Oggetto: Aggiornamento elenco dei professionisti per il conferimento di incarichi di importo inferiore a DOMANDA DI ISCRIZIONE.

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1 MODELLO.1 Professionista singolo L OMUNE DI TEMPIO PUSNI PIZZ GLLUR N TEMPIO PUSNI (OT) Oggetto: ggiornamento elenco dei professionisti per il conferimento di incarichi di importo inferiore a DOMND DI ISRIZIONE. IL SOTTOSRITTO ognome: Data di nascita: Nome: Luogo di nascita: odice fiscale: ittadinanza: Residenza: omune di..p. Provincia: Indirizzo: N Telefono: Fax: Titolo di studio: Studio professionale: denominazione: Ubicazione studio: omune di ellulare: P. I.V..:..P. Provincia: Indirizzo: N Telefono: Fax: ellulare: In qualità di libero/a professionista singolo/a in relazione all avviso di aggiornamento dell'elenco dei professionisti per l'anno 2014 H I E D E di essere incluso/a nell elenco dei soggetti cui affidare incarichi professionali di importo inferiore a In particolare viene richiesta l iscrizione nelle seguenti sezioni dell elenco:

2 1) Progettazione, direzione lavori e coordinamento della sicurezza di opera pubblica, nelle seguenti classificazioni, relative alle opere realizzate nell ultimo quinquennio: Importo complessivo opera comprendente lavori e somme a Oggetto lasse ategoria disposizione per IV, spese tecniche e varie Direzione oordinam.to Progettazione Totali Lavori sicurezza edilizia / architettonica edilizia / strutturale I impiantistica di servizi gener. interni impiantistica elettrica Opere stradali fesa suolo, sistem. idrogeologiche e opere analoghe impiantistica idrica-fognaria Ponti, manufatti isolati, strutture speciali I III IV VI VII D E F G VIII IX 2) ollaudi: Oggetto Quantità Tipologia Importo opere collaudate ollaudo Tecnico mmnistratrivo ollaudo statico opere in c.a

3 3) Rilievi Topografici, pratiche catastali (visure, accatastamenti, frazionamenti), indagini e accertamenti, perizie di stima, pratiche espropriative etc.; Tipologia Quantità Estensione Importo onorari 4) Studi Geologici, Relazioni Geologiche, Relazioni Idrogeologiche; 5) Pianificazione Territoriale e Urbana (redazione e/o supporto agli atti di pianificazione urbanistica e territoriale, studi di fattibilità, analisi socio economiche, etc.); Tipologia Quantità Importo onorari 6) Redazione pratiche e/o endoprocedimenti necessari per l acquisizione di Nulla Osta, pareri, atti di assenso, comunque denominati presso altri Enti; procedura di V..S. e V.I..; attività di supporto tecnicoamministrativo per la partecipazione a bandi di finanziamento POR e comunitari in genere, Nazionali e Regionali; Tipologia Quantità Importo onorari 7) ttività di supporto al Responsabile Unico del Procedimento, ai sensi dell art.90, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006; 8) Funzioni di Direttore Operativo o Ispettore di antiere nell ambito dell ufficio di direzione lavori nella realizzazione di opere pubbliche; 9) Funzioni di validazione o verifica dei progetti ai sensi della normativa in vigore in materia di lavori pubblici; 10) ttività di studi di fattibilità e analisi socio economiche, funzionali alla realizzazione di opere pubbliche e alle pianificazioni territoriali ed urbane

4 11) Redazione certificazione energetica edifici 12) ttività di elaborazione e predisposizione S.I.T. e attività collegate 13) Predisposizione relazioni finalizzate alla redazione di atti di pianificazione connesso alle aree rete NTU- R ) Redazione relazioni archeologiche tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I H I R - di essere in possesso del titolo di studio di: LURE in:... conseguita presso... nell anno...; Diploma di... conseguito presso... nell anno...; - di essere iscritto/a all. professionale di.. a far data dal. con il n ; - In relazione al disposto dell art. 11, comma 7, della L.R. 7 agosto 2007, n. 5, che l incarico sarà espletato dal sottoscritto libero professionista singolo; che l organigramma del proprio studio professionale è il seguente:

