notizie Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari

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1 notizie Numero 1 Anno 10 Marzo 2011 Trimestrale Poste Italiane spa Spedizione in Abbonamento Postale 70% CNS Trento Taxe Percue Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari ALL'INTERNO IL NUOVO CARCERE A SPINI DI GARDOLO E L'ASSISTENZA SANITARIA DELL'APSS LA RIORGANIZZAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO PER.LA 3.0 IL FUTURO È INIZIATO FACCIA A FACCIA: DUE CHIRURGHI A CONFRONTO CINEMA E SALUTE E MOLTO ALTRO...

2 APSS NOTIZIE PERIODICO D'INFORMAZIONE DIREZIONE E REDAZIONE Azienda provinciale per i servizi sanitari Provincia autonoma di Trento Via Degasperi 79 - Trento Tel / Tel / Fax apssnotizie@apss.tn.it Iscrizione al registro stampe del Tribunale di Trento n del 30 gennaio 2002 DIRETTORE EDITORIALE Luciano Flor DIRETTORE RESPONSABILE Stefano Bertoni REDAZIONE Luciano Bocchi, Renata Brolis, Orazio Caffo, Sandra Chighizola, Roberta Corazza, Maurizio Del Greco, Davide Donner, Barbara Gasperini, Annamaria Guarnier, Lorenza Lenzi, Angelo Cesare Passerini, Franca Refatti, Silvia Romani, Lucia Sabbadin, Adrianne Segata, Bruno Zanon HANNO COLLABORATO A QUESTO NUMERO Luisa Benedetti, Mauro Bertoluzza, Manuele Cappuccini, Fabio Cembrani, Maura De Bon, Annunziata Di Palma, Pirous Fateh-Moghadam, Laura Ferrari, Giorgio Folgheraiter, Paola Maccani, Amelia Marzano, Marilena Nella, Fabio Pederzini, Marisa Piffer, Claudio Ramponi, Enzo Tranquillini, Federica Trotter, Sara Turato, il team del polo universitario delle professioni sanitarie FOTOGRAFIE Ufficio stampa APSS Le fotografie del nuovo carcere a Spini di Gardolo a pagina 9 sono di Massimo Zarucco - Archivio ufficio stampa Pat. GRAFICA E IMPAGINAZIONE Verba Volant - Trento AD Giuseppe Marchi STAMPA Litotipografia Alcione Via Galileo Galilei, 47 - Lavis (TN) TITOLARE DEL TRATTAMENTO DATI (D.Lgs. 196/2003) Luciano Flor

3 USIAMO QUESTO GIORNALE PER MIGLIORARE Stefano Bertoni direttore responsabile di «APSS Notizie» «APSS Notizie» compie dieci anni. Di strada ne è stata fatta dal primo numero (per gli storiografi, gli appassionati e per i semplici curiosi ricordo che tutti i numeri sono disponibili online nella sezione dell'ufficio stampa di I contenuti sono stati migliorati, l'approccio ai temi è diventato sempre più informativo, le porte si sono aperte sempre di più a un approccio il più possibile completo a tutte le realtà dell'apss. A completamento di quest'operazione, abbiamo anche cambiato il formato e l'impianto grafico, che riscuotono entrambi un gradimento diffuso. L'intento mio e di tutta la redazione, però, non cambia. La voglia - il bisogno, direi - è di aumentare il colloquio con tutti voi, voi che siete i lettori, voi che siete la parte vitale di questa azienda. Quello che stiamo cercando di fare (spero sempre nel migliore dei modi possibili) è di avere un sempre maggiore contributo da voi che vi trovate la rivista tra le mani, la leggete, la sfogliate, oppure la consultate online. Questo giornale, che - ci tengo a ricordarlo - appartiene a tutti, viene fatto sempre con grande fatica, con responsabilità nei confronti di chi lo legge e lo paga e con l'obiettivo finale di realizzare un circolo virtuoso della comunicazione. Bisogna anche dire che le richieste che provengono da enti o privati cittadini di ricevere la rivista ci danno un ritorno di quanto questo lavoro sia apprezzato anche da chi non appartiene all'apss. L'azienda per la quale lavoriamo è una macchina complessa. È composta da o- spedali, distretti, strutture amministrative che hanno, come si dice spesso, a cuore la centralità del paziente. Questo è un effetto finale, che si concretizza solo nel momento in cui siamo tutti a conoscenza della sua struttura, di come si articola, di quali sono le sue caratteristiche organizzative e gestionali. Insomma, il giornale serve anche a questo: a farci sapere in che punto ci collochiamo nell'azienda, quali sono le persone con le quali dobbiamo lavorare e con le quali interagire a vario titolo. Una maggiore consapevolezza si ottiene leggendo. Facciamo tutti uno sforzo: che le parole scritte su questo giornale non siano come bolle di sapone, ma che cadano come gocce di pioggia su un terreno fertile, pronto a dare i suoi frutti. notizie 01

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5 SOMMARIO 04 INDIRIZZI E DIRETTIVE PER L'APSS 06 RESPONSABILI DI INDIRIZZI E DIRETTIVE 07 L'ASSISTENZA SANITARIA AI DETENUTI PASSA ALL'AZIENDA 09 AL PRONTO SOCCORSO DI TRENTO È AFFIDATA LA GESTIONE DELLE CURE 10 LA NUOVA CASA CIRCONDARIALE DI SPINI DI GARDOLO 11 LA RIORGANIZZAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO DI TRENTO 14 IL PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO 15 EMERGENZA PEDIATRICA: UNA FORMAZIONE EFFICACE DI MASSA 16 [formazione] ANALISI DEI FABBISOGNI: ISTRUZIONI PER L'USO 18 PER.LA 3.0, IL FUTURO È INIZIATO 20 IL RUOLO DEI MEDICI E DEGLI OPERATORI SANITARI NELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE E NELLA PREVENZIONE DELLE MALATTIE CRONICHE 22 LA CURA DELL'ORGANIZZAZIONE CHE CURA 24 MODI D'INTERPRETARE LA VITA: CONTINUA LA QUERELLE 28 EN GARDE! 28 I FACCIA A FACCIA: DUE CHIRURGHI A CONFRONTO 30 POLO UNIVERSITARIO DELLE PROFESSIONI SANITARIE 33 [buone pratiche] UN ESEMPIO DI «BUONA PRATICA» PER I PAZIENTI IN COMA POST TRAUMATICO 34 LE RICADUTE DEL NUOVO SISTEMA DI VALUTAZIONE 35 LA NUOVA GUIDA ALL'INVALIDITÀ CIVILE E ALL'HANDICAP 36 LA RICETTA SALUTARE 37 CINEMA E SALUTE notizie 03

