PROCEDURA AzIENDALE P.A. 161 F UNZIONE. Coord. lnf. U.O. Pneumologia Universitaria. Direttore UO. Pneumologia. D irettore U.O.

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1 PROCEDURA AzIENDALE Az. Osp. - Univ. Pag. 1 di 11 P.A. 161 I FASI REDATIA VERIFICATA NOME Dott.ssa C. Calderini Prof. A. Palla Dott. M. Giraldi F UNZIONE Coord. lnf. U.O. Pneumologia Universitaria Direttore UO. Pneumologia Direttore U.O. D irezione Medica di Presidio DATA 12/ 3/ 2018 ~--_J FIRMA APPROVATA Dott.ssa S.Briani Diretore Sanitario EMESSA Dott. S. Giuliani D irettore U.O.,\ccreditarnento e Qualità

2 Pag. 2 di 11 La presente procedura è stata redatta a cura di: Dott.ssa Claudia Calderini, Coord. Infermieristico U.O. Pneumologia Universitaria Prof. Antonio Palla, Direttore U.O. Pneumologia Universitaria Revisione editoriale a cura di: Prof. Maria Antonietta Lombardi, Direttrice UO. Medicina Legale Prof. Gaetano Privitera, Direttore Coordinamento Funzionale Del Rischio Clinico Staff Coordinamento Funzionale Del Rischio Clinico La U.O. Professioni infermieristiche ed ostetriche ha provveduto ad effettuare la verifica di conformità, in relazione agli aspetti metodologici ed organizzativi del documento, rispetto a quanto previsto dagli specifici profili di competenza. La U.O. Accreditamento e Qualità, in ottemperanza alla P.A. 01: Gestione documentazione qualità, ha provveduto ad effettuare: la verifica di conformità (requisiti attesi, codifica, congruità con la documentazione aziendale esistente); l attivazione ed il coordinamento della revisione editoriale la convalida e l attribuzione della codifica la raccolta delle firme per l approvazione l emissione e diffusione, con definizione lista di distribuzione l archiviazione e la conservazione.

3 Pag. 3 di 11 I N D I C E 1. PREMESSA SCOPO ED OBIETTIVI CAMPO DI APPLICAZIONE MATRICE DI RESPONSABILITÀ DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI UTILIZZATE MODALITA OPERATIVE FONTI GIURIDICHE E DISCIPLINARI CRITERI DI INCLUSIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO DI CONTENZIONE FASI DELLA PRATICA DELLA CONTENZIONE FISICA DIAGRAMMA DI FLUSSO MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ RIFERIMENTI NORMATIVI BIBLIOGRAFICI E DISCIPLINARI... 11

4 Pag. 4 di PREMESSA In passato la contenzione fisica dei pazienti ricoverati nei reparti per acuti, in strutture residenziali, ma soprattutto in servizi psichiatrici, è stata pratica comune, con la sola giustificazione che veniva attuata per il bene del paziente, proprio da coloro che dovrebbero essere garanti della tutela della salute dell individuo. L impiego della contenzione meccanica è giustificata se costituisce risposta proporzionata rispetto all offesa in concreto minacciata dal paziente. Inoltre, essa deve costituire punto di arrivo di un percorso clinico graduale caratterizzato da una serie di interventi preliminari dissuasivi o impeditivi e finalizzati all autodeterminazione del paziente, tutti messi in atto senza alcun risultato. Il Comitato Nazionale per la Bioetica nel parere espresso il 23 aprile 2015 su La contenzione:problemi bioetici : - Ribadisce la necessità del superamento della contenzione, nell ambito della promozione di una cultura della cura rispettosa dei diritti e della dignità delle persone, in specie le più vulnerabili. - Condanna l attuale applicazione estensiva della contenzione. È vero che la possibilità di usare la contenzione meccanica non è mai stata esclusa in via assoluta. Ma ciò dovrebbe essere interpretato come una cautela, rispetto a eventuali situazioni estreme di pericolo che i sanitari non siano in grado di fronteggiare in altro modo. Invece, questa uscita di emergenza la si potrebbe definire - assolutamente eccezionale, che permette ai sanitari di derogare dalla norma di non legare i pazienti contro la loro volontà, si è troppo spesso tramutata in una prassi a carattere routinario. La tolleranza, concessa in casi estremi per un intervento così lesivo della libertà e dignità della persona, è stata erroneamente interpretata come una licenza al suo ordinario utilizzo. - Ricorda a chi si prende cura delle persone sofferenti, ma anche alle istituzioni sanitarie competenti, che l uso della forza e la contenzione meccanica rappresentano in sé una violazione dei diritti fondamentali della persona. La consapevolezza di questa violazione, con la responsabilità che ne discende, dovrebbe guidare l azione quotidiana degli operatori sanitari e costituire uno stimolo alle istituzioni per adottare in maniera impellente tutte le misure possibili per raggiungere l obiettivo del superamento della contenzione... Il CBN, nello stesso parere raccomanda di.avviare un attento monitoraggio del fenomeno, a livello regionale ma anche nazionale. Ciò presuppone un attenzione continua alla prassi quotidiana dei reparti: in particolare, si richiede agli operatori il dovuto rigore nell annotare i casi di contenzione, le ragioni specifiche della scelta di legare il paziente, la durata della misura.. e Predisporre programmi finalizzati al superamento della contenzione nell ambito della promozione di una cultura generale della cura rispettosa dei diritti, agendo sui modelli organizzativi dei servizi e sulla formazione del personale. 2. SCOPO ED OBIETTIVI Scopo della presente istruzione è quello di dotarsi di una guida condivisa che consenta una gestione di migliore qualità dell assistenza ai pazienti per i quali si sia valutato appropriato il ricorso, temporaneo, alla contenzione fisica. Si è ritenuto pertanto opportuno elaborare un documento formale che definisca con chiarezza i criteri per: - analizzare i casi clinici in cui si considera opportuna ed appropriata la pratica della contenzione; - scegliere il mezzo di contenzione più adeguato, privilegiando, quando è possibile, il ricorso a misure alternative; - garantire un omogeneità di comportamento nell applicazione e nel monitoraggio della contenzione.

