione DRG; ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza clinica (anatomico o eziologico). NEONATI SANI I neonati presenti in ospedale a causa dell evento nascita ed afferenti al DRG 391. OMNICOMPRENSIVITA DELLA TARIFFA (C) L'indicatore di omnicomprensività della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi, avvenuto nello stesso Presidio con finestra temporale 0-30 giorni, sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico. La finestra temporale è calcolata come differenza tra le due date di ammissione. Questo indicatore, il cui andamento può essere influenzato da diversi fattori, mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero chirurgico e tariffata a parte. PESO RELATIVO Indicatore associato a ciascun DRG, che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio del caso medio (calcolato su tutti i DRG). I pesi relativi italiani, corrispondenti alla 24 versione dei DRG, sono riportati nel D.M PROCEDURA Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v.) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala operatoria; queste ultime possono o meno influenzare l'attribuzione dei DRG. REGIME DI RICOVERO Distingue tra il RICOVERO ORDINARIO ed il RICOVERO IN DAY HOSPITAL (v.). RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario). RICOVERI DI RIABILITAZIONE Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITA SPINALE (codice 28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario), RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE (codice 56), NEURORIABILITAZIONE (codice 75), sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la LUNGODEGENZA, codice disciplina 60). RICOVERI PER ACUTI Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v.) o di lungodegenza (v.); sono esclusi, inoltre, i neonati sani. RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C) Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioè di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra temporale 0-1 giorno, sul totale dei dimessi. Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario; la finestra temporale è la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente. Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualità del precedente trattamento, od anche problemi di carattere organizzativo. 14

15 RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C) Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioè di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti alla stessa MDC, con finestra temporale 2-8 giorni, sul totale dei dimessi. Si considerano le sole dimissioni in regime ordinario; la finestra temporale è la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente. La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri individuati da questo indicatore siano evitabili. TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE E il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione, Azienda USL, comune, ecc.) e la stessa popolazione residente, per mille abitanti. Vengono esclusi i neonati sani. TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO Se effettuato con il metodo diretto, rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per età in cui, per ogni età, i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento. Il tasso di ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare l'effetto della diversa composizione per età delle popolazioni su cui è calcolato, rendendo così possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti. Il calcolo dei dimessi non comprende i neonati sani. VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra, o al di sotto, del quale i casi sono considerati anomali per durata della degenza (vedi alla voce CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA). (C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di degenza="001","002","003") ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056), neuroriabilitazione (075), lungodegenza (060), psichiatria (040), unità spinale (028) e i neonati sani. 15

16 LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO PREMESSA I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della documentazione sanitaria e di rispetto dell appropriata erogazione delle prestazioni, con particolare riferimento al setting assistenziale e all esatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse. I controlli sull attività di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie, pubbliche e private accreditate, che svolgono attività di ricovero. E di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo, quale fonte degli indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticità e per individuare possibili aree di comportamento opportunistico o, comunque, non corretto. Considerando la complessità del processo di valutazione dei ricoveri, una delle maggiori criticità del sistema è data dalla necessità che le attività di controllo siano attuate secondo modalità uniformi. Per tale motivo è previsto un doppio sistema di controllo, che include i controlli analitici interni e i controlli analitici esterni. I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero, sia pubbliche che private accreditate, sulla propria attività di ricovero, attraverso la revisione delle cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza. I controlli interni sono da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende Sanitarie/Ospedaliere e delle strutture private accreditate che erogano ricoveri, la cui responsabilità ricade sul Direttore Generale delle Aziende e sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate. I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dell Azienda Sanitaria Provinciale (ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio, sia da parte della Regione, su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito, con la finalità di verificare la corretta attuazione delle attività previste e come forma di tutela verso inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici, evidenziati dall analisi degli archivi SDO. I controlli esterni rispondono anche alla necessità di certificare la correttezza dei pagamenti in relazione all attività erogata e, pertanto, rivestono anche il ruolo di verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie. Il sistema, pertanto, poggia fondamentalmente sull autovalutazione da parte delle strutture di ricovero, che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nell attività di valutazione, e sul ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione, al fine di ridurre il rischio di comportamenti opportunistici, finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri altrimenti inappropriati o ad altro. VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI Il Decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (G.U. n. 122 del 27/05/2010) Controlli sulle cartelle cliniche, recepito dalla Regione Calabria con Decreto del Commissario ad Acta n. 25 del 16 novembre 2010, prevede che le Regioni assicurino per ciascun soggetto erogatore: un controllo analitico annuale di almeno il 10% delle cartelle cliniche, ai sensi dell art.79 della legge 6 agosto 2008 n.133, sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo; un controllo analitico esteso alla totalità delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza, in base ai parametri definiti 16