6 INDIRIZZI E DIRETTIVE PER L'APSS Stefano Bertoni direttore responsabile di «APSS Notizie» La Giunta provinciale ha da poco approvato - contestualmente al Programma di attività 2011 dell'apss, anche gli indirizzi e le direttive per l'anno Indirizzi e direttive sono così definiti. AREA DELL'INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA 1) Definizione, d'intesa con la Provincia, dei modelli organizzativi e dei percorsi clinici assistenziali per ottimizzare il passaggio in gestione all'apss, dal 1 gennaio 2012, delle seguenti attività dell'area sociosanitaria: A. ADI (assistenza domiciliare integrata); B. ADI cure palliative; C. accompagnamento per instaurazione rapporto di lavoro con assistenti familiari; D. centri diurni per anziani; E. centri diurni socio riabilitativi per disabili; F. comunità sociosanitarie per minori con patologie psichiatriche; G. comunità sociosanitarie per adulti con patologie psichiatriche; H. servizio trasporto infermi per soggetti affetti da nefropatia cronica o sottoposti a trapianto renale; I. contributo spese riscaldamento a favore dei soggetti affetti da nefropatia cronica; J. rimborso spese forfettario per dialisi domiciliare e peritoneale; K. rimborso spese trasporto per soggetti affetti da nefropatie croniche o sottoposti a trapianto renale; L. rimborso spese forfettario per soggetti affetti da particolari patologie; M. rimborso per soggiorni per cure climatiche e termali; N. assegno di cura. 2) Individuazione, d'intesa con la Provincia, delle caratteristiche delle persone o- spiti dei centri residenziali per disabili Don Ziglio, Villa Maria e Casa Serena, di percorsi codificati per l'accesso e la presa in carico, nonché delle caratteristiche e dei costi dei servizi erogati. ASSISTENZA ODONTOIATRICA Definizione, entro il 30 giugno 2011, di un'architettura del sistema informativo territoriale (modulo odontoiatria) idonea a identificare degli standard di riferimento e a una confrontabilità delle attività di assistenza odontoiatrica svolte dall'apss direttamente (con le proprie u- nità operative e/o tramite medici specialisti convenzionati interni) rispetto alle attività svolte da soggetti convenzionati. ASSISTENZA NEONATALE Raggiungimento, entro l'anno, di un assetto organizzativo idoneo a utilizzare gli spazi apprestati all'interno dell'unità o- perativa di neonatologia, anche al fine di una tendenziale riduzione della necessità di trasferire neonati con patologie neonatali in ospedali fuori provincia. ASSISTENZA NEFROLOGICA Incremento, all'interno degli ospedali che possiedono letti per dialisi con capa- cità produttiva inutilizzata, dell'arruolamento e dell'accesso di persone che richiedono il servizio di dialisi in occasione di soggiorni / vacanze. ASSISTENZA FARMACEUTICA Supporto alla Provincia nella definizione del progetto di creazione di meccanismi incentivanti la prescrizione di farmaci e- quivalenti; monitoraggio sull'effettiva realizzazione del progetto medesimo; attività di ausilio, di raccomandazione e d'informazione indipendente nei confronti dei medici prescrittori. ASSISTENZA SPECIALISTICA Predisposizione, entro il 30 giugno 2011, di un progetto di razionalizzazione delle convenzioni esterne per radiologia diagnostica e laboratorio. Tale progetto deve evidenziare, in particolare, i costi (sia correnti sia d'investimento) e i benefici di un'eventuale «internalizzazione» parziale o totale di tali attività, rispetto ai costi attuali derivanti dalle suddette convenzioni. ATTIVAZIONE DI NUOVE FUNZIONI MESSA A REGIME DI FUNZIONI ESISTENTI Messa a regime, entro l'anno, dell'assetto organizzativo previsto per l'unità operativa di cardiochirurgia dell'ospedale Santa Chiara di Trento. Piena operatività del modello organizzativo definito per l'assistenza sanitaria penitenziaria nel nuovo carcere di Spini di Gardolo. Messa a regime, entro l'anno, dell'assetto orga- 04 notizie

7 nizzativo programmato per l'osservazione breve di pronto soccorso dell'ospedale Santa Chiara. Prosecuzione del programma di potenziamento dell'attività del Centro di procreazione medicalmente assistita di Arco, secondo quanto previsto dall'obiettivo provinciale n. 3/2010, al fine di aumentare, nel 2011, il numero dei cicli di secondo livello effettuati e pervenire, a fine 2012, al raggiungimento del parametro di riferimento provinciale di 500 cicli di secondo livello / anno. Piena integrazione, nella rete delle cure palliative, della nuova struttura hospice in corso di completamento presso la RSA di Mori di Trento. ADI - ADICP - CURE PALLIATIVE PEDIATRICHE Integrazione, entro il 31 marzo 2011, della relazione informativa sull'assistenza domiciliare, e in particolare sull'adi, con ulteriori informazioni su: riclassificazione delle prestazioni secondo la classificazione NSIS; differenze qualitative e quantitative fra i distretti; modalità di integrazione con il servizio di assistenza domiciliare gestito dalle comunità; costi delle diverse tipologie di servizio. Definizione, su direttiva della Provincia, di un programma di potenziamento progressivo dell'adi - ADICP destinata alla popolazione di oltre 65 anni, al fine di pervenire, nell'arco di cinque anni e tenuto conto della elevata presenza di posti letto in residenze sanitarie assistenziali, al gold standard tra le regioni italiane. Attuazione, su direttiva della Provincia, di un programma di potenziamento delle cure palliative pediatriche. RETE PER LA TERAPIA DEL DOLORE Realizzazione di un progetto sperimentale di rete per la terapia del dolore, ai sensi della legge 15 marzo 2010, n. 38, secondo le caratteristiche definite con deliberazione della Giunta provinciale. COMPLETAMENTO OBIETTIVI ANNUALI SPECIFICI 2009 Completamento delle attività previste nell'ambito dell'obiettivo PAT 3/2009 «Allergie e intolleranze alimentari - Rete allergologica provinciale». Completamento della messa a regime dell'obiettivo PAT 9/2009 «Sepsi ospedaliera - Sorveglianza e terapia». Completamento della messa a regime dell'obiettivo PAT 11/2009 «Linee guida - Adozione operativa e meccanismi di verifica», con particolare riferimento alla strutturazione di un sistema di monitoraggio delle linee guida e dei percorsi assistenziali che ne dimostri il grado di implementazione. COMUNICAZIONE AL CITTADINO Realizzazione di un numero unico (verde) per informazioni telefoniche sull'accesso ai servizi 7 giorni su 7. ISTITUZIONE DELLA «BREAST UNIT PROVINCIALE» Realizzazione, entro il 30 giugno 2011, di quanto previsto dall'ordine del giorno del Consiglio provinciale n. 86 di data 17 dicembre Istituzione della «Breast unit provinciale».

