(DA COMPILARE SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA RICHIEDENTE) DOMANDA DI OMOLOGAZIONE

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1 (DA COMPILARE SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA RICHIEDENTE) DOMANDA DI OMOLOGAZIONE Il sottoscritto.... In qualità di legale rappresentante della DITTA: con sede legale in Via loc.... Provincia C.A.P. tel.. fax..... partita I.V.A CHIEDE di conferire in uno degli impianti da Voi gestiti, i rifiuti come appresso specificati, provenienti dalla Ditta: avente impianto produttivo con sede a: Codice ISTAT attività economica:... Codice C.E.R. Descrizione:..... Regione di provenienza del rifiuto (ai sensi LR 3/2000): assumendo ogni responsabilità: DICHIARA che i rifiuti in oggetto, hanno composizione omogenea ed esattamente corrispondente all analisi, alla scheda tecnica ed al campione rappresentativo allegati. Che non sono presenti Rifiuti estranei; Che i rifiuti in oggetto non rientrano tra le esclusioni di cui all art. 6, comma 1, del D. L.vo 13 Gennaio 2003 N 36/03; di accettare il controllo analitico sulla partita di rifiuti che sarà stoccata provvisoriamente sulla piattaforma dell impianto; di convenire che l attestazione di accettabilità del rifiuto e l autorizzazione allo smaltimento è rilasciata insindacabilmente dal Direttore Tecnico responsabile dell impianto. che qualora, ad insindacabile giudizio del Direttore Tecnico responsabile dell impianto, sia certificata la difformità del carico e/o la sua non compatibilità con la Discarica, si assume in toto l onere di asportazione ed allontanamento del Rifiuto.

2 Che si tratta di: (barrare la casella corrispondente) - 1) - Rifiuti Speciali - 2) - Rifiuti Speciali provenienti da un trattamento di solidificazione-stabilizzazione a mezzo di leganti idraulici - 3) - Terreni provenienti da bonifiche Che le sostanze chimiche contenute nei prodotti descritti in ciascuna delle eventuali schede di sicurezza allegate sono le seguenti: - A B C D -.. Che, ai fini della determinazione del tributo speciale per il deposito in Discarica, di cui alla L.R.V. N 3/2000, così come modificata dalla L.R.V. N 24/2002, il rifiuto in oggetto è soggetto a: (barrare la casella corrispondente) - Tributo ordinario o Rifiuti Speciali Non Pericolosi del settore minerario, estrattivo, edilizio, lapideo e metallurgico, ivi compresi i rifiuti inerti provenienti da scavi (art. 39, comma 2, lettera a) o Rifiuti Speciali Pericolosi del settore minerario, estrattivo, edilizio, lapideo e metallurgico, (art. 39, comma 2, lettera b) o Rifiuti Speciali Non Pericolosi (art. 39, comma 2, lettera c) o Rifiuti Speciali Pericolosi (art. 39, comma 2, lettera d) - Tributo ridotto al 20 % 1 1,03 euro/t 2,07 euro/t 10,33 euro/t 20,66 euro/t o Scarti e sovvalli di impianti dove vengono svolte operazioni di recupero di cui all allegato C del D.L.gs 22/97 (art. 39, comma 3, lettera b) o Fanghi palabili ( art. 39, comma 3, lettera c) o Rifiuti provenienti da attività di ripristino ambientale di siti inquinati, nonché da attività di bonifica (art. 39, comma 3, lettera d) 1 Le riduzioni del tributo non si applicano ai rifiuti prodotti al di fuori del territorio regionale, considerando tali anche i rifiuti che nel Veneto, prima del conferimento in Discarica, sono assoggettati ad operazioni di: a ) Stoccaggio, come definito all art. 6, comma 1, lettera l), del Decreto Legislativo 22/97; b ) Trattamento preliminare allo smaltimento in Discarica, quale riduzione volumetrica, miscelazione, inertizzazione, stabilizzazione, solidificazione.