5 ognome e nome Qualifica Titolo di studio - Estremi iscrizione all albo collegio - di accettare che tutte le comunicazioni relative al presente avviso nonché ad eventuali incarichi venga effettuata al seguente numero di fax:... ovvero al seguente indirizzo di P.E..:... - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e che per effetto dell'art. 15 D. Lgs. 163/2006, il proprio nominativo, codice fiscale, partita IV e curriculum potranno essere pubblicati sul sito internet del omune. Luogo e data... Firma LLEGTI: copia documento d'identità personale autocertificazione possesso requisiti (all. ) urriculum scheda referenze professionali

6 MODELLO.2 Professionisti associati L OMUNE DI TEMPIO PUSNI PIZZ GLLUR N TEMPIO PUSNI (OT) Oggetto: ggiornamento elenco dei professionisti per il conferimento di incarichi di importo inferiore a DOMND DI ISRIZIONE. I sottoscritti, componenti dello studio tecnico:... con sede in comune di... Via... n.... associati nelle forme di cui alla legge , n e successive modificazioni in relazione all avviso dell'elenco dei professionisti per l'anno 2014 H I E D O N O l inclusione dello studio associato nell elenco dei soggetti cui affidare incarichi professionali di importo inferiore a euro. In particolare viene richiesta l iscrizione nelle seguenti sezioni dell elenco: 1) Progettazione, direzione lavori e coordinamento della sicurezza di opera pubblica, nelle seguenti classificazioni, relative alle opere realizzate nell ultimo quinquennio: Importo complessivo opera comprendente lavori e somme a Oggetto lasse ategoria disposizione per IV, spese tecniche e varie Progettazione Direzione Lavori oordinam.to sicurezza Totali edilizia / architettonica edilizia / strutturale impiantistica di servizi gener. interni impiantistica elettrica I I III IV D E F G

7 Opere stradali fesa suolo, sistem. idrogeologiche e opere analoghe impiantistica idrica-fognaria Ponti, manufatti isolati, strutture speciali VI VII VIII IX 2) ollaudi: Oggetto Quantità Tipologia Importo opere collaudate ollaudo Tecnico mmnistratrivo ollaudo statico opere in c.a 3) Rilievi Topografici, pratiche catastali (visure, accatastamenti, frazionamenti), indagini e accertamenti, perizie di stima, pratiche espropriative etc.); Tipologia Quantità Estensione Importo onorari 4) Studi Geologici, Relazioni Geologiche, Relazioni Idrogeologiche; 5) Pianificazione Territoriale e Urbana (redazione e/o supporto agli atti di pianificazione urbanistica e territoriale, studi di fattibilità, analisi socio economiche, etc.); Tipologia Quantità Importo onorari 6) Redazione pratiche e/o endoprocedimenti necessari per l acquisizione di Nulla Osta, pareri, atti di assenso, comunque denominati presso altri Enti; procedura di V..S. e V.I..; attività di supporto tecnicoamministrativo per la partecipazione a bandi di finanziamento POR e comunitari in genere, Nazionali e Regionali; Tipologia Quantità Importo onorari

8 7) ttività di supporto al Responsabile Unico del Procedimento, ai sensi dell art.90, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006; 8) Funzioni di Direttore Operativo o Ispettore di antiere nell ambito dell ufficio di direzione lavori nella realizzazione di opere pubbliche; 9) Funzioni di validazione o verifica dei progetti ai sensi della normativa in vigore in materia di lavori pubblici; 10) ttività di studi di fattibilità e analisi socio economiche, funzionali alla realizzazione di opere pubbliche e alle pianificazioni territoriali ed urbane 11) Redazione certificazione energetica edifici 12) ttività di elaborazione e predisposizione S.I.T. e attività collegate 13) Predisposizione relazioni finalizzate alla redazione di atti di pianificazione connesso alle aree rete NTU- R ) Redazione relazioni archeologiche tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevoli delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ciascuno per i propri dati personali:

9 D I H I R N O 1) che l associazione è costituita dai soggetti di cui al seguente prospetto: N.D. 1 ognome, nome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale, partita IV e sede genzia delle entrate competente Titolo di studio Estremi di iscrizione ll albo/collegio lbo/collegio della provincia di..... al n..... dell anno lbo/collegio della provincia di..... al n..... dell anno lbo/collegio della provincia di..... al n..... dell anno lbo/collegio della provincia di..... al n..... dell anno......