8 RESPONSABILI DI INDIRIZZI E DIRETTIVE PAT PER IL 2011 AREA DELL'INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA Daniela Zanon (Punti 1A, 1B, 1C, 1D, 1E) Unità operativa di assistenza primaria, Distretto Non e Sole - Direzione per l'integrazione sociosanitaria Michela Agrimi (Punto 1F) Neuropsichiatria infantile - Direzione per l'integrazione sociosanitaria Alfredo Vivaldelli (Punti 1G) Unità operativa di psichiatria 4, Distretto Vallagarina - Direzione per l'integrazione sociosanitaria Enrico Campregher (Punti 1H, 1I, 1J, 1K, 1L, 1M, 1N) Servizio prestazioni e rapporti con soggetti accreditati - Direzione per l'integrazione sociosanitaria Simona Sforzin (Punto 2) Unità operativa di assistenza primaria, Distretto di Trento - Direzione per l'integrazione sociosanitaria ASSISTENZA ODONTOIATRICA Michela Monterosso Assistenza ospedaliera - Direzione sanitaria Leonardo Sartori Servizio sistemi informativi - Direzione sanitaria ASSISTENZA NEONATALE Fernando Ianeselli Direzione medica - Ospedale di Trento, Direzione sanitaria ASSISTENZA NEFROLOGICA Giuliano Brunori Unità operativa di nefrologia - Ospedale di Trento, Direzione sanitaria ASSISTENZA FARMACEUTICA Riccardo Roni Servizio farmaceutico - Direzione sanitaria ASSISTENZA SPECIALISTICA Enrico Campregher Servizio prestazioni e rapporti con soggetti accreditati - Direzione sanitaria ATTIVAZIONE NUOVE FUNZIONI MESSA A REGIME DI FUNZIONI ESISTENTI Fernando Ianeselli (Punti 7A, 7C) Direzione medica, Ospedale di Trento Direzione sanitaria Claudio Ramponi (Punto 7B, 7C) Pronto soccorso, Ospedale di Trento Direzione sanitaria Luca Fabbri (Punto 7D) Direzione medica, Ospedale di Arco Direzione sanitaria Giuliano Mariotti (Punto 7E) Direttore AOF (Distretto Vallagarina e Ospedale di Rovereto) - Direzione sanitaria ADI - ADICP - CURE PALLIATIVE PEDIATRICHE Arrigo Andrenacci (Punto 8A) Assistenza distrettuale - Direzione per l'integrazione sociosanitaria Daniela Zanon (Punto 8B) Unità operativa di assistenza primaria, Distretto Non e Sole - Direzione per l'integrazione sociosanitaria Annunziata Di Palma (Punto 8C) Unità operativa di pediatria, Ospedale di Trento - Direzione per l'integrazione sociosanitaria Ermanno Baldo (Punto 8C) Unità operativa di pediatria, Ospedale di Rovereto - Direzione per l'integrazione sociosanitaria RETE PER LA TERAPIA DEL DOLORE Michela Monterosso Assistenza ospedaliera - Direzione per l'integrazione sociosanitaria COMPLETAMENTO OBIETTIVI ANNUALI SPECIFICI 2009 Romano Nardelli (Punto 10A, Rete allergologica provinciale - adulti) Unità operativa di pneumologia, Ospedale di Arco - Direzione sanitaria Ermanno Baldo (Punto 10A, Rete allergologica provinciale - pediatrica) Unità operativa di pediatria, Ospedale di Rovereto - Direzione sanitaria Luca Fabbri (Punto 10B, sepsi ospedaliera - Sorveglianza e terapia) Direzione medica, Ospedale di Arco - Direzione sanitaria Valter Dapor (Punto 10B, sepsi o- spedaliera - Sorveglianza e terapia) Servizio sistemi informativi, Ospedale di Rovereto - Direzione sanitaria Giuliano Mariotti (Punto 10C, linee guida - Adozione operativa e meccanismi di verifica) Direttore AOF, Distretto Vallagarina e Ospedale di Rovereto - Direzione sanitaria COMUNICAZIONE AL CITTADINO (numero verde) Sandra Chighizola Ufficio stampa - Direzione generale ISTITUZIONE DELLA «BREAST UNIT PROVINCIALE» Fernando Ianeselli Direzione medica, Ospedale di Trento - Direzione sanitaria 06 notizie

9 L'ASSISTENZA SANITARIA AI DETENUTI PASSA ALL'AZIENDA Sara... Turato... servizio gestione risorse umane Il 17 febbraio scorso è entrato in vigore il Decreto legislativo 19 novembre 2010, n. 52 che ha come oggetto «Norme di attuazione dello Statuto speciale della regione autonoma Trentino-Alto Adige concernente disposizioni in materia di assistenza sanitaria ai detenuti e agli internati negli istituti penitenziari» e che trasferisce queste funzioni alle province autonome di Trento e di Bolzano per poter garantire ai detenuti l'erogazione di efficaci e appropriate prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione. La disposizione è una delle ultime tappe di un lungo percorso, prima di ripensamento e quindi di revisione, del sistema precedente, dove il diritto alla salute dell'individuo recluso veniva garantito nell'ambito della disciplina «speciale» propria dell'ordinamento penitenziario e, come tale, organizzato dal Ministero della giustizia e dall'amministrazione penitenziaria. L'art. 11, comma 1 della legge 26 luglio 1975, n. 354 disponeva che «[ ] ogni istituto penitenziario è dotato di servizio medico e di servizio farmaceutico rispondenti alle esigenze profilattiche e di cura della salute dei detenuti e degli internati; dispone, inoltre, dell'opera di almeno uno specialista in psichiatria». La norma proseguiva, quindi, individuando alcune specifiche prestazioni e attività: la visita all'ingresso, la visita periodica, l'adozione di misure di isolamento nel caso di malattie contagiose, la particolare assistenza da prestare alle detenute madri e ai loro figli. Promuoveva quindi la collaborazione con i servizi pubblici sanitari locali. Tutte le attività mediche e infermieristiche erano garantite da personale appartenente al ruolo dell'amministrazione penitenziaria e da personale non di ruolo, qualificato come «incaricato» da una norma degli anni settanta che detta - negli anni in cui l'impiego nell'amministrazione non era che pubblico - una disciplina del tutto speciale, istituendo un rapporto di lavoro sui generis. Soprattutto a seguito dell'istituzione del Servizio sanitario nazionale, si è intensificato il dibattito sulla legittimità e l'opportunità della sanità penitenziaria: da un lato, un'assistenza «diversa» risultava stridente con l'affermazione del principio di uguaglianza «di tutta la popolazione senza distinzioni di condizioni individuali o sociali», dall'altro, in nome di un'uguaglianza di tipo «sostanziale», che tenga cioè in debito conto il contesto che, di fatto, condiziona la tutela della salute in carcere, appariva quantomeno improprio ignorare il valore aggiunto del sistema e delle persone che in questo ambiente si erano formate e specializzate. Nel 1992, l'anno della riforma sanitaria, la sanità penitenziaria prosegue lungo il solco della specialità, ma il servizio sanitario penitenziario viene innovato in un'ottica di maggiore programmazione e avvicinamento al Servizio sanitario nazionale: le attività dell'istituto penitenziario vengono raggruppate in aree in base ai propri fini istituzionali, viene individuata una specifica area sanitaria e puntualmente organizzata in livelli di assistenza commisurati alla dimensione della struttura; questo conduce, in alcuni contesti, all'istituzione di un'unità operativa di sanità penitenziaria regionale, con funzioni di coordinamento, pianificazione, attuazione dei programmi e verifica dei risultati, potenziamento dei servizi mediante forme di integrazione con il Servizio sanitario nazionale e i servizi sociali territoriali. Ma è solo con la cosiddetta riforma sanitaria ter, che ha preso le mosse dalla legge delega 30 novembre 1998, n. 419, che al Governo viene demandato di riordinare la medicina penitenziaria nel rispetto di alcuni principi fondamentali, tra i quali il progressivo inserimento, preceduto da sperimentazione di modelli organizzativi, nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, di personale e strutture dell'am- notizie 07

