Progetto di o itoraggio dell i cide za di eve ti avversi. Serena Romanelli, UO Neurologia Arezzo Bologna, 13/5/18

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1 Progetto di o itoraggio dell i cide za di eve ti avversi Serena Romanelli, UO Neurologia Arezzo Bologna, 13/5/18

2 La sottoscritta SERENA ROMANELLI ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

3 Evento Avverso L eve to avve so è u i ide te i atteso ed i deside ato, att i ui ile alla gestione sanitaria piuttosto che alla patologia di base del paziente, che ha provocato una lesione e/o disabilità e/o il prolungamento del ricovero e/o la morte.

4 Evento Avverso I metodi tradizionali utilizzati per rilevare gli eventi avversi si sono concentrati sulla segnalazione volontaria (incident reporting) e sul monitoraggio degli errori. Tuttavia solo il 10-20% degli errori vengono segnalati e, di questi, il 90-95% non causa alcun danno ai pazienti. Gli ospedali hanno bisogno di un modo più efficace per identificare gli eventi che causano danni ai pazienti, al fine di quantificare il grado e la gravità degli stessi, e per individuare e testare appropriate azioni correttive.

5 UOC Cardiologia Arezzo - UOC Neurologia Arezzo Pe sti a e l i ide za degli eve ti avve si dell UOC Ca diologia e UOC Neurologia della Azienda USL Toscana Sud Est zona operativa di Arezzo, abbiamo scelto di analizzare un campione casuale delle cartelle cliniche associando questa analisi alla valutazione del 10% delle cartelle che mensilmente vengono valutate ai fini della qualità (ex requisito M36 legge accreditamento regionale, L. 51/2009).

6 Abbiamo provveduto a realizzare un database basato su FileMakerPro ver. 5 che integra l a alisi della ualità e dei p oto olli li i o-terapeutici da monitorare mensilmente all a alisi dell EA o s hede dedi ate ispettiva e te RF e RF.

7 Abbiamo provveduto a realizzare un database basato su FileMakerPro ver. 5 che integra l a alisi della ualità e dei p oto olli li i o-terapeutici da monitorare mensilmente all a alisi dell EA o s hede dedi ate ispettiva e te RF e RF.

8 Nei 6 mesi del progetto, che rappresenta uno studio pilota per valutare la fattibilità di questo progetto, abbiamo analizzato: - 71 cartelle cliniche per la UOC Cardiologia e - 37 a telle pe l UO Neu ologia selezionate a aso dall i fe ie e oo di ato e delle due UO. L a alisi RF1 è stata effettuata da un operatore, formato alla metodologia usata, mediante il programma dedicato mentre nei casi di sospetto evento avverso, l a alisi RF è stata eseguita i ope ato i sepa ata e te e ei asi o t ove si giungendo successivamente ad un giudizio congiunto.

9 UOC Cardiologia Arezzo mese n. cc EA (n) EA (tipo) EA (%) giugno infezione nosocomiale - ematoma inguinale 8 luglio versamento pericardio post procedura - delirium 8,7 agosto nefropatia da mezzo di contrasto 4,2 settembre fistola a-v 4,3 ottobre infezione nosocomiale (polmonite) 4,0 novembre nuovo ricovero per scompenso < 30gg 4,2 totale ,56 EA prevenibili 4 50%

10 UOC Neurologia Arezzo mese n. cc EA (n) EA (tipo) EA (%) giugno luglio infezione urinaria-caduta 20,0 agosto infezioni urinarie-polmonite 33,3 settembre infezioni urinarie 20,0 ottobre infezione urinaria 10,0 novembre dicembre totale ,4 EA prevenibili 12,5% 40%

11 UOC Cardiologia Arezzo - UOC Neurologia Arezzo Progetto di monitoraggio dell incidenza di eventi avversi mediante RF1/RF2 Progetto di monitoraggio dell incidenza di eventi avversi mediante Global Trigger Tool

12 Lo strumento Global Trigger Tool dell IHI pe la quantificazione degli eventi avversi fornisce un metodo facile da usare per identificarli con precisione e per monitorarne il tasso del tempo. La metodologia Global Trigger Tool (GTT) si basa su una revisione retrospettiva di un campione casuale di cartelle cliniche ospedaliere per la ricerca di "trigger" (o indizi) finalizzati a identificare possibili eventi avversi.

13 Gli errori medici sono fallimenti nei processi di cura. Poiché gli eventi dannosi rappresentano degli outcome clinici evidenti, essi costituiscono aspetti di interesse sia per i clinici che per gli amministrativi, oi volge doli ell a alisi app ofo dita dei fatto i di sistema che hanno portato all'evento avverso. Concentrandosi sugli eventi realmente vissuti dai pazienti, un ospedale può cominciare a promuovere u a ultu a della si u ezza he sposta l atte zio e dalla colpa del singolo alla riprogettazione completa del sistema per ridurre la sofferenza del paziente. Pe aff o ta e l ovvia e essità di ua tifi a e gli outcome avversi per i pazienti, il GTT si concentra sull ide tifi azio e di da i o lesio i su iti dal paziente.

14 Il GTT dell IHI si o e t a sugli eve ti avversi correlati alle cure attuali (commissione) e esclude, per quanto possibile, gli aspetti relativi a cure inferiori agli standard (omissioni).

15 CONCLUSIONI L i ide za ilevata di eve ti edia te u o st u e to di a alisi a a pio e delle cartelle cliniche ha evidenziato una frequenza di eventi avversi dal 5 al 10%, in linea con altri studi (Tartaglia 2012: 5,17%). Si tratta di uno studio pilota da estendere a tutto il Dipartimento Cardiovascolare e Neurologico della Azienda USL Toscana Sud Est come base informativa e come strumento di monitoraggio. La metodologia scelta per la fase finale è quella del Global Trigger Tool.