10 2) di avere realizzato, nell ultimo quinquennio, relativamente ai servizi tecnici e professionali, il seguente fatturato globale: Importo in Totale 3) che l organigramma del proprio studio professionale è il seguente: ognome e nome Qualifica Titolo di studio - Estremi iscrizione all albo collegio 4) di accettare che tutte le comunicazioni relative al presente avviso nonché ad eventuali incarichi venga effettuata al seguente numero di fax:... ovvero al seguente indirizzo di P.E..:... 5) di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e che per effetto dell'art. 15 D. Lgs. 33/2013, il proprio nominativo, codice fiscale, partita IV e curriculum potranno essere pubblicati sul sito internet del omune. lì... Firme

11 MODELLO.3 Società di professionisti Società di ingegneria L OMUNE DI TEMPIO PUSNI PIZZ GLLUR N TEMPIO PUSNI (OT) Oggetto: ggiornamento elenco dei professionisti per il conferimento di incarichi di importo inferiore a DOMND DI ISRIZIONE. IL SOTTOSRITTO ognome: Data di nascita: Nome: Luogo di nascita: odice fiscale: ittadinanza: Residenza: omune di..p. Provincia: Indirizzo: N Telefono: Fax: ellulare: Titolo di studio: nella sua qualità di Presidente della: società di professionisti...; società di ingegneria...; residente in... Via... n.... odice fiscale... Partita IV... Sede genzia delle entrate competente.; H I E D E l inclusione della società che rappresenta, nell elenco dei soggetti cui affidare incarichi professionali di importo inferiore a euro. In particolare viene richiesta l iscrizione nelle seguenti sezioni dell elenco 1) Progettazione, direzione lavori e coordinamento della sicurezza di opera pubblica, nelle seguenti classificazioni, relative alle opere realizzate nell ultimo quinquennio: Importo complessivo opera comprendente lavori e somme a Oggetto lasse ategoria disposizione per IV, spese tecniche e varie Progettazione Direzione oordinam.to Totali

12 Lavori sicurezza edilizia / architettonica edilizia / strutturale I impiantistica di servizi gener. interni impiantistica elettrica Opere stradali fesa suolo, sistem. idrogeologiche e opere analoghe impiantistica idrica-fognaria Ponti, manufatti isolati, strutture speciali I III IV VI VII D E F G VIII IX 2) ollaudi: Oggetto Quantità Tipologia Importo opere collaudate ollaudo Tecnico mmnistratrivo ollaudo statico opere in c.a 3) Rilievi Topografici, pratiche catastali (visure, accatastamenti, frazionamenti), indagini e accertamenti, perizie di stima, pratiche espropriative etc.); Tipologia Quantità Estensione Importo onorari

13 4) Studi Geologici, Relazioni Geologiche, Relazioni Idrogeologiche; 5) Pianificazione Territoriale e Urbana (redazione e/o supporto agli atti di pianificazione urbanistica e territoriale, studi di fattibilità, analisi socio economiche, etc.); Tipologia Quantità Importo onorari 6) Redazione pratiche e/o endoprocedimenti necessari per l acquisizione di Nulla Osta, pareri, atti di assenso, comunque denominati presso altri Enti; procedura di V..S. e V.I..; attività di supporto tecnicoamministrativo per la partecipazione a bandi di finanziamento POR e comunitari in genere, Nazionali e Regionali; Tipologia Quantità Importo onorari 7) ttività di supporto al Responsabile Unico del Procedimento, ai sensi dell art.90, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006; 8) Funzioni di Direttore Operativo o Ispettore di antiere nell ambito dell ufficio di direzione lavori nella realizzazione di opere pubbliche; 9) Funzioni di validazione o verifica dei progetti ai sensi della normativa in vigore in materia di lavori pubblici; 10) ttività di studi di fattibilità e analisi socio economiche, funzionali alla realizzazione di opere pubbliche e alle pianificazioni territoriali ed urbane 11) Redazione certificazione energetica edifici 12) ttività di elaborazione e predisposizione S.I.T. e attività collegate