10 ministrazione penitenziaria e l'organizzazione di un'attività specifica che garantisca un livello di prestazioni di assistenza sanitaria adeguato alle peculiari condizioni di detenzione. Il decreto legislativo 22 giugno 1999, n. 230, attuativo della delega, afferma quindi il diritto alla salute dei detenuti e degli internati «al pari dei cittadini in stato di libertà», in base alla pianificazione sanitaria nazionale, assicurato da livelli di prestazioni analoghi, azioni di protezione, informazione ed educazione, informazioni complete sul proprio stato di salute, prevenzione, cura e sostegno del disagio psichico e sociale, assistenza della gravidanza e della maternità, assistenza pediatrica idonea a evitare pregiudizi alla crescita equilibrata e allo sviluppo della personalità. Ogni azienda, nel cui ambito è ubicato un istituto penitenziario, adotta un'apposita carta dei servizi sanitari per i detenuti e gli internati. È quindi prevista una fase sperimentale in cui vengono immediatamente trasferite al Servizio sanitario nazionale le funzioni riferite ai soli settori della prevenzione e dell'assistenza ai detenuti e agli internati tossicodipendenti, il relativo personale, le attrezzature, gli arredi e gli altri beni strumentali. Le restanti funzioni vengono gradualmente trasferite, in forma sperimentale, a tre regioni, Toscana, Lazio e Puglia, cui si aggiungeranno in seguito Emilia Romagna, Molise e Campania. L'attuazione del trasferimento per le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano viene demandata all'adozione di norme di attuazione dei rispettivi statuti. La fase sperimentale per le regioni a statuto ordinario si è chiusa nel 2008, mentre la norma attuativa dello Statuto, come abbiamo visto, è stata adottata solo alla fine dell'anno scorso e inserita nelle direttive che la Provincia ha dato all'apss per il 2011, tenuto conto anche della coincidenza con l'apertura del nuovo carcere («piena operatività del modello organizzativo definito per l'assistenza sanitaria penitenziaria nel nuovo carcere di Spini di Gardolo»). Successivamente, la Provincia ha puntualizzato e definito le nuove competenze, definendo gli adempimenti e le funzioni che spettano all'apss: garantire alle persone in carcere le prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione previste nei livelli essenziali e uniformi di assistenza; redigere la Carta dei servizi sanitari da garantire all'interno degli istituti penitenziari; attuare il modello organizzativo aziendale per la tutela della salute in ambito penitenziario nel rispetto delle indicazioni di massima recate dalle disposizioni statali; prendere in carico attrezzature, arredi e beni strumentali afferenti alle attività sanitarie di proprietà del Ministero della giustizia; stipulare un'apposita convenzione con l'amministrazione penitenziaria per l'uso a titolo gratuito dei locali; prendere in carico il personale dipendente con rapporto di lavoro a tempo indeterminato e le convenzioni e i contratti a tempo determinato che, per garantire la necessaria continuità al servizio, sono stati prorogati al 16 febbraio 2012, salva scadenza naturale se successiva; garantire continuità all'assistenza sanitaria psicologica stipulando apposite convenzioni non onerose con il Ministero della giustizia; assicurare, nel rispetto delle norme di sicurezza definite d'intesa tra la Provincia autonoma di Trento e l'amministrazione penitenziaria, il necessario coordinamento tra servizi sanitari, amministrazione penitenziaria e giustizia minorile. 08 notizie

11 AL PRONTO SOCCORSO DI TRENTO È AFFIDATA LA GESTIONE DELLE CURE L'incarico di gestire l'assistenza sanitaria dei detenuti è stato assegnato all'unità operativa di medicina d'urgenza e pronto soccorso dell'ospedale Santa Chiara di Trento. Nel primo periodo, il personale medico del pronto soccorso integrerà quello già in servizio nel carcere, al quale sono stati prorogati fino a febbraio 2012 i contratti a tempo determinato; in seguito se ne farà carico completamente, mediante l'acquisizione di ulteriore personale medico. Per quanto riguarda il personale infermieristico, da oltre un anno l'apss sta fornendo personale proprio per integrare quello dipendente dal carcere. Se inizialmente era stato assegnato dall'azienda sanitaria personale a tempo determinato, ora si sta incardinando personale in ruolo. Fin da subito si è ritenuto importante selezionare il personale secondo criteri di competenza e attitudine, vista la delicatezza e la complessità dell'ambiente carcerario. È stato emesso un bando di avviso interno, rivolto a tutti gli infermieri dell'azienda, per identificare le persone più competenti e motivate, disponibili a percorrere questa esperienza. È comunque garantita una ricollocazione per coloro che decidessero di concludere questa esperienza. Attualmente, sono assegnati o in via di assegnazione tre infermieri al carcere di Trento e uno al carcere di Rovereto. A Trento l'organico è completato da un'infermiera già dipendente del carcere; a Rovereto (in attesa di nuove disposizioni sul trasferimento anche di questa struttura a Spini), le ore di assistenza previste sono integrate da ore di libera professione. Il personale fa riferimento a un coordinatore infermieristico. L'organico è calcolato per gestire le condizioni attuali, al cui variare (trasferimento del carcere di Rovereto, aumento dei detenuti, ecc.) saranno apportate le modifiche necessarie. Oltre alla dotazione di un organico adeguato, è necessario soprattutto predisporre protocolli e linee guida sulla gestione delle problematiche sanitarie, che dovranno essere affrontate in una struttura con peculiarità da considerare attentamente. Si dovrà garantire l'assistenza sanitaria e il mantenimento dello stato di salute dei detenuti, tenuto conto del grado di urgenza del problema e della possibilità di risolverlo in sede, alla luce dei mezzi a disposizione di tipo diagnostico (ECG, esami di laboratorio, radiologici, ecc.) e terapeutico. Un obiettivo sarà sicuramente quello di individuare i casi in cui l'invio all'ospedale Santa Chiara sia strettamente necessario, predisponendo strumenti, strutturali ma anche organizzativi, che possano limitare per quanto possibile lo spostamento dei detenuti, pur garantendo loro la sicurezza al pari della popolazione generale. L'integrazione con il pronto soccorso consentirà la predisposizione di percorsi, preventivamente concordati, che facilitino la gestione nel caso di problematiche sanitarie urgenti, che richiedano l'accesso all'ospedale. (ag, fr) notizie 09

