PROCEDURA AZIENDALE CONTINUITÀ ASSISTENZIALE OSPEDALE~TERRITORIO P.A.23 CONTINUITÀ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO REVISIONI DELLA PROCED RA

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1 Az Osp Univo Irtemational Networ1< of PrOOlcXng Hospilills &Healh Services CONTINUITÀ ASSISTENZIALE OSPEDALE~TERRITORIO PA23 Pago l di 9 PA23 REVISIONI DELLA PROCED RA REV N DATA / SINTESI DELLE MODIFICHE RISPETTO ALLA VERSIONE PRECEDENTE DELLA PA 23 - rev 01 del 29m2006 La presente procedura, elaborata secondo la nuova organizzazione aziendale, sostituisce inte,gralmente la precedente FASI NOM,E FlJNZIONE DATA FIR\IA Responsabile Continuità REDATIA Dott M Cristo/ano :ltljj/{~ tjt Assistenziale ~ Direttore UO Direzione VERIFICATA Dott M Gira/di Medica di Presidio :{~ /11/1!t (i <J~ APPROVATA Dott F Gemmi Direttore Sanitario l ~ Jiij'iz, fjl EMESSA Dott S Giuliani Direttore Sez Dip Qualità e Accreditamento -1olu/~~ ~ t

2 Az Osp Univ Hospitals & Services PA 23 Pag 2 di 9 La presente procedura è stata elaborata a cura di: Dott Michele Cristofano, responsabile Continuità Assistenzial Dottssa Federica Marchetti, IFC SD Qualità e Accreditamento AFD Anna Maria Lucarelli, referente inf UO Assistenza Infermieristica AFD Marinella Pardi, referente inf UO Assistenza Infermieristica e con la collaborazione di: Dottssa A Tomei, responsabile Zona ASL 5 Dottssa L Salutini, direttore UO Assistenza Infermieristica Territoriale Zona ASL 5 revisionata a cura di: Dott M Giraldi, direttore UO Direzione Medica di Presidio Dottssa M Scateni, direttore UO Direzione Professioni Infermieristiche e Ostetriche Dott Rocco Damone, Direttore Generale ASL 5 Dott Pino Cecchi, responsabile Società della salute La Sez Dip Qualità e Accreditamento, in ottemperanza alla PA 01: Gestione documentazione qualità, ha provveduto ad effettuare: la verifica di conformità (requisiti attesi, codifica, congruità con la documentazione aziendale esistente); la convalida e l emissione (responsabilità, approvazione, definizione lista di distribuzione); la distribuzione e la conservazione

3 Az Osp Univ Hospitals & Services PA 23 Pag 3 di 9 I N D I C E 1 PREMESSA pag 4 2 SCOPO E OBIETTIVI pag 4 3 CAMPO DI APPLICAZIONE pag 5 4 RESPONSABILITÀ pag 5 5 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI UTILIZZATE pag 5 6 MODALITÀ OPERATIVE pag 6 61 Tavolo Ospedale Territorio pag Attori pag Compiti pag 6 62 Modalità operative specifiche per gli operatori coinvolti pag Articolazione Scheda segnalazione dimissione ospedaliera programmata (T01/PA23) Modalità operative per Coordinatore infermieristico e medico delle UUOO/SSDD di degenza pag 6 pag Modalità operative per i Referenti della UO Assistenza Infermieristica pag Modalità operative per il personale del PUA pag 7 7 DIAGRAMMA DI FLUSSO pag 8 8 MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ pag 9 9 RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI pag 9 ALLEGATI MODULO DI REGISTRAZIONE: T T01/PA23 T02/PA23 T03/PA23 Scheda segnalazione dimissione ospedaliera programmata Segnalazione di non avvenuta dimissione ospedaliera Segnalazioni incongrue