3 ALLEGATI (da consegnare obbligatoriamente) (barrare la casella corrispondente) 1) - Analisi di caratterizzazione del produttore del rifiuto non anteriore ad 1 anno 2) - RIFIUTI SPECIALI - Scheda descrittiva del rifiuto - Numero.. schede di sicurezza nella edizione più aggiornata relative a tutte le sostanze pericolose come definite nel D.M utilizzate o comunque originate nel ciclo produttivo o nella fase di esso da cui è derivato il rifiuti. - Eventuale dichiarazione di trattamento, qualora il rifiuto provenga da impianto di trattamento 3) RIFIUTI SPECIALI PROVENIENTI DA UN TRATTAMENTO DI SOLIDIFICAZIONE-STABILIZZAZIONE - Scheda descrittiva del rifiuto - Numero.. schede di sicurezza nella edizione più aggiornata relative a tutte le sostanze pericolose come definite nel D.M utilizzate o comunque originate nel ciclo produttivo o nella fase di esso da cui è derivato il rifiuti. - Dichiarazione di trattamento del rifiuto 4) - TERRENI PROVENIENTI DA BONIFICHE - Scheda descrittiva del rifiuto - Piano di bonifica (o ordinanza dell'autorità), documento in cui devono essere presenti: relazione tecnica con relativi allegati (planimetrie, sezioni, indagini chimiche e geognostiche, modalità di intervento), descrizioni delle attività industriali preesistenti, osservazioni e prescrizioni degli Enti di controllo (ARPA, Comune, Provincia o Regione competente), quantitativi presunti di terreni con relative tipologie. Infine, ammonito circa le responsabilità civili e penali assunte con la presente, dichiara che i dati e le notizie tutte qui elencate sono complete e veritiere 2. Data Timbro e Firma del Legale Rappresentate Allegare fotocopia carta di identità in corso di validità

4 (DA COMPILARSI SU CARTA INTESTATA DEL PRODUTTORE DEL RIFIUTO) SCHEDA DESCRITTIVA DEL RIFIUTO C.E.R.:.. DENOMINAZIONE: PERICOLOSO: 3 SI NO CODICI H: 4 CLASSE ADR (se dovuta): Allegata/e N schede di sicurezza aggiornate relative alle sostanze pericolose contenute 5 Allegata scheda ADR 6 Si attesta, con dichiarazione valevole come autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, che il rifiuto non contiene sostanze che per loro natura o per loro concentrazione, lo rendono pericoloso 7. Si attesta, con dichiarazione valevole come autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, che il rifiuto non rientra nei casi di divieto di conferimento in Discarica di cui all art. 6 del D.L.vo 36/03 8. Si allega analisi di caratterizzazione del rifiuto ai sensi del D.L. 36/03, non antecedente 1 anno 9. REGIONE DI PRODUZIONE DEL RIFIUTO :. NOME PRODUTTORE O RAGIONE SOCIALE: DITTA :..... VIA :... N :.... COMUNE :..... CAP :..... PROVINCIA: TELEFONO :.. FAX:..... INSEDIAMENTO PRODUTTIVO VIA :.N. COMUNE :..... CAP :..... PROVINCIA: TELEFONO :. FAX:..... COD. ISTAT.. TITOLARE INSEDIAMENTO PRODUTTIVO COGNOME.. RESPONSABILE DEI RIFIUTI COGNOME.. NOME.. NOME... 3 Barrare la voce che interessa 4 Solo per rifiuti pericolosi 5 Solo per rifiuti pericolosi 6 Solo per rifiuti che viaggiano in ADR 7 Solo per rifiuti non pericolosi. Allegare anche fotocopia carta di identità in corso di validità del dichiarante 8 Allegare fotocopia carta di identità in corso di validità del dichiarante 9 Tale analisi dovrà riportare espressamente il giudizio di classificazione, il codice CER di cui alla Decisione Europea 2000/532/CE e successive modifiche ed integrazioni, ed i codici H di pericolo (solo per rifiuti pericolosi)

5 CLASSIFICAZIONE DEL RIFIUTO ATTRIBUITA DAL PRODUTTORE - Rifiuto Speciale (RS) - Rifiuto Speciale: proveniente da impianto di trattamento di Stabilizzazione - Solidificazione a mezzo di Leganti Idraulici (RSSLI) - Rifiuto Speciale: Terreni provenienti da Bonifiche (TB) DESCRIZIONE QUALITATIVA DEL RIFIUTO DESCRIZIONE DEL PROCESSO PRODUTTIVO O DELLA FASE DI ESSO DA CUI PROVIENE IL RIFIUTO AUTOCERTIFICAZIONE DI NON PROVENIENZA DA CICLO BIOLOGICO 11 (Barrare ambedue le caselle ed allegare fotocopia carta di identità in corsi di validità) - Il Rifiuto in oggetto non proviene da trattamento di tipo biologico; - La conformazione in essere dell impianto è tale da impedire la miscelazione di eventuale rifiuto biologico con altra tipologia di rifiuto NOME CHIMICO DELLE PRINCIPALI SOSTANZE SIGNIFICATIVE AI FINI AMBIENTALI CONTENUTE NELLE MATERIE PRIME O COMUNQUE ORIGINATE NEL CORSO DEL PROCESSO.... SEGNALAZIONI, PRECAUZIONI E/O ELEMENTI ESPLICATIVI AGGIUNTIVI DA PRECISARE CHE POSSONO RILEVARE CRITICITA PER LA CARATTERIZZAZIONE CHIMICA DEL RIFIUTO... IL RIFIUTO E PRODOTTO REGOLARMENTE? SI NO IL RIFIUTO E STATO SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO? SI NO SE SI, PRECISARE TIPO DI TRATTAMENTO: 10 Descrivere sinteticamente il settore industriale e la lavorazione industriale effettuata in Azienda 11 La presente vale quale autocertificazione ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dal D.P.R. 445/2000