12 LA NUOVA CASA CIRCONDARIALE DI SPINI DI GARDOLO Il passaggio delle competenze in materia sanitaria all'interno degli istituti di pena all'apss può sembrare circoscritto ai soli aspetti sanitari, ma, a una lettura più attenta, ha un significato ben più articolato: è l'avvio di un processo di ridefinizione delle competenze e delle responsabilità che va definito, effettuati gli opportuni approfondimenti con il competente assessorato, attraverso specifici protocolli operativi sottoscritti tra la direzione aziendale e la direzione del carcere. Infatti, tralasciando gli aspetti meramente sanitari, quali la tipologia dei professionisti coinvolti, la loro numerosità, la loro frequenza nella struttura, sono molti gli aspetti che necessitano di chiarimenti e che sono da ricondurre alla specificità della situazione carceraria, ove due istituzioni (azienda sanitaria e istituto penitenziario), ognuno con le sue regole, le sue procedure e le sue responsabilità, devono convivere in un'unica organizzazione. Si pensi, a titolo d'esempio, ai mandati specifici dei singoli enti: l'apss ha come mission l'assistenza sanitaria e il mantenimento dello stato di salute dei detenuti; l'istituto penitenziario, oltre ai compiti specifici di custodia e rieducazione dei detenuti, deve garantire la sicurezza all'interno della struttura con modelli organizzativi che, talvolta, possono confliggere con quelli prettamente sanitari. È pertanto necessario analizzare attentamente questi aspetti per meglio comprendere che, al di là dell'assegnazione delle competenze stabilite per legge, il percorso per renderle effettivamente agibili, deve necessariamente affrontare alcune tematiche, talvolta anche apparentemente semplici, dalla cui funzionalità dipende la qualità dell'assistenza offerta. Di seguito, si riassumono gli aspetti più significativi. Gestione del personale. Questo aspetto fa riferimento alla gestione della fase di transizione in cui, all'interno del carcere, convivranno professionisti medici incaricati con il vecchio ordinamento, che saranno gestiti da un professionista medico dipendente dalla azienda sanitaria. Dovranno essere pertanto riviste la turnistica, le procedure assistenziali e cliniche, definendo in maniera chiara i confini tra gli aspetti sanitari, propri della APSS, e quelli di custodia, propri della direzione del carcere, che fanno riferimento alla movimentazione dei detenuti all'interno e all'esterno della struttura, con particolare attenzione all'invio e al trasporto verso le strutture sanitarie di secondo livello esterne all'istituto penitenziario. Informatizzazione della struttura carceraria. L'informatizzazione rappresenta un altro tema fondamentale per la possibilità di integrare le apparecchiature sanitarie - che saranno installate nella struttura carceraria - e le postazioni di lavoro con i sistemi informatici aziendali per la gestione delle prestazioni ospedaliere e ambulatoriali e per le attività del SerT. Sarà pertanto importante stabilire con la direzione del carcere chi realizza e mantiene gli impianti di cablaggio per i necessari collegamenti. Gestione immobili. Anche la gestione degli immobili a disposizione dell'apss è un aspetto che va approfondito per quel- lo che riguarda la manutenzione ordinaria e straordinaria, la responsabilità delle verifiche tecniche periodiche, le spese per il funzionamento e i nuovi lavori, l'assicurazione della struttura. Ingegneria clinica. La gestione e la manutenzione delle attrezzature che saranno fornite, i controlli di sicurezza, anche con riferimento all'accesso all'interno del carcere di tecnici dell'apss e di ditte esterne per gli interventi di riparazione e di controllo, sono argomenti che dovranno essere ben dettagliati per assicurare quella continuità operativa indispensabile a garantire un'adeguata assistenza. Fisica sanitaria. Tra le attività specifiche, si ricordano quelle relative alla radioprotezione, sia per la sala radiologica sia per l'ambulatorio dentale, le attività testistiche sulle attrezzature, l'affissione di norme interne, la segnaletica, oltre all'indispensabile informazione al personale addetto. Inoltre, sarà necessaria l'individuazione delle figure del datore di lavoro, del dirigente, del preposto degli ambienti interessati e il personale coinvolto. Anche per tali aspetti sarà necessario confrontarsi con la direzione del carcere per individuare le soluzioni più agevoli e funzionali. Aspetti alberghieri e logistici. Per queste attività dovranno essere verificate le competenze per la pulizia e la sanificazione dei locali, la lavanderia per le divise del personale sanitario e il loro trasporto, la fornitura di materassi, cuscini, coprimaterassi, lenzuola, traverse, federe e telini, la sterilizzazione dello strumentario e dei dispositivi pluriuso, la fornitura 10 notizie

13 LA RIORGANIZZAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO DI TRENTO Claudio Ramponi pronto soccorso, ospedale di Trento di materiale non compreso dal prontuario farmaceutico, dei dispositivi e della cancelleria, la gestione dei rifiuti sanitari, la fornitura dei pasti per i dipendenti dell'apss. Appare evidente, pertanto, che il passaggio delle competenze sanitarie in capo all'apss all'interno del carcere di Spini di Gardolo non si esaurisce con l'assegnazione del personale, ma investe una serie di aspetti infrastrutturali e di supporto, talvolta scarsamente visibili, la cui funzionalità è fondamentale ed essenziale per un'assistenza sanitaria adeguata e moderna. La gestione di molti di questi aspetti può confliggere con l'organizzazione interna della struttura carceraria. Da questo deriva l'indispensabilità che questi temi vengano affrontati dai due enti, al fine di formulare protocolli operativi in progress che consentano, nel rispetto delle specifiche competenze, di assicurare un'assistenza sanitaria in grado di limitare la movimentazione esterna dei detenuti, e nel contempo di garantire un livello essenziale di assistenza analogo a quello dei restanti cittadini, per assicurare, coerentemente con la filosofia progettuale della nuova struttura, pari dignità alla popolazione reclusa. Nel corso degli ultimi 2-3 anni il pronto soccorso dell'ospedale Santa Chiara di Trento è andato incontro a importanti e sostanziali modifiche strutturali e organizzative. È ormai consolidata la divisione nella gestione delle urgenze emergenze (codici rossi e gialli) da quella dei casi a minor impatto clinico (codici verdi e bianchi). Le modifiche strutturali seguite alla ristrutturazione del pronto soccorso del 2008, che vedono la divisione dell'area emergenza urgenza (in prossimità alla quale vi sono TAC, radiologia ed ecografia dedicate all'urgenza) da quella dedicata a codici bianchi e verdi, hanno reso necessario un importante adeguamento organizzativo, con l'individuazione, per ciascun turno, del personale infermieristico e medico dedicato alla sala urgenza e agli ambulatori per i codici bianchi e verdi, e, fra questi, delle figure medica e infermieristica responsabili dell'accoglimento sulla piazzola dei pazienti elitrasportati. Sono inoltre individuati medici, infermieri e OSS dedicati all'osservazione breve. OSSERVAZIONE BREVE Con la chiusura dell'ospedale di Mezzolombardo, il 27 gennaio 2010, l'osservazione breve di pronto soccorso è passata da 8 a 12 letti, con la possibilità di trattenere i pazienti fino a 72 ore. Contemporaneamente, vi è stata l'acquisizione di personale infermieristico e OSS, potendo garantire così l'assistenza adeguata anche a pazienti non autosufficienti e/o a elevata intensità assistenziale. La possibilità di gestire pazienti complessi dal punto di vista assistenziale e il prolungamento del tempo di osservazione hanno comportato conseguentemente l'accoglimento nell'osservazione breve di pazienti maggiormente impegnativi dal punto di vista clinico. Ora, si possono: approfondire gli accertamenti; iniziare la terapia e dimettere al proprio domicilio i pazienti; stabilizzare e rinviare poi in RSA ospiti inviati dalle stesse (tabella 1); trasferire in ospedali di distretto o convenzionati (tabella 2) pazienti inizialmente troppo gravi per poter garantire loro un trasporto in sicurezza. Questa nuova impostazione ha consentito, nel 2010, di ridurre in modo significativo i ricoveri nei reparti del Santa Chiara (tabella 3). È previsto per aprile 2011, dopo l'acquisizione di altro personale OSS e infermieristico, un ulteriore ampliamento della Osservazione breve con l'attivazione della quarta stanza di 4 letti, anch'essi monitorati, e il raggiungimento così delle dimensioni di 16 posti letto. È evidente l'evoluzione da un'osservazione breve a una realtà di Medicina d'urgenza, che comporta un maggiore carico organizzativo, cui sarà data risposta affidando la struttura a un coordinatore infermieristico dedicato. Questa e- voluzione, inoltre, comporterà un maggiore impegno per il personale medico (attualmente 2 unità in orario 8-20 e un'unità 20-8, che supporta il collega in servizio per il turno di notte in pronto soccorso): il medico di turno in medicina d'urgenza e osservazione breve sarà sempre meno disponibile per supportare il pronto soccorso, rendendo forse necessario un incremento della presenza medica notturna. Ancora, la necessità di gestire in tempi notizie 00 11