4 Az Osp Univ Hospitals & Services PA 23 Pag 4 di 9 1 PREMESSA La continuità assistenziale, come definita dalla Legge della Regione Toscana N 40/2005, è il risultato di una modalità organizzativa che assicura tempestivamente al cittadino, in forma coordinata, integrata e programmata, l accesso informato e la fruizione appropriata e condivisa dei servizi sanitari di zona e dei servizi ospedalieri in rete, in relazione agli accertati bisogni di educazione alla salute, di servizi preventivi, di assistenza sociale, di diagnosi, cura e riabilitazione La continuità assistenziale è da intendersi come una filosofia di pianificazione, programmazione ed organizzazione operativa dei sistemi sanitari secondo un modello di rete che garantisce la comunicazione tra i vari nodi (ospedale, distretto, territorio, terzo settore, privato accreditato, etc) attraverso: la gestione unitaria, integrata e multidisciplinare dei bisogni socio sanitari del cittadino utente, la riorganizzazione dei processi diagnostico-terapeutici, l erogazione di prestazioni appropriate, l economicità del sistema, intesa sia nel senso dell efficacia che dell efficienza La continuità assistenziale deve riguardare, in particolar modo, le persone fragili per le quali è indispensabile sviluppare progetti ed interventi che prevedano un elevata integrazione socio-sanitaria investendo le responsabilità delle strutture sanitarie territoriali, i rapporti con l ospedale, gli enti locali e le associazioni di volontariato, dalle quali non si può prescindere per rafforzare la rete di solidarietà e ricercare una maggiore qualità e attenzione alle persone L evoluzione dello scenario sociale, legislativo e l esperienza maturata nell arco dell ultimo decennio nell ambito della collaborazione tra i diversi enti coinvolti (AOUP, ASL 5, Società della Salute), i MMG e le diverse Associazioni di volontariato e di tutela del cittadino hanno portato alla revisione e rielaborazione del presente documento nel pieno rispetto della mission aziendale che ha incorporato tra i valori fondanti della propria cultura aziendale, della propria struttura organizzativa, delle proprie modalità operative, la Promozione della Salute HPH&HS, facendone propri i valori, i concetti e gli standards 2 COPO E OBIETTIVI Garantire ai cittadini fragili la continuità assistenziale attraverso la definizione di un processo diagnosticoassistenziale-terapeutico-riabilitativo che si estenda fino alla guarigione del paziente e/o al recupero totale o parziale di uno stato di benessere, inteso in senso globale e complessivo Tale processo deve essere realizzato attraverso l integrazione multidisciplinare e multiprofessionale dei percorsi socio-sanitari dell AOUP e dell AUSL, con il coinvolgimento del Terzo settore In particolare gli obiettivi che si intendono garantire sono: Creare una rete a forte integrazione socio-sanitaria che impedisca la parcellizzazione degli interventi e condivida le risorse Garantire l erogazione di prestazioni appropriate costruendo un modello di assistenza efficace ed efficiente per fornire una risposta di qualità e nello stesso tempo ridurre i costi di gestione dei processi assistenziali Ridurre i tempi, le sovrapposizioni e le duplicazioni di interventi per la stessa patologia o sullo stesso paziente Individuare percorsi privilegiati per i pazienti che necessitano di controlli periodici Migliorare la qualità, la disponibilità, i tempi di aggiornamento delle informazioni cliniche Ridurre il numero dei ricoveri, le giornate di degenza e gli accessi alla struttura ospedaliera, riducendo il tasso di inappropriatezza Coinvolgere i medici operanti sul territorio nella gestione delle problematiche complesse che richiedono competenze specifiche, fornendo loro tutte le conoscenze necessarie per l assolvimento dei compiti che saranno loro richiesti nella gestione del caso Promuovere l empowerment del cittadino nei processi socio-assistenziali