17 nel decreto stesso, e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10% del punto precedente. COMPETENZA DEI CONTROLLI E necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda Sanitaria/Ospedaliera e il Legale rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al proprio interno, tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di controllo ha assunto, sia per dettato normativo sia per l apporto conoscitivo nel merito della qualità delle prestazioni erogate. Tale funzione di controllo è demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo ambito (esperienza di governo clinico, conoscenza del sistema dei DRG, esperienza di codifica delle SDO, conoscenza dei percorsi assistenziali, conoscenza del PRUO, formazione sulle funzioni di controllo, attitudine alla supervisione, assenza di conflitto di interessi). In ogni struttura di ricovero deve essere presente, presso la Direzione medica di presidio, un Nucleo Operativo di Controllo Interno, funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attività di Ricovero, i cui dirigenti medici hanno il compito di controllo interno presso la struttura stessa. Nelle Aziende Sanitarie Provinciali è istituita una Struttura di Controllo Esterno, funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attività di Ricovero, deputata ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale. I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno, inoltre, il compito di: redigere i report periodici ed annuale dell attività svolta; programmare incontri con i Responsabili delle unità operative di degenza dei presidi ospedalieri/direttori sanitari delle strutture private accreditate, al fine di analizzare le criticità rilevate e pianificare azioni di miglioramento; partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attività di Ricovero, al fine di condividere gli indirizzi operativi. La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attività di Ricovero ha il compito di individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con ulteriori rilevazioni mirate; redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nell anno successivo; programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo, al fine di condividere gli indirizzi operativi. I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario e/o amministrativo di supporto. I Direttori Generali di ciascuna Azienda Sanitaria/Ospedaliera devono validare e trasmettere al competente ufficio regionale, per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attività di ricovero: entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attività da svolgere nel corso dell anno successivo; entro il 30 aprile il report annuale sulle attività di controllo effettuate ed i risultati ottenuti nel corso dell anno precedente. La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie/Ospedaliere. 17

18 Il Dipartimento Tutela della Salute provvederà ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo Regionale di Controllo (NORC), deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori. 18

19 MODALITÀ OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dell ASP, sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio, sia da parte della Regione, su tutte le strutture pubbliche e private accreditate che erogano prestazioni di ricovero nell ambito territoriale. Gli aspetti generali relativi alle modalità operative di esecuzione dei controlli esterni sono così sintetizzati: 1. Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria, in modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO. 2. La comunicazione deve essere scritta, con allegato l'elenco delle cartelle cliniche oggetto della verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata. 3. Le risultanze dell'attività di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti almeno i seguenti dati essenziali: a. numero identificativo della cartella clinica b. tipologia di controllo c. esito (confermato/modificato) d. descrizione delle modifiche apportate 4. Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti; una copia rimane alla struttura e l altra agli atti dell Azienda Sanitaria presso la competente struttura organizzativa di controllo. 5. La struttura può accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli, sottoscrivendo nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso. 6. Qualora la struttura accetti i rilievi mossi, provvederà alla rettifica dei codici di diagnosi e procedure/interventi e al reinvio del file corretto. 7. La competente struttura aziendale di Coordinamento del monitoraggio e del controllo delle attività assistenziali trasmette, trimestralmente, entro il 15 maggio, il 15 agosto, il 15 novembre e il 15 febbraio dell'anno successivo, al competente settore del Dipartimento Tutela della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli. TIPOLOGIE DI CONTROLLI I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie: 1. controlli di qualità della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della documentazione sanitaria; 2. controlli di appropriatezza organizzativa, finalizzati a valutare se il livello assistenziale di erogazione delle prestazioni sia quello più appropriato, ossia quello che consente un uso più efficiente delle risorse; 3. controlli di congruità, finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO, cioè la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative, delle diagnosi, degli interventi e procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO, a fini della corretta attribuzione dei DRG e della puntuale determinazione degli importi tariffari. Per ogni tipologia di controllo, il campione deve essere estratto con criterio di casualità fino al raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10% annuo dei ricoveri effettuati da ciascun erogatore, secondo i protocolli riportati. Sullo stesso ricovero può essere effettuato più di un tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruità e il controllo casuale di appropriatezza). 19

20 Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per l identificazione del ricovero, il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo. VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO L effetto atteso da tutte le attività di controllo è quello di indurre nel tempo un effettivo miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza, di disincentivare comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dell'appropriatezza e degli obiettivi di programmazione sanitaria aziendale e regionale. Le attività di controllo esterno potranno avere ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti. Al fine di assicurare l omogeneità nell applicazione dell attività di controllo mirato vengono di seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria. 1. TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la più completa e corretta possibile e i dati registrati devono essere leggibili. Una carente qualità e incompletezza di informazioni delle cartelle cliniche può, infatti, limitare una corretta analisi in sede di controllo. La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n. 369 del 18 giugno 2009 Approvazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie della Regione Calabria. I ricoveri, le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati e/o che non sono chiaramente rappresentative del percorso di cura del paziente, sono oggetto di contestazione e possono non essere remunerati. La verifica della tenuta e completezza della documentazione è oggetto di controllo e viene considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10% dei controlli. La verifica della completezza della documentazione clinica può anche essere oggetto di autovalutazione da parte delle stesse unità operative di ricovero, mediante una apposita checklist, trasmettendone l esito alla Direzione medica di presidio. I medici del Nucleo di Controllo effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilità di questa autovalutazione. 2. CONTROLLI DI CONGRUITÀ DELLE SDO Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale Classificazione delle Malattie e dei Traumatismi, degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e Terapeutiche, versione italiana della ICD-9-CM edizione Per la corretta selezione di diagnosi e interventi/procedure si deve fare riferimento alle linee guida dell Accordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep. Atti n. 64/CSR: Aggiornamento delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO), di cui all Accordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002, recepito con Decreto del Commissario ad Acta n. 25 del 16 novembre Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso, soffermandosi sulla corretta individuazione e codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate, sull effettiva esistenza di complicanze, etc. In generale, si possono distinguere verifiche su: Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO Corretta scelta dei codici ICD-9-CM Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di procedura/intervento 20