14 brevi un numero crescente di pazienti con problematiche cliniche rilevanti comporta l'esigenza di un maggiore supporto da parte dei servizi (laboratorio e radiologia) e degli specialisti consulenti. I risultati del 2010 dimostrano che l'attività integrata di tutto l'ospedale produce, a fronte del maggiore impegno di ciascuno, indubitabili risultati a vantaggio dei pazienti e dell'organizzazione. PEDIATRIA Da luglio 2010 il pronto soccorso pediatrico è attivo nella sede definitiva, al piano rialzato, sul corridoio che dall'area di pronto soccorso conduce alla palazzina B (dove si trovano gli ambulatori cardiologici). Il cambiamento di sede è avvenuto in concomitanza a un importante cambiamento organizzativo, che ha determinato la costituzione di un servizio autonomo, sotto la responsabilità della dottoressa Annunziata Di Palma, direttrice dell'unità operativa di pediatria. L'attività è svolta da personale medico, infermieristico e OSS delle unità operative di pediatria e di chirurgia pediatrica. L'accettazione dei pazienti e il triage restano in carico al pronto soccorso generale, come pure la gestione in sala urgenze dei bambini che presentano problematiche di particolare gravità; per tali bambini è prevista la gestione integrata da parte di medico di pronto soccorso, pediatra, chirurgo ortopedico pediatrico, neonatologo o rianimatore. TRAUMATOLOGIA Nel luglio 2008 l'unità operativa di ortopedia si è trasferita da Villa Igea all'ospedale Santa Chiara. Ciò ha comportato anche il trasferimento del pronto soccorso traumatologico, che per motivi organizzativi è stato integrato nel pronto soccorso generale, pur essendo gestito 24 ore su 24 dagli specialisti ortopedici. Nel corso del 2010 sono stati gestiti dal pronto soccorso ortopedico pazienti, dei quali 981 sono stati ricoverati e 134 trattenuti in osservazione breve di reparto. A partire dal 1º marzo 2011 la gestione dei pazienti con problematiche traumatologiche e/o ortopediche è passata in carico ai medici del pronto soccorso generale, che provvedono a ricoverare (in ricovero ordinario o osservazione breve di reparto) nella sede adeguata (ortopedia, chirurgia, neurochirurgia) i pazienti che ne avessero bisogno o si avvalgono della consulenza dello specialista ortopedico nei casi in cui è prevedibile la dimissione dopo il primo trattamento in urgenza (fratture, lussazioni, lesioni tendinee). Le problematiche minori vengono invece demandate agli ambulatori ortopedici della rete provinciale, con accesso in tempi adeguati garantito dall'indicazione del codice RAO. GINECOLOGIA Le pazienti con problematiche ostetriche e ginecologiche vengono da sempre gestite dai ginecologi o in casi particolari (problematiche del puerperio, dell'allattamento) dalle ostetriche. Nel corso del 2010 sono state viste in ginecologia pazienti; fra queste vi sono quelle donne che non vi sono state inviate direttamente dal triage, ma dal medico del pronto soccorso che le ha valutate per addominalgia o sintomatologia correlata. Da marzo, il pronto soccorso ginecologico è autonomo, sul modello di quello pediatrico. Analogamente a questo, le pazienti vengono accettate e viene praticato il triage al pronto soccorso generale, vengono trattenute e gestite in sala urgenza le pazienti con parametri vitali instabili o in travaglio di parto avanzato con espletamento imminente. Nel primo caso il medico di pronto soccorso si avvale dell'intervento del rianimatore ed eventualmente del ginecologo; nel secondo intervengono in sala urgenza l'ostetrica, il ginecologo, il neonatologo con il personale infermieristico. Tutte le altre pazienti vengono inviate in reparto, dove vengono subito accolte dal personale infermieristico e dal medico appena possibile, tenuto conto del codice di gravità e della problematica presentata. L'evoluzione nella gestione della paziente con problematiche ostetriche o ginecologiche trova ragione nel numero crescente di utenti e ne garantisce la tempestiva presa in carico. OCULISTICA È prevista l'apertura all'interno del pronto soccorso generale dell'ambulatorio o- culistico d'urgenza, nel quale sarà presente dalle ore 8.00 alle ore lo specialista con personale infermieristico dedicato. Dalle ore alle ore i pazienti con problematiche oculistiche continueranno, invece, a essere inviati direttamente dall'infermiere di triage all'ambulatorio di reparto. L'oculista resta disponibile per le consulenze richieste dal pronto soccorso generale per pazienti che vi accedono per altre problematiche prevalenti (neurologiche, traumatologiche) o per coloro che 12 notizie

15 accedono in orario notturno con problematiche oculistiche che, a giudizio del medico in turno, necessitano di valutazione/trattamento urgente da parte dello specialista. Tabella 1 - PAZIENTI PROVENIENTI DA RSA TRATTENUTI IN MEDICINA D'URGENZA E OSSERVAZIONE BREVE (FEB - NOV 2010) Rinviati In Rsa 44 Ricoverati 4 Trasferiti 4 Deceduti 3 Totale 55 Tabella 2 - TRASFERIMENTI DA PRONTO SOCCORSO E DALL'OSSERVAZIONE BREVE (FEB - DIC) VARIAZIONE S. Camillo Casa di cura Villa Bianca Casa di cura Solatrix Rovereto Borgo Cles Arco Tione Cavalese Totali da OB da OB 422 Tabella 3 - ANDAMENTO ATTIVITÀ DI OSSERVAZIONE BREVE E RICOVERI (FEB - DIC) VARIAZIONE Medicina d'urgenza e Osservazione breve PS Reparti internistici (medicine e geriatria) Chirurgia generale Tabella 4 - ESITO DI ALCUNE PATOLOGIE GESTITE IN OSSERVAZIONE BREVE NEL 2010 POLMONITI SCOMPENSI EMORRAGIE CARDIACI DIGESTIVE Totali del nessuno nel nel 2009 rinvio a domicilio trasferimento ricovero al Santa Chiara decesso rifiuto ricovero rifiuto di proseguire osservazione 1-1 notizie 13

16 IL PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO Annunziata Di Palma, Marisa Piffer unità operativa di pediatria, ospedale di Trento chirurgo ortopedico pediatra, che interviene prevalentemente sulle patologie traumatologiche, sia il pediatra, che invece visita i bambini con problematiche di ordino medico. Infine, la possibilità di gestione autonoma del pronto soccorso anche nelle ore notturne ha portato un ulteriore vantaggio per gli utenti, che trovano immediatamente disponibile l'equipe dedicata, con una riduzione dei tempi d'attesa. Questo permette al paziente di non fare più la spola dall'ambulatorio di pronto soccorso al reparto di pediatria del quarto piano, anche con ricadute positive, in termini di tranquillità, per i bambini ricoverati in reparto. Nel corso del 2010, in accordo con la direzione sanitaria dell'ospedale S. Chiara di Trento, è stata portata a termine per tappe successive una profonda variazione organizzativa delle attività di pronto soccorso pediatrico, che, sotto la diretta responsabilità della pediatria, vede oggi impegnato personale dedicato dell'area pediatrica ospedaliera, 24 ore su 24. A distanza di pochi mesi dall'avvio del pronto soccorso pediatrico autonomo, sono già evidenti alcune fondamentali migliorie nella risposta che viene fornita agli utenti. In primo luogo, la nuova organizzazione permette di passare da una semplice prestazione ambulatoriale di pronto soccorso a una risposta assistenziale più articolata, che comprende, se necessario, la stabilizzazione clinica di un paziente con un problema acuto maggiore. La possibilità di far funzionare in contemporanea due ambulatori, soprattutto nelle ore pomeridiane, in genere quelle caratterizzate da un maggiore afflusso di pazienti, consente di far lavorare sia il 14 notizie