14 13) Predisposizione relazioni finalizzate alla redazione di atti di pianificazione connesso alle aree rete N- TUR ) Redazione relazioni archeologiche tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I H I R 1) che la società è iscritta, per le attività di cui alle sezioni sopraindicate, nel registro delle imprese presso la amera di ommercio di... al n.... in data...; 2) In relazione al disposto dell art. 11, comma 7, della L.R. 7 agosto 2007, n. 5, che l incarico sarà espletato dai professionisti di cui al seguente prospetto: N.D. Generalità dei professionisti, titolo di studio e qualificazione professionale Iscrizione all albo/collegio lbo/collegio Provincia Numero di iscrizione Data di iscrizione 3) che la società ha realizzato, nell ultimo quinquennio, relativamente ai servizi tecnici e professionali, il seguente fatturato globale: Importo in Totale 4) che l organigramma dello studio professionale è il seguente: ognome e nome Qualifica Titolo di studio - Estremi iscrizione all albo collegio

15 5) di accettare che tutte le comunicazioni relative al presente avviso nonché ad eventuali incarichi venga effettuata al seguente numero di fax:... ovvero al seguente indirizzo di P.E..:... 6) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e che per effetto dell'art. 15 D. Lgs. 33/2013, il proprio nominativo, codice fiscale, partita IV e curriculum potranno essere pubblicati sul sito internet del omune. lì... Firma

16 MODELLO.4 onsorzi stabili di società di professionisti o di società di ingegneria L OMUNE DI TEMPIO PUSNI PIZZ GLLUR N TEMPIO PUSNI (OT) Oggetto: ggiornamento elenco dei professionisti per il conferimento di incarichi di importo inferiore a ,00. DOMND DI ISRIZIONE. IL SOTTOSRITTO ognome: Data di nascita: Nome: Luogo di nascita: odice fiscale: ittadinanza: Residenza: omune di..p. Provincia: Indirizzo: N Telefono: Fax: ellulare: Titolo di studio: nella sua qualità di Presidente del onsorzio stabile: di società di professionisti...; di società di ingegneria...; residente in... Via... n.... odice fiscale... Partita IV... Sede genzia delle Entrate competente.; H I E D E l inclusione del onsorzio stabile che rappresenta, nell elenco dei soggetti cui affidare incarichi professionali di importo inferiore a euro. In particolare viene richiesta l iscrizione nelle seguenti sezioni dell elenco 1) Progettazione, direzione lavori e coordinamento della sicurezza di opera pubblica, nelle seguenti classificazioni, relative alle opere realizzate nell ultimo quinquennio: Importo complessivo opera comprendente lavori e somme a Oggetto lasse ategoria disposizione per IV, spese tecniche e varie

17 Progettazione Direzione Lavori oordinam.to sicurezza Totali edilizia / architettonica edilizia / strutturale impiantistica di servizi gener. interni impiantistica elettrica Opere stradali fesa suolo, sistem. idrogeologiche e opere analoghe impiantistica idrica-fognaria Ponti, manufatti isolati, strutture speciali I D E I F G III IV VI VII VIII IX 2) ollaudi: Oggetto Quantità Tipologia Importo opere collaudate ollaudo Tecnico mmnistratrivo ollaudo statico opere in c.a 3) Rilievi Topografici, pratiche catastali (visure, accatastamenti, frazionamenti), indagini e accertamenti, perizie di stima, pratiche espropriative etc.); Tipologia Quantità Estensione Importo onorari