6 Da compilare solo per codici CER : NEL CASO CHE NON SIA STATO PRODOTTO REGOLARMENTE, IL RIFIUTO E STATO CARATTERIZZATO PER LOTTI FUNZIONALI OMOGENEI, CHIUSI PER TIPOLOGIA E QUANTITA? SI NO NEL CASO CHE SIA STATO PRODOTTO REGOLARMENTE, IL RIFIUTO È STATO TRATTATO IN IMPIANTO SU LINEA DEDICATA E/O SECONDO APPOSITE PROCEDURE FINALIZZATE AL TRATTAMENTO DEGLI STESSI RIFIUTI IN INGRESSO, NELLE MEDESIME PROPORZIONI, E CON I MEDESIMI ADDITIVI? SI NO - Il rifiuto è stato trattato in impianto su linea dedicata e/o secondo apposite procedure finalizzate al trattamento degli stessi rifiuti in ingresso, nelle medesime proporzioni, e con i medesimi additivi. Descrizione della specifica linea e/o procedure adottate e dei rifiuti trattati:.. (Es.) Trattamento di [descrivere il rifiuto che viene sottoposto al trattamento], con l uso di medesimi additivi [specificare tipo di additivi utilizzati nel trattamento] secondo procedure specifiche definite e/o su linee dedicate. - Nessuna Operazione Rifiuto il cui trattamento non risulta indispensabile per lo smaltimento (vedi D. L.vo 36/03, art. 7, comma 1, lettera b) CARATTERISTICHE ORGANOLETTICHE - Inodore - Odore sgradevole - Odore lievemente percettibile - Odore di solvente - Altro:. IL RIFIUTO E OMOGENEO? SI NO CARATTERISTICHE CHIMICHE DEL RIFIUTO 12 :... CAPACITA DI PRODUZIONE DEL PERCOLATO DEL RIFIUTO: - Bassa - Media - Alta 12 Vedasi eventuale analisi chimica allegata

7 CARATTERISTICHE FISICHE DEL RIFIUTO: - Colore: Solido - Fangoso palabile - Altro:.... CONFEZIONAMENTO RIFIUTO SFUSO BIG-BAGS IL RIFIUTO E STABILE NEL TEMPO? SI NO MODALITA DI CONFERIMENTO - Autoarticolato ribaltabile - Autotreno scarrabile - Motrice scarrabile - Container - Altro:.. Data Timbro e Firma del Legale Rappresentate

8 DICHIARAZIONE DI RICONDIZIONAMENTO E TRATTAMENTO DEI RIFIUTI 13 SEDE DELL'IMPIANTO.. PROCESSO DI RICONDIZIONAMENTO: - Riduzione volumetria - Miscelazione (vedi Allegato A) PROCESSO DI TRATTAMENTO : - Inertizzazione (Stabilizzazione-Solidificazione con leganti idraulici) (vedi Allegato B) - Stabilizzazione (vedi Allegato B) - Solidificazione (vedi Allegato B) - Altro:.... CODICE C.E.R. RIFIUTO DOPO IL RICONDIZIONAMENTO/TRATTAMENTO REGIONE DI PROVENIENZA DEL RIFIUTO DI ORIGINE:.... IN SOSTITUZIONE DELLE SCHEDE DI SICUREZZA, SI DICHIARA CHE IL RIFIUTO NON CONTIENE SOSTANZE CHE PER LA LORO CONCENTRAZIONE E QUALITA' POTREBBERO RENDERE IL RIFIUTO INCOMPATIBILE CON LA DISCARICA 14 Data Timbro e Firma del Legale Rappresentate Questa parte deve essere compilata solamente per i rifiuti provenienti da impianti di ricondizionamento o trattamento o di stoccaggio provvisorio di rifiuti solidi per conto terzi. 14 Allegare fotocopia carta di identità in corso di validità del dichiarante