17 EMERGENZA PEDIATRICA: UNA FORMAZIONE EFFICACE DI MASSA Fabio Pederzini unità operativa di neonatologia e terapia intensiva neonatale Giorgio Folgheraiter 118 Trentino Emergenza Lo stato di un bambino incosciente in arresto cardiorespiratorio crea in chi assiste all'evento particolare ansia e le fasi iniziali del soccorso avvengono spesso in modo caotico, in un contesto nel quale è difficile riflettere, organizzare le idee e coordinare gli sforzi. Un intervento efficace, in attesa del medico, è determinante per salvare la vita del piccolo paziente. Conoscere le tecniche della rianimazione cardiopolmonare consente di mantenere le funzioni vitali fino all'arrivo dei soccorsi sanitari. Il determinante principale della sopravvivenza a un arresto cardiaco del bambino è la presenza, nel momento dell'evento, di un soccorritore occasionale addestrato e in grado di agire. Quindi, il nostro grande obiettivo rimane l'educazione della popolazione e la comprensione delle barriere che impediscono a un soccorritore occasionale addestrato di applicare le manovre salvavita al bambino. Un'educazione efficace con ritenuta delle conoscenze e delle abilità nel tempo è uno degli elementi essenziali per un'efficace rianimazione del bambino in arresto cardiorespiratorio (ma ciò vale anche per l'adulto!). Fare ricerca al fine d'ottimizzare la formazione all'emergenza pediatrica, rendendola sempre più efficace e diffusa tra la popolazione, è stato lo scopo della partecipazione al Bando provinciale 2009 per la ricerca sanitaria. Vi sono nazioni in cui la comunità partecipa ai corsi di formazione al primo soccorso nella percentuale del 40-50% (Axelsson ÅB et al. Resuscitation 2006); da noi non è così, dove i corsi PBLS (pediatric basic life support) raggiungono la copertura del 4-5% della popolazione trentina. L'Unità operativa di neonatologia dell'ospedale S. Chiara ha lanciato l'idea di un mass training, cioè un progetto di formazione su vasta scala. Il 118 Trentino Emergenza ha accolto l'idea, ed è così nato un progetto di studio e di ricerca, con l'obiettivo di confrontare, nel contesto dell'educazione pubblica al primo soccorso al bambino, l'efficacia tra il metodo tradizionale (su piccoli gruppi di 4-5 persone) e un addestramento detto «di massa», che coinvolge contemporaneamente persone. La dimensione minima del campione in studio, per un livello di significatività statistica sufficiente, è di 400 partecipanti da randomizzare in due gruppi: gruppo mass training e gruppo tradizionale. La valutazione delle performance dell'allievo di fronte a uno scenario simulato di un bambino in arresto cardiorespiratorio richiede l'osservazione diretta del comportamento (un i- struttore osserva e valuta), ma anche strumenti che misurino la capacità dell'allievo d'eseguire una ventilazione senza esagerare, di comprimere il torace, con sufficiente profondità e rilascio e di non perdere tempo nei vari passaggi. Il tutto al fine di aumentare l'efficacia emodinamica e ridurre il così detto no flow time, cioè il tempo in cui, se non comprimiamo bene, non circola sangue nella vittima. I 400 cittadini volontari, disposti a sottoporsi alle prove di primo soccorso simulato al bambino, hanno pertanto seguito il corso PBLS mass training o tradizionale, e dopo 6 mesi sono tornati a ripetere la prova di soccorso simulato. Il progetto si è avvalso di uno speciale manichino pediatrico, instrumentato elettronicamente, che, non essendo disponibile sul mercato, ha portato a ricorrere al Laboratorio di biofisica e biosegnali dell'università di Trento, dove è stato messo a punto il primo manichino pediatrico in grado di registrare: i volumi, le pressioni di insufflazione nei polmoni, la profondità, il ritmo, il rilascio delle compressioni e il no flow time. Durante un mass training le persone in aula, ognuna con il suo manichino pediatrico, eseguono, dopo averle osservate, e ripetono le manovre che il megaschermo mostra loro. È stato anche realizzato un DVD in collaborazione con gli istruttori di 118 Trentino Emergenza e del pronto soccorso di Trento e la partnership di Farmacie comunali SpA. Infine, il progetto è stato ammesso a finanziamento da parte dell'assessorato alla salute e alle politiche sociali. La sfida didattica è stata quella di formare soccorritori occasionali che fossero pronti ad avviare la rianimazione di un bambino sia dopo il corso, sia a distanza dal corso stesso: è noto che la ritenuta nel tempo è molto bassa. Quindi, l'esperienza educativa deve lasciare un segno, se, a distanza di tempo, vogliamo ci guidi ancora, in situazioni in cui altrimenti è il panico a prendere il sopravvento. L'efficacia della comunicazione nella formazione all'emergenza è stata studiata e migliorata, utilizzando moderne metodologie fondate sull'osservazione diretta e riprese video al fine di rendere possibile l'analisi del comportamento degli allievi da parte di esperti della Facoltà di sociologia, parte del team di ricerca. La ricerca si è conclusa. I partecipanti sono tornati a farsi esaminare dopo 6 mesi e i risultati saranno a disposizione per future applicazioni e oggetto di un aggiornamento monotematico il 18 maggio notizie 15

18 ANALISI DEI FABBISOGNI: ISTRUZIONI PER L'USO Amelia Marzano servizio formazione In questo articolo si vogliono offrire alcune indicazioni, in linea con gli sviluppi più recenti della letteratura dedicata, su come effettuare al meglio, all'interno delle unità operative, dei dipartimenti e delle direzioni, la ricognizione delle reali necessità formative, utilizzando tutte le fonti possibili. Da tempo, quando si fa riferimento al fabbisogno formativo, si pensa al concetto di gap da colmare tra conoscenze, a- bilità, competenze possedute e quelle che occorre idealmente garantire per assicurare cure di qualità. Che esista un gap tra le cure che ricevono i pazienti e le pratiche raccomandate è ampiamente dimostrato in letteratura; altrettanto evidente, e in contrasto con i principi di qualità delle cure, è l'eccessiva variabilità nelle pratiche e negli outcome clinici sia nelle cure primarie sia negli ospedali, variabilità che non può essere spiegata solamente con le caratteristiche individuali dei pazienti. Ci sono due punti su cui riflettere: non è sempre vero, anche se può sembrare scontato, che un professionista sanitario modifichi la propria pratica professionale sulla base delle indicazioni di colleghi e- sperti o delle linee guida; d'altra parte si dà per scontato che la partecipazione a eventi formativi comporti un apprendimento che si tradurrà poi nella pratica. In realtà, revisioni sistematiche della letteratura hanno dimostrato che, da eventi quali meeting, conferenze, workshop, seminari, simposi, corsi, al massimo ci si può attendere qualche miglioramento nel livello delle conoscenze, mentre è trascurabile l'effetto sui comportamenti e, conseguentemente, anche sugli outcome dei pazienti. Ora, l'approccio per competenze, sempre più utilizzato nella formazione continua dei professionisti sanitari, richiede e- spressamente di sviluppare attività di apprendimento per raggiungere outcome definiti e misurabili. Questo approccio implica un cambiamento di tutto il processo formativo, a partire dal momento della analisi e definizione dei fabbisogni, che dovrà essere il più possibile accurata e aderente alle realtà esplorate, per passare alle metodologie formative, che dovranno privilegiare soprattutto l'interattività, per finire con il momento della valutazione, che dovrà andare ben oltre le misure della sola soddisfazione dei partecipanti, ma prevedere, quando possibile, misure di outcome. Non si può più partire solo da quello che il professionista vuole, nella speranza che quello che viene imparato sarà poi trasferito nella pratica, ma si deve partire dai bisogni derivati da misure di performance, outcome di salute ed eventi avversi. Ecco che allora provo a dare alcune indicazioni ai professionisti, affinché valorizzino l'ambiente dove lavorano come un luogo ricco di opportunità per identificare gap di conoscenza, risolvere problemi legati alla pratica, sviluppare strategie di autovalutazione. Quali allora le possibili fonti per la ricognizione dei fabbisogni formativi? Autovalutazione. Che cosa andare a cercare nella propria pratica, che cosa valutare e come integrare diverse sorgenti di dati? Si parla sempre più di valutazione a 360 che tenga conto, quindi, di molte- plici fonti: i dati delle performance individuali e di team, il confronto tra pari, la valutazione delle cartelle cliniche o dei registri di pazienti o dei reclami, i pattern delle prescrizioni, gli incidenti critici Certo è che i dati vanno accuratamente ricercati, gli indicatori devono essere scelti con attenzione particolare a quelli riferiti alla sicurezza del paziente, all'efficienza e all'efficacia, all'appropriatezza, all'equità e perseguiti outcome il più possibile misurabili. La formazione può supportare i professionisti, promuovendo e sostenendo anche attività diverse da quelle tradizionali di aula, tra le quali l'audit, una delle più efficaci metodologie formative che prevede il confronto delle proprie performance (autovalutazione) con specifici standard di cura e la traduzione dei risultati in piani di azione. Audit e feeback sono praticamente gli unici strumenti che abbiano dimostrato di incidere sui comportamenti e la pratica clinica. Le organizzazioni e i sistemi sanitari, dal canto loro, devono essere incoraggiati a sviluppare e promuovere processi che forniscano ai professionisti dati rilevanti e feedback significativi, affinché i professionisti possano più facilmente identificare gap e fabbisogni altrimenti non percepiti. Esplorare sistematicamente le informazioni. Si è circondati da un mare di informazioni sparse in mille luoghi: giornali, monografie, libri, report, linee guida, ecc.; è strategico, quindi, sviluppare abilità nel ricercare nuove linee guida, filtrare notizie, condividere pareri con i propri pari, i colleghi. Formulare e rispondere a domande. È importante allenarsi a formulare «buo- 16 notizie