18 4) Studi Geologici, Relazioni Geologiche, Relazioni Idrogeologiche; 5) Pianificazione Territoriale e Urbana (redazione e/o supporto agli atti di pianificazione urbanistica e territoriale, studi di fattibilità, analisi socio economiche, etc.); Tipologia Quantità Importo onorari 6) Redazione pratiche e/o endoprocedimenti necessari per l acquisizione di Nulla Osta, pareri, atti di assenso, comunque denominati presso altri Enti; procedura di V..S. e V.I..; attività di supporto tecnicoamministrativo per la partecipazione a bandi di finanziamento POR e comunitari in genere, Nazionali e Regionali; Tipologia Quantità Importo onorari 7) ttività di supporto al Responsabile Unico del Procedimento, ai sensi dell art.90, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006; 8) Funzioni di Direttore Operativo o Ispettore di antiere nell ambito dell ufficio di direzione lavori nella realizzazione di opere pubbliche; 9) Funzioni di validazione o verifica dei progetti ai sensi della normativa in vigore in materia di lavori pubblici; 10) ttività di studi di fattibilità e analisi socio economiche, funzionali alla realizzazione di opere pubbliche e alle pianificazioni territoriali ed urbane 11) Redazione certificazione energetica edifici

19 12) ttività di elaborazione e predisposizione S.I.T. e attività collegate 13) Predisposizione relazioni finalizzate alla redazione di atti di pianificazione connesso alle aree rete NTU- R ) Redazione relazioni archeologiche tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I H I R 1) che il onsorzio stabile è iscritto, per le attività di cui alle sezioni sopraindicate, nel registro delle imprese presso la amera di ommercio di... al n.... in data...; 2) in relazione al disposto dell art. 11, comma 7, della L.R. 7 agosto 2007, n. 5, che l incarico sarà espletato dai professionisti di cui al seguente prospetto: N.D. Generalità dei professionisti, titolo di studio e qualificazione professionale Iscrizione all albo/collegio lbo/collegio Provincia Numero di iscrizione Data di iscrizione 3) che il onsorzio ha realizzato, nell ultimo quinquennio, relativamente ai servizi tecnici e professionali, il seguente fatturato globale: Importo in Totale

20 4) che l organigramma dello studio professionale è il seguente: ognome e nome Qualifica Titolo di studio - Estremi iscrizione all albo collegio 5) di accettare che tutte le comunicazioni relative al presente avviso nonché ad eventuali incarichi venga effettuata al seguente numero di fax:... ovvero al seguente indirizzo di P.E..:... 6) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e che per effetto dell'art. 15 D. Lgs. 33/2013, il proprio nominativo, codice fiscale, partita IV e curriculum potranno essere pubblicati sul sito internet del omune. lì... Firma

21 MODELLO.5 Raggruppamento temporaneo da costituire L OMUNE DI TEMPIO PUSNI PIZZ GLLUR N TEMPIO PUSNI (OT) Oggetto: ggiornamento elenco dei professionisti per il conferimento di incarichi di importo inferiore a DOMND DI ISRIZIONE. I sottoscritti, componenti del seguente raggruppamento temporaneo da costituire:... con sede in comune di... Via... n.... in relazione all avviso in data... H I E D O N O l inclusione del raggruppamento temporaneo da costituire nell elenco dei soggetti cui affidare incarichi professionali di importo inferiore a euro. In particolare viene richiesta l iscrizione nelle seguenti sezioni dell elenco: 1) Progettazione, direzione lavori e coordinamento della sicurezza di opera pubblica, nelle seguenti classificazioni, relative alle opere realizzate nell ultimo quinquennio: Importo complessivo opera comprendente lavori e somme a Oggetto lasse ategoria disposizione per IV, spese tecniche e varie Progettazione Direzione Lavori oordinam.to sicurezza Totali edilizia / architettonica edilizia / strutturale I impiantistica di servizi gener. interni impiantistica elettrica I III IV D E F G

