P.A. 170 RIORGANIZZAZIONE ATTIVITÀ DIAGNOSTICA DI SANTA CHIARA

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1 Az. Osp. - Univ. Pag. 1 di 6 s FASI REDATTA VERIFICATA APPROVATA NOME Dott. ssa F.Naldi Dott. G. Pellegrini Dott. M. Giraldi Dott.ssa S. Briani FUNZIONE DATA FIRMA Dirigente Biologo U.O. Analisi Chimico Cliniche Direttore U.O. Anahsi Chimico Cliniche Direttore U.O. Direzione Medica di Presidio Direttore Sanitario EMESSA Dott. S. Giuliani Accreditamento e Qualità ^^/^'^/'^^^ "^/^^^'^^^

2 Pag. 2 di 6 La presente procedura è stata elaborata a cura di: Dott.ssa Federica Naldi, dirigente Biologo U.O. Analisi Chimico Cliniche Dott.ssa Deborah Mazzei, coordinatore TSLB U.O. Analisi Chimico Cliniche Dott.ssa Barbara Grandi, direttore UO. Professioni Tecnico Sanitarie di Laboratorio Dott.ssa Irene Batini, TSLB U.O. Analisi Chimico Cliniche Dott.ssa Valentina Del Pellegrino, IFC SOD Anestesia e Rianimazione Materno Infantile e Santa Chiara Dott.ssa Federica Lunardi, RID DAI Materno Infantile Dott.ssa Federica Pancetti, Ostetrica Resp. PO Ostetricia e Attività Correlate Dott.ssa Tiziana Del Carlo, IFC UO OncoEmatologia Pediatrica Dott.ssa Francesca Foltran, dirigente medico UO DMP Dott.ssa Marinella Pardi, IFC UO Assistenza Infermieristica Referente Trasporti Sanitari AOUP Revisione editoriale a cura di: Dott. Giovanni Pellegrini, direttore Lab. di Analisi Chimico Cliniche Dott.ssa Monica Scateni, direttore Dipartimento Professioni Infermieristiche Dott. Davide Pelliccia, direttore Dipartimento Professioni Tecnico Sanitarie Diagnostica La U.O. Accreditamento e Qualità, in ottemperanza alla P.A. 01: Gestione documentazione qualità, ha provveduto ad effettuare: la verifica di conformità (requisiti attesi, codifica, congruità con la documentazione aziendale esistente); l attivazione ed il coordinamento della revisione editoriale la convalida e l attribuzione della codifica la raccolta delle firme per l approvazione l emissione e diffusione, con definizione lista di distribuzione l archiviazione e la conservazione. La U.O. Accreditamento e Qualità, in ottemperanza alla P.A. 01: Gestione documentazione qualità, ha provveduto ad effettuare: la verifica di conformità (requisiti attesi, codifica, congruità con la documentazione aziendale esistente); l attivazione ed il coordinamento della revisione editoriale la convalida e l attribuzione della codifica la raccolta delle firme per l approvazione l emissione e diffusione, con definizione lista di distribuzione l archiviazione e la conservazione.

3 Pag. 3 di 6 I N D I C E 1. PREMESSA SCOPO ED OBIETTIVI CAMPO DI APPLICAZIONE MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI UTILIZZATE MODALITÀ OPERATIVE: INVIO CAMPIONI DALLO STABILIMENTO DI S.CHIARA A CISANELLO MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI... 6 ALLEGATI ISTRUZIONE OPERATIVA IO.01/PA 170 Gestione della diagnostica decentrata nello stabilimento S.Chiara della AOUP DOCUMENTI VARI: D.V. DV.01/PA 170 Invio campioni interstabilimento S.Chiara-Cisanello DV.02/PA 170 Numeri telefonici delle strutture coinvolte nel processo

