SCHEDA DI OFFERTA TECNICA

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1 SCHEDA DI OFFERTA TECNICA LOTTO n 1 - RCT/O GARA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA Amministrazione aggiudicatrice: Ogge)o dell appalto: Affidamento dei servizi assicuravi dell Amministrazione Aggiudicatrice. Criterio di aggiudicazione: Offerta economicamente più vantaggiosa ex art. 95, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 Codice iden,fica,vo gara (CIG):... Data.. Timbro e firma... pagina 1 di 5

2 SCHEDA DI OFFERTA TECNICA GARA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA LOTTO N 1 POLIZZA RCT/O Il sooscrio:... codice fiscale:... nato a:... il:../../... domiciliato per la carica presso la sede societaria, nella sua qualità di:... e legale rappresentante dell Impresa:... con sede legale in:... Via/Piazza:... C.A.P.... Telefono:...; Fax:...; PEC:... codice fiscale:... Parta I.V.A.:... avendo conoscenza integrale di tue le circostanze generali e speciali concernen il rischio in oggeo; consapevole che non sono ammesse ulteriori varian ai Capitola Speciali d Appalto (Polizza di Assicurazione), salvo l eventuale acceazione della condizione contrauale indicata come Opzione migliorava ; consapevole che, con riferimento ai parametri sarà aribuito il punteggio tecnico in relazione al singolo sub parametro in cui si barri la casella con una X. L Offerente dichiara di essere consapevole che nel caso in cui non si barri alcuna casella s intenderà confermata l opzione base prevista dal Capitolato Speciale d Appalto (Polizza di Assicurazione) in quanto requisito minimo a pena di esclusione previsto per la partecipazione alla presente gara. il concorrente presenta offerta con le seguen modalità: oppure PRESENTA LA SEGUENTE OFFERTA TECNICA Acceazione integrale delle condizioni del Capitolato Speciale d Appalto Acceazione integrale delle condizioni del Capitolato Speciale d Appalto integrato e/o modificato sulla base dell acceazione delle varian migliorave come di seguito indicato (Massimo pun 70). Fermo restando i requisi minimi, il concorrente presenta offerta con le seguen modalità: Data.. Timbro e firma... pagina 2 di 5

3 ELENCO DELLE VARIANTI DI CUI AL SUB PARAMETRO CONDIZIONI DI GARANZIA (PT a ) CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE (PT a1 ) Sez. 2 Art. 5 - Durata dell assicurazione Art. 5 e Art. 6 Ipotesi di Recesso Art. 5 Recesso per sinistro (Opzione base) 0 SI NO Art. 6 Recesso per sinistro (Opzione migliorava) 7 SI NO (PT a2 ) Sez. 2 Art. 4 Pagamento del premio e decorrenza della garanzia Termini di mora per il pagamento del premio e delle appendici: 60 giorni (Opzione base) Termini di mora per il pagamento del premio e delle appendici: 90 giorni (Opzione migliorava) 0 SI NO 7 SI NO ELENCO DELLE VARIANTI DI CUI AL SUB PARAMETRO LIMITI DI INDENNIZZO (PT b ) VARIANTE MIGLIORATIVA (ARTICOLO E SEZIONE) Limite di Indennizzo RCT - Sez.5-Art. 1; (PT b1 ) Opzione base Opzione migliorativa Garanzia Rct: ,00.= per ogni sinistro, ,00.= per ogni persona lesa e ,00.= per danni a cose Garanzia Rco: ,00.= per ogni sinistro, ,00.= per ogni persona Garanzia Rct: ,00.= per ogni sinistro, ,00.= per ogni persona lesa e ,00.= per danni a cose Garanzia Rco: ,00.= per ogni sinistro, ,00.= per ogni persona 0 punti 10 PUNTI Data.. Timbro e firma... pagina 3 di 5

4 (PT b2 ) Per danni derivanti da furto Punti (Barrare con X) Opzione base: ,00 per anno 0 SI NO Opzione migliorativa: ,00 per sinistro 7 SI NO (PT b3 ) Danni a terzi derivan, da interruzione o sospensione parziale o totale di a<vità di terzi Opzione base: ,00 0 SI NO Opzione migliorava 1: ,00 5 SI NO Opzione migliorava 2: ,00 7 SI NO (PT b4 ) Danni da inquinamento accidentale Opzione base: 0 SI NO ,00 per periodo assicuravo Opzione migliorava 1: 5 SI NO ,00 per periodo assicuravo Opzione migliorava 2: ,00 per periodo assicuravo 7 SI NO * Si precisa che se in relazione ad una singola variante non viene espressa dal concorrente una scelta barrando la casella SI o NO, si intenderà come espressa volontà del concorrente di non migliorare l offerta in relazione alla specifica variante, e si intenderà come effeuata la scelta dell opzione base. Fermo restando i requisi, minimi, il concorrente presenta offerta con i seguen, valori (compilare ove previsto e scegliere l opzione quotata): Sub parametro Descrizione Punteggio assegnato all offerta (Opzione base) 3.000,00 0 PUNTI Offerta del concorrente (indicare con un segno X l opzione scelta) Data.. Timbro e firma... pagina 4 di 5

5 Sub parametro S.I.R. per garanzia Rct/o (PT c ) Descrizione (Opzione migliora,va 1)..(da compilarsi con importo S.I.R. da parte dell offerente) Punteggio assegnato all offerta Da conteggiarsi in proporzione in base alla formula riportata nel disciplinare di gara (Opzione migliora.va 3) 0 25 PUNTI Offerta del concorrente (indicare con un segno X l opzione scelta) Con la compilazione della presente Scheda di Offerta Tecnica, si conferma l acce)azione integrale del Capitolato Speciale di Polizza di riferimento, salvo le eventuali varian, migliora,ve espressamente opzionate. Luogo e data Firma e qualifica del sooscriore(*)..., lì../../ (*) Il documento è firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs. 82/2005 s.m.i. e norme collegate e sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa. Data.. Timbro e firma... pagina 5 di 5