22 Opere stradali fesa suolo, sistem. idrogeologiche e opere analoghe impiantistica idrica-fognaria Ponti, manufatti isolati, strutture speciali VI VII VIII IX 2) ollaudi: Oggetto Quantità Tipologia Importo opere collaudate ollaudo Tecnico mmnistratrivo ollaudo statico opere in c.a 3) Rilievi Topografici, pratiche catastali (visure, accatastamenti, frazionamenti), indagini e accertamenti, perizie di stima, pratiche espropriative etc.); Tipologia Quantità Estensione Importo onorari 4) Studi Geologici, Relazioni Geologiche, Relazioni Idrogeologiche; 5) Pianificazione Territoriale e Urbana (redazione e/o supporto agli atti di pianificazione urbanistica e territoriale, studi di fattibilità, analisi socio economiche, etc.); Tipologia Quantità Importo onorari 6) Redazione pratiche e/o endoprocedimenti necessari per l acquisizione di Nulla Osta, pareri, atti di assenso, comunque denominati presso altri Enti; procedura di V..S. e V.I..; attività di supporto tecnicoamministrativo per la partecipazione a bandi di finanziamento POR e comunitari in genere, Nazionali e Regionali; Tipologia Quantità Importo onorari 7) ttività di supporto al Responsabile Unico del Procedimento, ai sensi dell art.90, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006;

23 8) Funzioni di Direttore Operativo o Ispettore di antiere nell ambito dell ufficio di direzione lavori nella realizzazione di opere pubbliche; 9) Funzioni di validazione o verifica dei progetti ai sensi della normativa in vigore in materia di lavori pubblici; 10) ttività di studi di fattibilità e analisi socio economiche, funzionali alla realizzazione di opere pubbliche e alle pianificazioni territoriali ed urbane 11) Redazione certificazione energetica edifici 12) ttività di elaborazione e predisposizione S.I.T. e attività collegate 13) Predisposizione relazioni finalizzate alla redazione di atti di pianificazione connesso alle aree rete NTU- R ) Redazione relazioni archeologiche tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevoli delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ciascuno per i propri dati personali: D I H I R N O 1) che il raggruppamento temporaneo sarà costituito dai soggetti di cui al seguente prospetto:

24 N.D Soggetti (elencare i singoli professionisti nonché le società che costituiranno il raggruppamento con indicazione di F o PIV e sede genzia delle entrate competente) omune Sede degli studi tecnici Via e Numero 2) in relazione al disposto dell art. 11, comma 7, della L.R. 7 agosto 2007, n. 5, che l incarico sarà espletato dai professionisti di cui al seguente prospetto: N.D. Generalità dei professionisti, titolo di studio e qualificazione professionale Iscrizione all albo/collegio lbo/collegio Provincia Numero di iscrizione Data di iscrizione 3) di aver realizzato, nell ultimo quinquennio, relativamente ai servizi tecnici e professionali, il seguente fatturato globale: Importo in Totale 4) che l organigramma dello studio professionale è il seguente: ognome e nome Qualifica Titolo di studio - Estremi iscrizione all albo collegio

25 5) di accettare che tutte le comunicazioni relative al presente avviso nonché ad eventuali incarichi venga effettuata al seguente numero di fax:... ovvero al seguente indirizzo di P.E..:... di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e che per effetto dell'art. 15 D. Lgs. 33/2013, il proprio nominativo, codice fiscale, partita IV e curriculum potranno essere pubblicati sul sito internet del omune. lì... Firma di tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento

26 MODELLO.6 Raggruppamento temporaneo già costituito L OMUNE DI TEMPIO PUSNI PIZZ GLLUR N TEMPIO PUSNI (OT) Oggetto: ggiornamento elenco dei professionisti per il conferimento di incarichi di importo inferiore a DOMND DI ISRIZIONE. IL SOTTOSRITTO ognome: Data di nascita: Nome: Luogo di nascita: odice fiscale: ittadinanza: Residenza: omune di..p. Provincia: Indirizzo: N Telefono: Fax: ellulare: Titolo di studio: nella sua qualità di mandatario capogruppo del raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui all art. 11, comma 1, lettera d), e) ed f) della L.R. 7 agosto 2007, n. 5, residente in... Via... n.... odice fiscale... Partita IV..., in relazione all avviso in data... H I E D E l inclusione del raggruppamento temporaneo già costituito nell elenco dei soggetti cui affidare incarichi professionali di importo inferiore a euro. In particolare viene richiesta l iscrizione nelle seguenti sezioni dell elenco: 1) Progettazione, direzione lavori e coordinamento della sicurezza di opera pubblica, nelle seguenti classificazioni, relative alle opere realizzate nell ultimo quinquennio: Importo complessivo opera comprendente lavori e somme a Oggetto lasse ategoria disposizione per IV, spese tecniche e varie Progettazione Direzione oordinam.to Totali