4 Pag. 4 di 6 1. PREMESSA Nell ottica della riorganizzazione dei laboratori, con la chiusura del laboratorio analisi chimico-cliniche di S.Chiara (Ed. 34), le attività diagnostiche vengono trasferite nello stabilimento di Cisanello (Ed. 2 e ed.31). Per garantire il mantenimento della qualità analitica e dei tempi di refertazione congrui all utilizzo clinico del dato sono stati individuati vari percorsi in base alla tipologia di richiesta (routine, prioritaria, urgente, PoCT). Presso lo stabilimento di S.Chiara verranno mantenute le sole emergenze cliniche non differibili da effettuare su 3 stazioni di diagnostica decentrata PoCT collocate presso gli edifici In questa ottica nell AOUP sono stati individuati alcuni contesti clinico/organizzativi in cui l uso dei PoCT è deputato a soddisfare le richieste di esami in emergenza per ottenere una soluzione efficace in tempi rapidi. 2. SCOPO ED OBIETTIVI La presente procedura ha lo scopo di: Indicare le modalità di invio dei campioni presso il Laboratorio Analisi Chimico Clinico dello stabilimento Cisanello. Garantire il mantenimento della qualità delle analisi decentrate indicando le misure da adottare per garantire l affidabilità e la precisione del risultato, la sicurezza del paziente, dei dati e degli operatori. Fornire le istruzioni operative per gestire i PoCT presenti nello stabilimento ospedaliero di Santa Chiara sia agli operatori nei reparti. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura deve essere applicata dal personale sanitario delle strutture di degenza dello stabilimento di S. Chiara ogniqualvolta vi è la necessità di eseguire prestazioni di diagnostica di laboratorio chimico cliniche.

5 Pag. 5 di 6 4. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Le responsabilità delle singole attività sono indicate nella seguente tabella: Attività D.L. Coord TSLB TSL B Coord Inf/ost Inf/ost Dirigente medico UUOO/SSDD DEC DMP Richiesta regime PoCT R Interpretazione risultati R Esecuzione CQI C R Esecuzione test C R Trasporto campioni R Formazione personale inf/ost. R Co Co Addestramento e re-training R Co Controllo remoto PoCT C R Supporto tecnico/operativo C R Approvvigionamento reattivi Co R Installazione e gestione guasti delle apparecchiature Co Co R Legenda R = Responsabile Co = Collabora C = Controlla 5. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI UTILIZZATE CQI D.L. DMP DEC IFC Inf. Controllo Qualità Interno Direttore del Laboratorio o suo Delegato Direzione Medica di Presidio Direttore Esecuzione del Contratto Infermiere con Funzione di Coordinamento Infermiere L. I. S. Laboratory Information System P.o.C.T. Point of Care Testing T.A.T. Turn Around Time T.S.L.B VEQ Tecnico Sanitario Laboratorio Biomedico Valutazione Esterna Qualità

6 Pag. 6 di 6 6. MODALITÀ OPERATIVE: INVIO CAMPIONI DALLO STABILIMENTO DI S.CHIARA A CISANELLO 1. Il Laboratorio Analisi collocato presso lo stabilimento di S. Chiara - Edificio 34 non sarà più attivo per l esecuzione degli esami, ma rimarrà attiva, in orario diurno, la sola funzione di smistamento dei campioni biologici in partenza per lo stabilimento di Cisanello nei seguenti orari: a. Lunedì -Venerdì ore b. Sabato e prefestivi ore Seguendo le indicazioni riportate di seguito: 2. Le richieste routinarie e prioritarie devono essere inviate al Laboratorio Analisi Ed.2 dello stabilimento di Cisanello. 3. Le richieste urgenti devono essere inviate al Laboratorio Urgenze Ed. 31 dello Stabilimento di Cisanello. NB: nelle nota della DMP numero protocollo 3535 del 03/07/2018: sono declinate le indicazioni per il trasporto dei campioni e le tabelle orarie del vettore SVS, mentre nel DV 01/PA 170 è presente uno schema riassuntivo per l invio dei campioni. 4. Le richieste emergenti devono essere eseguite mediante il ricorso ai PoCT collocati presso lo stabilimento di S. Chiara, seguendo le modalità operative della IO. 01/PA 170 Gestione della diagnostica decentrata nello stabilimento di S.Chiara della AOUP, allegata alla presente PA. 7. MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ L aggiornamento della presente procedura è consequenziale al mutamento delle norme nazionali, regionali o etico-professionali o in occasione di mutamenti di indirizzo proposti da norme, regolamenti ed indicazioni tecniche degli organismi scientifici nazionali ed internazionali o in occasione di mutamenti delle strategie, delle politiche complessive e delle esigenze organizzative aziendali. Si precisa che, ad ogni modo, la revisione va effettuata almeno ogni 3 anni. 8. RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI 1. UNI EN ISO 22870: UNI EN ISO 9001: Raccomandazioni per l implementazione e la gestione del Point-of-Care testing (POCT) - Linee Guida SIBioC 4. Linee Guida PoCT e diagnostica decentrata. UPDATE Posizione SIPMeL del GdS Point Of Care Testing