19 ne» domande per trasformarle in opportunità di apprendimento e sviluppo. Domande rilevanti possono emergere durante la visita medica giornaliera, dalla letteratura, dall'insegnamento o rivedendo dati di performance e possono i- dentificare necessità di formazione/apprendimento di competenze multiple. Per la formulazione corretta delle necessità formative è importante tenere distinte le domande che riflettono la necessità immediata di risolvere un'incertezza da quelle che non sono così tempo dipendenti e sono generate per la migliore comprensione di un problema. Da quanto sopra, emerge chiaramente che la ricognizione e l'analisi del fabbisogno formativo non si possono esaurire nella riunione biennale appositamente convocata dal Servizio formazione; per una formazione in grado di incidere sulle pratiche lavorative e quindi, possibilmente, sugli esiti delle cure, sono richieste attenzione e tensione costanti per fare emergere le reali necessità di formazione percepite e non, per l'organizzazione e per l'individuo. Alcune indicazioni presenti in questo articolo sono ricavate dal documento «European Observatory on Health Systems and Policies - Policy Briefs. 2010» e dalla relativa, ricca bibliografia. notizie 17

20 PER.LA 3.0, IL FUTURO È INIZIATO Paola Maccani responsabile del progetto Per.La Maura De Bon consulente tecnica progetto Per.La Ci eravamo lasciati nel'ultimo numero di «APSS Notizie» con un resoconto finale sul progetto Per.La e con la decisione del Consiglio di direzione di implementare il progetto attraverso il consolidamento nelle realtà in cui è già avvenuta la sperimentazione e l'estensione progressiva a tutto il personale non turnista dei servizi a- ziendali non ancora coinvolti. Alcuni mesi sono passati e ora siamo di nuovo qui per illustrare le modalità e i tempi di realizzazione di Per.La 3.0. In che modo Per.La 3.0 rappresenterà la fase del consolidamento e dell'estensione progressiva in tutti i contesti aziendali? Saranno stabilizzati gli accordi Per.La nei servizi in cui e stata effettuata la sperimentazione pilota nel , saranno assegnate le competenze relative alla gestione «a regime» degli orari di lavoro a uno specifico gruppo con la presenza di un referente in ogni sede aziendale, ma soprattutto il progetto sarà e- steso al personale non turnista di altre strutture APSS. Il piano 2011 prevede di coinvolgere i servizi dei distretti di Fiemme, Ladino di Fassa, Alta Valsugana, Bassa Valsugana, Tesino e Primiero, i servizi di psicologia, di psichiatria e neuropsichiatria infantile del distretto di Trento e Valle dei Laghi, il Polo universitario delle professioni sanitarie, il SerT, la centrale operativa di Trentino Emergenza 118 e il Servizio immobili e servizi tecnici. In queste strutture, nel corso del mese di febbraio, si sono svolti gli incontri informativi per il personale e per i responsabili; il percorso di accompagnamento a negoziazione e sottoscrizione degli accordi è previsto nel periodo tra marzo e maggio. Come nelle precedenti sperimentazioni, nel corso della negoziazione degli accordi si dovrà tenere conto di alcuni vincoli: non vi dovranno essere modifiche negative sulla qualità del servizio erogato e sul numero delle ore totali lavorate e coloro che aderiranno al progetto dovranno tenere conto, oltre che delle proprie esigenze, di quelle dei colleghi, e dovranno concordare gli orari di servizio con i propri responsabili. La personalizzazione dell'orario dovrà, inoltre, diventare l'occasione per rivedere l'organizzazione del lavoro, al fine di trovare - dipendente e responsabile insieme - soluzioni organizzative che migliorino la performance dell'attività. Trattandosi di personalizzazione degli o- rari, le soluzioni possono essere le più varie, passando da aggiustamenti minimi, a soluzioni più complesse come la gestione dell'orario di lavoro in modo autonomo, con il rispetto di un monte ore settimanale, mensile o annuale, oppure ancora una o più fasce orarie di presenza obbligatoria, lasciando all'organizzazione individuale il rimanente tempo di lavoro. Si potrà optare per la formulazione di diversi orari variabili, da attivare a seconda delle esigenze contingenti (familiari e lavorative), con la comunicazione preventiva al proprio responsabile e agli altri colleghi dell'orario attivato nel periodo di riferimento e altro ancora. Le tipologie di orario, quindi, potranno essere le più varie, frutto della collaborazione attiva di dipendenti e responsabili nella riorganizzazione dell'orario, ma dovrà Per.La, ovvero «personalizzazione dell'orario di lavoro e telelavoro», è il progetto innovativo, finanziato dal Dipartimento per le politiche della famiglia, che ha sperimentato, all'interno dell'apss, forme di personalizzazione degli orari di lavoro e di telelavoro, così da permettere la conciliazione tra vita lavorativa e vita personale dei dipendenti. Il progetto s'inserisce all'interno di una serie di interventi volti al miglioramento del clima aziendale e conseguentemente del servizio offerto ai cittadini. Per.La ha coinvolto il personale amministrativo, tecnico e sanitario non turnista, con figli minori o familiari anziani o disabili non autosufficienti a carico, di alcuni settori lavorativi. Nel ricercare le forme di personalizzazione più adatte alle persone e ai servizi coinvolti si è intervenuti anche sulla riorganizzazione degli uffici, dei servizi e dei processi lavorativi con ricadute che hanno creato opportunità di flessibilità anche per il personale non direttamente coinvolto nel progetto. In questo modo, tra beneficiari diretti e indiretti la personalizzazione ha interessato più di un terzo del personale dei servizi coinvolti nella sperimentazione. 18 notizie