5 Pag. 5 di CAMPO DI APPLICAZIONE Questa istruzione è destinata a tutti i professionisti operanti nelle reparti di degenza e sub intensiva per pazienti che presentino alterazioni psicofisiche tali da produrre pericolo attuale di un danno grave alla persona. né altrimenti evitabile sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo (art.54 c.p. - Stato di necessità) 4. MATRICE DI RESPONSABILITÀ ATTIVITA MEDICO PERSONALE INFERMIERISTICO PERSONALE DI SUPPORTO Valutazione elementi per la pratica contenitiva R C Prescrizione contenzione in cartella R Applicazione del dispositivo di contenzione R C Pianificazione controlli R R Monitoraggio parametri durante la contenzione R R C Rivalutazione R C Assistenza durante la contenzione R C Prescrizione decontenzione R C Attuazione decontenzione R C Legenda: R= responsabile C= Collaborante 5. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI UTILIZZATE Contenzione Mezzi di contenzione Contenzione fisica Contenzione meccanica Contenzione farmacologica Mezzi di protezione La contenzione può essere definita come un atto sanitario-assistenziale che utilizza mezzi chimici-fisici-ambientali applicati direttamente all individuo o al suo spazio circostante per limitarne i movimenti. Strumenti o dispositivi applicati al corpo o posti nell ambiente circostante all individuo (tra cui si annoverano anche le spondine), ovvero farmaci atti a limitare la libertà dei movimenti volontari dell intero corpo o di un suo segmento. per contenzione fisica si intende qualsiasi procedura attraverso la quale vengono bloccati fisicamente i movimenti del paziente. si parla di contenzione meccanica quando vengono utilizzati mezzi o ausili omologati per limitare i movimenti di un paziente. si tratta della sedazione farmacologia il cui insuccesso è spesso all origine della decisione di contenere meccanicamente il paziente. Strumenti o dispositivi applicati al corpo o parte di esso atti a proteggere il paziente da eventuali danni diretti o indiretti causati dal mezzo di contenzione o da superfici circostanti il paziente stesso. Si fa riferimento ad esempio a cuscini, distanziatori o bende in ovatta.