9 ALLEGATO A (DA COMPILARSI IN SEDE DI OMOLOGA E INOLTRE PER OGNI CONFERIMENTO) Il sottoscritto Sig.., in qualità di Direttore Tecnico (o legale rappresentante) della Ditta.., con sede a.. (..), in Via N, codice fiscale e partita iva.., autorizzata al trattamento di rifiuti in conto terzi come da Autorizzazione N del. Rilasciata da., con la presente DICHIARA assumendosene ogni responsabilità: che il rifiuto conferito presso il Vs. impianto con Formulario N. del. è derivante da un trattamento di miscelazione delle tipologie di rifiuti i cui codici di origine sono sotto elencati: fanghi da trattamento delle acque reflue C.E.R... fanghi da trattamento sul posto degli effluenti C.E.R. rifiuti da trattamento superficiale dei metalli C.E.R. fanghi di lavorazione C.E.R. Terreno contaminato da C.E.R. Altro. C.E.R. Che i rifiuti costituenti la miscela, di cui ai codici sopra elencati, sono singolarmente compatibili con i criteri di ammissibilità nella Vs. Discarica già prima della loro miscelazione; Che i codici di origine sono singolarmente contenuti nell atto autorizzativo della Vs. Discarica Data Timbro e Firma del Dichiarante

10 ALLEGATO B (DA COMPILARSI PER OGNI CONFERIMENTO) Il sottoscritto Sig.., in qualità di Direttore Tecnico (o legale rappresentante) della Ditta.., con sede a.. (..), in Via N, codice fiscale e partita iva.., autorizzata al trattamento di rifiuti in conto terzi come da Autorizzazione N del. Rilasciata da., con la presente DICHIARA assumendosene ogni responsabilità: che il rifiuto conferito presso il Vs. impianto con Formulario N. del. è derivante da: Trattamento di inertizzazione Altro. Che i reagenti utilizzati nel trattamento di cui sopra sono i seguenti: Calce Cemento Silicato Altro.: Che il processo produttivo che ha originato i rifiuti sottoposti a trattamento è il seguente: lavorazione metalli tintorie/lavanderie/lavorazioni pelle galvaniche e/o trattamento superficiale metalli altro. Che il lotto di riferimento è il seguente:.. Che il rifiuto è Non Pericoloso Pericoloso Che il rifiuto in oggetto è Stabile e Non reattivo (solo per rifiuti pericolosi) Data Timbro e Firma del Dichiarante

11 1. ALLEGATO 3 - SCHEDA DESCRITTIVA CICLO PRODUTTIVO DEL RIFIUTO (Redatta e firmata a cura del produttore del rifiuto su propria carta intestata.) Ragione sociale: [ ] Insediamento Produttivo: [ ] CER [ ] Pericoloso [ ] Classe di pericolo HP [ ] Non Pericoloso [ ] 1. Descrizione del ciclo produttivo che ha generato il rifiuto; Il rifiuto deriva dal trattamento di un effluente / rifiuto liquido: Il rifiuto deriva da un processo di combustione: Il rifiuto deriva da un processo di trattamento rifiuti solidi: SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] Il ciclo produttivo che ha generato il rifiuto è: (Es: Il rifiuto deriva dal trattamento chimico/fisico in sito delie acque di processo utilizzate nelle operazioni di tempra di acciai al carbonio e legati) 2. Sostanze utilizzate come materie prime nel ciclo produttivo che ha generato il rifiuto Di ognuna delle sopra riportate sostanze viene allegata in copia la "scheda dati di sicurezza" aggiornata e conforme al regolamento europeo REACH in vigore. Sulla base della conoscenza del ciclo produttivo, e delle sostanze / rifiuti utilizzate nello stesso, la presenza delle seguenti sostanze è dichiarata: Diossine e/o Furani Possibile Assolutamente esclusa PCB Possibile Assolutamente esclusa Pesticidi Possibile Assolutamente esclusa

12 Solventi Possibile Assolutamente esclusa Amianto Possibile Assolutamente esclusa IPA Possibile Assolutamente esclusa POPS Possibile Assolutamente esclusa Biocidi e/o fitosanitari Possibile Assolutamente esclusa HCFC/CFC Possibile Assolutamente esclusa Composti Organici Volatili Possibile Assolutamente esclusa Idrocarburi Possibile Assolutamente esclusa Metalli pesanti Possibile Assolutamente esclusa 3. Analisi chimiche - classificazione - Con la presente viene richiamata l'analisi di classificazione del rifiuto sopra identificato, emessa dal laboratorio [ ] rapporto di prova n. [ ] del [ ]. Il sottoscritto produttore del rifiuto dichiara, come autocertificazione ai sensi della vigente normativa, che le informazioni sopra fornite sono complete e veritiere, e che al laboratorio che ha eseguito l'analisi di classificazione sono state fornite tutte le informazioni necessarie alla corretta classificazione del rifiuto, incluse quelle sopra riportate Data / / Firma