5 Az Osp Univ Hospitals & Services PA 23 Pag 5 di 9 3 CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura deve essere applicata da: a STRUTTURE AZIENDALI partecipanti al TAVOLO PERMANENTE OSPEDALE-TERRITORIO (UO Direzione medica di presidio, UO Direzione Professioni Infermieristiche e Ostetriche, SD Qualità e Accreditamento ) ogniqualvolta vi sia la necessità di pianificare, organizzare e valutare il processo di continuità assistenziale b TUTTE LE UUOO/SSDD di DEGENZA della AOUP: ogniqualvolta il team assistenziale medico-infermieristico ritiene necessario attivare, per i pazienti ricoverati in regime ordinario, un percorso integrato tra le strutture del territorio e l ospedale per le seguenti categorie di pazienti: cittadini che vivono soli senza rete familiare o amicale cittadini con situazioni logistiche precarie cittadini anziani e/o non autosufficienti pazienti terminali pazienti con necessità di nutrizione artificiale cittadini con patologie neoplastiche o cronico degenerative a forte impatto sui livelli di autosufficienza (scompenso cardiaco, cirrosi epatica, broncopneumopatia cronico ostruttiva, SLA, ecc) c ULTERIORI STRUTTURE AZIENDALI coinvolte nel processo dell ACCOGLIENZA del paziente: UO Relazioni con il Pubblico UO Direzione Professioni Infermieristiche e Ostetriche UO Direzione medica di presidio Progetti HPH&HS specifici ogniqualvolta vengono attivati 4 RESPONSABILITÀ Le responsabilità delle singole attività verranno indicate di volta in volta nelle varie fasi 5 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI UTILIZZATE Accoglienza: Cittadini fragili: Tavolo Ospedale Territorio: MMG: HPH&HS: si intende non solo la prima accoglienza offerta all utente, ma l intero ciclo di servizio ospedaliero offerto: dal pre-ricovero al post-ricovero, passando per la preospedalizzazione e gli altri contatti preliminari con la struttura, dall ingresso alla permanenza in reparto, dalla dimissione al follow up cittadini di età avanzata, pazienti con disabilità o particolari problematiche che presentano le seguenti caratteristiche demografiche socio-sanitarie: assenza di rete familiare o amicale, presenza di situazioni logistiche precarie, condizione di non autosufficienza, stato terminale, necessità di nutrizione artificiale e/o presenza di patologie neoplastiche o cronico-degenerative a forte impatto sui livelli di autosufficienza (scompenso cardiaco, cirrosi epatica, broncopneumopatia cronico ostruttiva, etc) tavolo composto dai seguenti componenti della Commissione Congiunta AOUP-AUSL 5: Enti locali (Responsabili Società della Salute); Territorio (MMG, Servizio Infermieristico Territoriale, Responsabile del Distretto, Servizio Sociale); Ospedale (UO Direzione Medica di presidio, UO Direzione delle Professioni Infermieristiche e Ostetriche, UO Relazioni con il Pubblico, medici ed infermieri dei reparti); Terzo Settore (Associazioni di Volontariato) Medico di Medicina Generale Hospital and Services

6 Az Osp Univ Hospitals & Services PA 23 Pag 6 di 9 6 MODALITÀ OPERATIVE 61 Tavolo Ospedale Territorio 611 Attori Enti locali: Responsabile Società della Salute; Territorio: MMG, Servizio Infermieristico Territoriale, Responsabili di Distretto, Responsabile del Servizio Sociale; Ospedale: UO Direzione Medica di presidio, UO Direzione delle Professioni Infermieristiche e Ostetriche e SD Qualità e Accreditamento come componenti fissi; UO Relazioni con il Pubblico, medici ed infermieri dei reparti, ogniqualvolta si renda necessaria la loro presenza; Terzo Settore: Associazioni di Volontariato 612 Compiti Monitoraggio e valutazione dell appropriatezza delle segnalazioni di dimissione ospedaliera programmata e della corretta presa in carico territoriale Individuazione dei criteri di priorità di scelta dei cittadini/pazienti che maggiormente necessitano dei servizi territoriali Monitoraggio quali-quantitativo dei bisogni assistenziali e delle relative risorse Feed-back con i responsabili delle UUOO/SSDD individuate Analisi dei report realizzati dalle strutture territoriali riportanti l elenco dei pazienti segnalati e presi in carico; invio per conoscenza alle direzioni Generali delle due aziende 62 Modalità operative specifiche per gli operatori coinvolti 621 Articolazione Scheda segnalazione dimissione ospedaliera programmata (T01/PA23) La scheda è articolata in cinque sezioni: Anagrafica Sanitaria Destinazione prevista per il paziente in dimissione: paziente in dimissione presso il proprio domicilio con necessità di assistenza infermieristica domiciliare, paziente in dimissione da collocare in strutture territoriali (ad esempio Ospedale di Comunità, RSA, etc) Bisogni assistenziali del paziente Spazio specifico per segnalare ulteriori informazioni socio-sanitarie (di tipo sociale, previdenziale, etc) 622 Modalità operative per Coordinatore infermieristico e medico delle UUOO/SSDD di degenza Il medico e il Coordinatore Infermieristico, almeno 5 giorni feriali prima della data di presunta dimissione del paziente individuato come fragile, provvedono a compilare il modulo Scheda di Segnalazione di Dimissione (T01/PA23) che dovrà essere inviata tramite fax ai Referenti della UO Assistenza Infermieristica (fax ) In caso di trasferimento presso un altra UUOO/SSDD aziendale del paziente, per il quale è già stata compilata ed inviata la scheda T01/PA23, è necessario segnalare tempestivamente, il suddetto trasferimento, al PUA tramite o fax (FAX N 050/959827; PUA: Toniolo@usl5toscanait)