6 Pag. 6 di MODALITA OPERATIVE 6.1 FONTI GIURIDICHE E DISCIPLINARI Attualmente nel nostro ordinamento giuridico non c è nessuna specifica disposizione di legge che disciplini l uso dei mezzi di contenzione, pertanto sono presi a riferimento, oltre alla Costituzione della Repubblica Italiana, il codice penale ed i Codici Deontologici del medico e dell infermiere COSTITUZIONE Art. 13: La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge ( ). Art. 32: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. CODICE PENALE Art Rapporto di causalità - Non impedire un evento che si ha l obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo. Art Stato di necessità:.. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Art Sequestro di persona: Chiunque priva taluno della libertà personale è punito. Art Violenza privata: Chiunque, con violenza o minaccia, costringe altri a fare, tollerare, od omettere qualche cosa è punito.. CODICE DEONTOLOGICO DEL MEDICO Il codice di deontologia medica del 2014 prevede Art. 3 - Doveri generali e competenze del medico: doveri del medico sono la tutela della vita, della salute psico-fisica, il trattamento del dolore e il sollievo della sofferenza, nel rispetto della libertà e della dignità della persona, senza discriminazione alcuna, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. La diagnosi a fini preventivi, terapeutici e riabilitativi è una diretta, esclusiva e non delegabile competenza del medico e impegna la sua autonomia e responsabilità. Art.13 - Prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione: La prescrizione a fini di prevenzione,diagnosi,cura e riabilitazione è una diretta, specifica,esclusiva e non delegabile competenza del medico,impegna la sua autonomia e responsabilità e deve far seguito a una diagnosi circostanziata o a un fondato sospetto diagnostico. La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull uso ottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e di appropriatezza. Art Trattamenti che incidono sull integrità psico-fisica: I trattamenti che incidono sull integrità psico-fisico della sono attuati al fine esclusivo di procurare un concreto beneficio clinico alla persona.

7 Pag. 7 di 11 Art Doveri del medico nei confronti dei soggetti fragili :. Il medico prescrive e attua misure e trattamenti coattivi fisici,farmacologici e ambientali nei soli casi e per la durata connessi a documentate necessità cliniche,nel rispetto della dignità e della sicurezza della persona. CODICE DEONTOLOGICO DELL INFERMIERE Il codice deontologico dell infermiere, approvato dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009 e dal Consiglio nazionale dei Collegi IPASVI riunito a Roma nella seduta del 17 gennaio 2009, recita: Art. 3 - La responsabilità dell'infermiere consiste nell'assistere, nel curare e nel prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell'individuo. Art L'infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali. 6.2 CRITERI DI INCLUSIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO DI CONTENZIONE 1. presenza di deterioramento cognitivo; 2. presenza di disorientamento spazio-temporale; 3. presenza di agitazione psico-motoria; 6.3 FASI DELLA PRATICA DELLA CONTENZIONE FISICA Ogni pratica di contenzione fisica è composta dalle seguenti fasi: A. ANALISI DEGLI ELEMENTI PER IL RICORSO ALLA CONTENZIONE B. PRESCRIZIONE MEDICA C. ATTUAZIONE (modalità, monitoraggio e sorveglianza del paziente sottoposto alla contenzione) D. CONCLUSIONE ( rivalutazione clinica del paziente e rimozione dei dispositivi di contenzione). Ognuna delle fasi deve essere adeguatamente documentata nella cartella clinica medica ed infermieristica. A. ANALISI DEGLI ELEMENTI PER IL RICORSO ALLA CONTENZIONE La fase decisionale di valutazione dell appropriatezza di una misura contenitiva deve considerare attentamente i benefici a fronte dei possibili rischi per la salute del paziente correlati ad effetti indesiderati psicologici e fisici diretti-indiretti. Gli effetti indesiderati possono essere originati da: 1. Dall azione meccanica diretta ed indiretta dei mezzi di contenzione come, ad esempio, traumi contusivi quali ecchimosi, escoriazioni, distorsioni, fratture, etc 2. Dall immobilizzazione come ad esempio lesioni da decubito

8 Pag. 8 di Dall alterazione della sfera psico-sociale come, ad esempio aumento del livello di confusionedisorientamento L adozione del provvedimento di contenzione deve essere correttamente motivata e documentata, previa valutazione dei seguenti elementi: 1. rischio oggettivo 2. inefficacia di mezzi alternativi 3. problematiche assistenziali specifiche rischio-beneficio cioè i benefici attesi dalla procedura di contenzione dovranno essere superiori ai possibili rischi AZIONI PERSONALE COINVOLTO Identificare i criteri di inclusione che depongono per la Equipe medica multidisciplinare (*) contenzione del paziente in analisi Valutare eventuale efficacia di mezzi alternativi alla Equipe medica multidisciplinare (*) contenzione Valutare il rapporto rischio beneficio alla contenzione Equipe medica multidisciplinare (*) Valutare la tipologia di contenzione più idonea Equipe medica multidisciplinare (*) (*) multidisciplinare sulla base delle comorbilità eventualmente presenti che potrebbero influire sulla scelta della modalità di contenzione anche in vista di un eventuale aggravamento delle stesse B. PRESCRIZIONE CLINICA Al di fuori dei casi nei quali ricorra lo stato di necessità (art. 54 c.p.) devono essere coinvolti, nel processo decisionale della contenzione il paziente, se in grado di comprendere le necessarie informazioni al fine di esprimere un valido consenso, ovvero gli esercenti la responsabilità genitoriale/tutore nel caso si tratti di minore/maggiorenne interdetto. Dell informativa data deve rimanere traccia documentale in cartella clinica. Le motivazioni, il tipo di contenzione, la durata e le modalità devono essere documentate sia in cartella medica che infermieristica. AZIONI Informare il paziente della decisione di ricorrere alla contenzione Indicare nella cartella clinica l applicazione del mezzo di contenzione Stabilire tempi e modi della contenzione PERSONALE COINVOLTO Medico e Infermiere Medico e Infermiere Medico e infermiere