27 Lavori sicurezza edilizia / architettonica edilizia / strutturale impiantistica di servizi gener. interni impiantistica elettrica Opere stradali fesa suolo, sistem. idrogeologiche e opere analoghe impiantistica idrica-fognaria Ponti, manufatti isolati, strutture speciali I D E I F G III IV VI VII VIII IX 2) ollaudi: Oggetto Quantità Tipologia Importo opere collaudate ollaudo Tecnico mmnistratrivo ollaudo statico opere in c.a 3) Rilievi Topografici, pratiche catastali (visure, accatastamenti, frazionamenti), indagini e accertamenti, perizie di stima, pratiche espropriative etc.); Tipologia Quantità Estensione Importo onorari

28 4) Studi Geologici, Relazioni Geologiche, Relazioni Idrogeologiche; 5) Pianificazione Territoriale e Urbana (redazione e/o supporto agli atti di pianificazione urbanistica e territoriale, studi di fattibilità, analisi socio economiche, etc.); Tipologia Quantità Importo onorari 6) Redazione pratiche e/o endoprocedimenti necessari per l acquisizione di Nulla Osta, pareri, atti di assenso, comunque denominati presso altri Enti; procedura di V..S. e V.I..; attività di supporto tecnicoamministrativo per la partecipazione a bandi di finanziamento POR e comunitari in genere, Nazionali e Regionali; Tipologia Quantità Importo onorari 7) ttività di supporto al Responsabile Unico del Procedimento, ai sensi dell art.90, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006; 8) Funzioni di Direttore Operativo o Ispettore di antiere nell ambito dell ufficio di direzione lavori nella realizzazione di opere pubbliche; 9) Funzioni di validazione o verifica dei progetti ai sensi della normativa in vigore in materia di lavori pubblici; 10) ttività di studi di fattibilità e analisi socio economiche, funzionali alla realizzazione di opere pubbliche e alle pianificazioni territoriali ed urbane 11) Redazione certificazione energetica edifici 12) ttività di elaborazione e predisposizione S.I.T. e attività collegate

29 13) Predisposizione relazioni finalizzate alla redazione di atti di pianificazione connesso alle aree rete NTU- R ) Redazione relazioni archeologiche tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: D I H I R 1) che il raggruppamento temporaneo è costituito dai soggetti di cui al seguente prospetto: N.D Soggetti (elencare i singoli professionisti nonché le società che costituiscono il raggruppamento con indicazione di F o PIV e sede genzia delle entrate competente) omune Sede degli studi tecnici Via e Numero 2) in relazione al disposto dell art. 11, comma 7, della L.R. 7 agosto 2007, n. 5, che l incarico sarà espletato dai professionisti di cui al seguente prospetto: N.D. Generalità dei professionisti, titolo di studio e qualificazione professionale Iscrizione all albo/collegio lbo/collegio Provincia Numero di iscrizione Data di iscrizione

30 3) che il raggruppamento ha realizzato, nell ultimo quinquennio, relativamente ai servizi tecnici e professionali, il seguente fatturato globale: Importo in Totale 4) che l organigramma dello studio professionale è il seguente: ognome e nome Qualifica Titolo di studio - Estremi iscrizione all albo collegio 5) di accettare che tutte le comunicazioni relative al presente avviso nonché ad eventuali incarichi venga effettuata al seguente numero di fax:... ovvero al seguente indirizzo di P.E..:... 6) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e che per effetto dell'art. 15 D. Lgs. 33/2013, il proprio nominativo, codice fiscale, partita IV e curriculum potranno essere pubblicati sul sito internet del omune. Firma di tutti i soggetti che costituiscono il raggruppamento