7 Az Osp Univ Hospitals & Services PA 23 Pag 7 di Modalità operative per i Referenti della UO Assistenza Infermieristica I Referenti della UO Assistenza Infermieristica procedono ad un controllo della corretta e completa compilazione della richiesta: In caso di compilazione corretta e completa, provvederanno ad inoltrarla alla ASL 5 Zona - Punto Unico di Accesso - FAX N 050/ PUA: Toniolo@usl5toscanait In caso di compilazione non corretta o incompleta, provvederanno a contattare il reparto richiedente Provvedono inoltre ad inserire tutti i dati contenuti nelle schede in uno specifico programma di gestione necessario all elaborazione degli indicatori di processo relativi al progetto 624 Modalità operative per il personale del PUA Il personale del PUA: in caso di paziente in dimissione presso il proprio domicilio con necessità di assistenza infermieristica domiciliare, provvede ad attivarsi per garantire la presa in carico domiciliare del paziente in caso di paziente in dimissione da collocare in strutture territoriali (ad esempio Ospedale di Comunità, RSA, etc), provvede a contattare il Coordinatore infermieristico e/o il medico della struttura dimettente per concordare la presa in carico del paziente Nel caso in cui il personale del PUA ritenga non congrua la richiesta invierà il modulo T03/PA 23, con parere negativo, al Referente della UO Assistenza Infermieristica che provvederà ad avvisare il Coordinatore infermieristico e/o il medico della struttura dimettente Nel caso in cui il Coordinatore infermieristico ed il medico della struttura dimettente non ricevono, entro 5 giorni, nessuna risposta da parte del distretto, devono provvedere alla compilazione ed all invio del modulo T02/PA 23 al Referente della UO Assistenza Infermieristica che provvederà a comunicarlo ai componenti del Tavolo Ospedale Territorio

8 Az Osp Univ Hospitals & Services PA 23 Pag 8 di 9 7 DIAGRAMMA DI FLUSSO Compilazione della scheda di dimissione T01/PA23 ed invio alla UO Assistenza Infermieristica (fax ) Medico UO e Coordinatore Infermieristico struttura dimettente Contattare struttura dimettente Referente UO Assistenza Infermieristica Controllo della correttezza e completezza della richiesta e inserimento dati database specifico Referente UO Assistenza Infermieristica NO SI Invio modulo (T01/PA23) al PUA Referente UO Assistenza Infermieristica Mancata risposta Trascorsi 5 gg, compilazione della scheda T02/PA23 ed invio all UO Assistenza Infermieristica Coordinatore Infermieristico e medico struttura dimettente Ricezione del modulo e valutazione della congruità socio-sanitaria della richiesta Operatori PUA NO SI Comunicazione al tavolo ospedaleterritorio Referente UO Assistenza Infermieristica Compilazione modulo T03/PA23 o invio parere negativo all UO Assistenza Infermieristica Operatori PUA Entro 5 gg contatto personale o telefonico con struttura dimettente per concordare la presa in carico del paziente Operatori PUA Discussione delle problematiche emerse Tavolo ospedale-territorio Dimissione concordata del paziente medico struttura dimettente + Operatori PUA

9 Az Osp Univ Hospitals & Services PA 23 Pag 9 di 9 8 MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ L aggiornamento della presente procedura è consequenziale al mutamento delle norme nazionali, regionali o eticoprofessionali o in occasione di mutamenti di indirizzo proposti da norme, regolamenti ed indicazioni tecniche degli organismi scientifici nazionali ed internazionali o in occasione di mutamenti delle strategie, delle politiche complessive e delle esigenze organizzative aziendali Si precisa che, ad ogni modo, la revisione va effettuata almeno ogni 3 anni 9 RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI DPCM del 14/02/2001 Reid R, Haggerty J e McKendry R: Defusing the confusion: concepts and measures of continuity of healthcare, March 2002 Htpp://wwwchsrfca) iewhtm Agenas, Progetto di ricerca finalizzata 2005 Sperimentazione di una serie di indicatori per la misura della continuità assistenziale, Presentazione dei risultati conclusivi:convegno Nazionale - 25 settembre 2008, RomaHttp://wwwagenasit/conv_indicatori_cont_assisthtm Anno IX numero Trimestrale dell Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali MONITOR: Elementi di analisi e osservazione del sistema salute Sezione Agenas on line paragrafi: - La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell Agenas di Piergiorgio Duca, Carlo Liva, Pietro Barbieri, Gabriella Geraci, Simona Gorietti - Indicatori di continuità assistenziale sperimentati dalle UUOO