9 Pag. 9 di 11 C. ATTUAZIONE Il personale infermieristico applica i mezzi di contenzione prescritti avvalendosi della collaborazione del personale di supporto; durante tutti gli atti il personale è tenuto a spiegare quanto sta attuando. E vietato l uso di mezzi di contenzione prodotti artigianalmente per evitare danni alla persona; è,comunque, dovuta l adozione di mezzi di protezione. Il monitoraggio da parte del personale medico ed infermieristico deve prevedere oltre all osservazione anche la rilevazione di segni e sintomi e, quando prescritto, anche di parametri vitali. Qualora durante l attività di monitoraggio il personale riscontri alterazioni significative dei parametri, deve darne immediata comunicazione al medico. E necessario, in base alle condizioni cliniche del paziente, pianificare la frequenza dei controlli sia per quanto riguarda il corretto posizionamento dei mezzi di contenzione che dei possibili danni da essi derivati; di tale pianificazione ne sono responsabili, ognuno per la propria competenza, il medico e l infermiere. Tali controlli hanno lo scopo di monitorare il paziente sia dal punto di vista clinico, rilevando il perdurare delle condizioni che hanno reso necessario il provvedimento sia il manifestarsi di complicanze dirette ed indirette legate alla contenzione, al fine di decidere in merito alla prosecuzione dell atto contenitivo. AZIONI Scegliere il mezzo di contenzione adeguato Posizionare mezzo di contenzione Pianificare la frequenza delle valutazioni in riferimento alle condizioni cliniche Ricorrere a mezzi di protezione per il paziente da eventuali danni da contenzione PERSONALE COINVOLTO Medico e Infermiere Infermiere e Oss Medico e Infermiere Infermiere e Oss D. CONCLUSIONE La contenzione cessa quando il medico, valutando lo stato clinico del paziente, riscontra che non sussistano più le motivazioni che l hanno richiesta o siano cambiati i criteri di valutazione che hanno portato alla scelta della contenzione.

10 Pag. 10 di DIAGRAMMA DI FLUSSO Avvio processo di valutazione contenzione: Esistono soluzioni alternative SI Si attuano soluzioni alternative NO Prescrizione clinica R. Medico Pianificazione delle attività di monitoraggio R. Medico e Infermiere Attuazione e monitoraggio assistenziale del paziente contenuto. Sorveglianza Clinica R. Medico e Infermiere Rivalutazione clinica periodica della necessità di rimuovere o procedere nella pratica contentiva R. Medico NO Si attua la decontenzione? SI Fine contenzione

11 Pag. 11 di MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ L aggiornamento della presente procedura aziendale è consequenziale al mutamento delle norme nazionali, regionali o etico-professionali o in occasione di mutamenti di indirizzo proposti da norme, regolamenti ed indicazioni tecniche degli organismi scientifici nazionali ed internazionali o in occasione di mutamenti delle strategie, delle politiche complessive e delle esigenze organizzative aziendali. Si precisa che, ad ogni modo, la revisione va effettuata almeno ogni 3 anni. 9. RIFERIMENTI NORMATIVI BIBLIOGRAFICI E DISCIPLINARI 1. Codice di Deontologia Medica (approvato il 18 maggio 2014 dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri FNOMCeO-) 2. Codice Deontologico della Professione Infermieristica (approvato dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009 e dal Consiglio nazionale dei Collegi Ipasvi riunito a Roma nella seduta del 17 gennaio 2009) 3. Claudio Bianchin La contenzione fisica: aspetti medico-legali e procedurali in Decidere in Medicina, n.1, Febbraio 2013, 4. Procedura per la gestione della contenzione fisica Servizio Sanitario regionale Emilia-Romagna Ravenna anno Linee Guida per la contenzione fisica nelle strutture aziendali dell asp di Ragusa anno Codice penale: